Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Будучи початковим етапом побудови певної діагностичної концепції, з'ясування характеру скарг хворого та їх вдумливий аналіз дозволяють, по-перше, встановити факт наявності будь-якого захворювання стравоходу і, по-друге, орієнтовно визначити його нозологічну приналежність. Наступним кроком по шляху верифікації попереднього діагнозу є, як відомо, збір даних анамнезу захворювання і анамнезу життя пацієнта. Значення останніх в гастроентерології важко переоцінити, оскільки розпізнавання приблизно 70-80% усіх хвороб шлунково-кишкового тракту здійснюється за допомогою грунтовного розпитування пацієнта.

Універсальної завданням при зборі даних анамнезу є відповідь на питання: як виник справжній патологічний процес, які особливості його еволюції, характер і ефективність попереднього лікування; які ускладнення даного захворювання, якщо такі є. Інформація подібного роду, навіть якщо вона безпосередньо не призводить до постановки правильного діагнозу, дозволяє все ж досить чітко визначити хоча б тип перебігу патологічного процесу (хвилеподібний, тобто схильний до спонтанних ремісії, або неухильно прогресуючий). А це в свою чергу може бути використано при підборі раціонального індивідуалізованого лікування.

Іншими словами, збір даних анамнезу є свого роду моделювання цього захворювання, в ході якого з безладного набору скарг та іншого роду інформації лікар намагається вибудувати певну логічну конструкцію і потім зіставити її з образами відомих йому нозологічних форм.

Торкаючись дебютних варіантів тих чи інших захворювань стравоходу, слід зауважити, що ці варіанти не лише Визначають нозологічну приналежність. Наприклад, ахалазія кардії в одних випадках може починатися досить бурхливо: раптово з'являються пароксизми інтенсивної дисфагії, що роблять практично неможливим прийом навіть води, і загрудінні болю. Такі хворі швидко втрачають масу тіла, а разом з цим - яку надію на одужання. Інші пацієнти, навпаки, відзначають

поступову динаміку даного захворювання, причому точну дату його початку вказати вони не в змозі.

Настільки виразне розходження дебютних варіантів ахалазії кардії обумовлено, мабуть, неоднорідністю цього захворювання. Існують її клінічні форми, що супроводжуються гіпермоторнойдискінезії грудного відділу стравоходу. В інших ситуаціях ураження гладкої мускулатури надкардіального відділу стравоходу проявляється гіпо-та атонією. Перша форма ахалазії кардії відрізняється бурхливим початком, друга ж розвивається поволі і прогностично більш несприятлива: такі хворі нерідко звертаються до лікаря вже на пізніх стадіях процесу, гірше піддаються лікуванню і мають різні ускладнення.

Викладене вище справедливо і відносно хворих, що страждають рефлюкс-езофагітом. Одні з них описують дуже драматичну ситуацію (напади печії і нестерпних болів за грудиною, повна відсутність працездатності і т. п.), інші ж звертаються до лікувальних установ вже на стадії пептичної стриктури стравоходу.

Загалом і в цілому можна сказати, що характер дебютного варіанту деяких захворювань стравоходу, крім усього іншого, залежить від специфіки рухової дисфункції даного органу, а остання в свою очереь визначається ще й особливостями особистості пацієнта, його реакцією на хворобу. З цього, однак, зовсім не випливає теза про відсутність якої б то не було природного зв'язку між початком та нозологічної приналежністю деяких захворювань стравоходу. Поза всяким сумнівом, що цей зв'язок у певних випадках все ж таки існує, будучи, однак, неоднозначною і неоднонаправленной. Яскравим початком, наприклад, відрізняються ідіопатичні гіпермоторние дискінезії стравоходу, а також майже всі форми гострих його поразок (опіки, травми, чужорідні тіла, гострі езофагіти і т.д.). Поступове початок більш властиво таким патологічним процесам, як новоутворення і дивертикули стравоходу, первинно-хронічні езофагіти (гранулематозний, неспецифічний регіонарний стенозуючий-щий і деякі інші).

Діагностика так званих гострих захворювань стравоходу, як правило, не викликає серйозних труднощів, оскільки в таких ситуаціях в наявності чітка причинно-наслідковий зв'язок. Розпізнавання ж хронічних, поступово розвиваються патологічних процесів в стравоході вимагає великих зусиль. Подальша конкретизація діагнозу в таких випадках здійснюється за допомогою аналізу інформації про особливості еволюції конкретного забблеванія.

Більшість хронічних хвороб стравоходу протікає хвилеподібно, тобто періоди загострень переміняються періодами ремісії. Наступ тих і інших обумовлено в основному іманентними причинами і відображає циклічний характер функціонування біологічних об'єктів взагалі. Проте лікар, та й сам хворий намагаються пояснити цю закономірність з позицій впливів-

ствия будь-яких зовнішніх факторів (початок лікування або його припинення, побутові колізії, порушення дієти і т. п.). І хоча ці фактори іноді грають не таку значну роль, що їм приписується, їх ідентифікація може мати певну практичну цінність.

Своєрідна циклічність патологічного процесу властива таким хронічним захворюванням стравоходу, як рефлюкс-езофа-гіт і ахалазії кардії. При зборі анамнезу у таких хворих необхідно з'ясувати, наскільки стереотипно протікає справжня хвороба. Іншими словами, потрібно встановити можливу динаміку процесу. Відома його стабільність протягом досить тривалого часу (загострення по своїй клінічній картині ідентичні один одному, а періоди ремісії приблизно однакові за тривалістю) служить непрямим підтвердженням правильності первісної діагностичної концепції. Поява будь-яких нових симптомів найчастіше свідчить про прогрес-сірованіе захворювання (перехід в більш важку форму, приєднання ускладнень). Якщо ж ці нові симптоми не вкладаються в рамки початкового діагнозу, останній вимагає перегляду. Наприклад, зміна характеру ретростернальние болів у пацієнта з рефлюкс-езофагітом диктує необхідність виключення виразки стравоходу. Поява органічної дисфагії у хворого ахалазії кардії може бути ознакою її малігнізації.

Відсутність описаної вище циклічності змушує думати про такі захворювання стравоходу, як злоякісні новоутворення, стриктури різної етіології, дивертикули, аномалії розвитку. Усім їм властиво, як правило, прогредиентное перебіг; ефективність їх консервативної терапії низька.

Інформація про характер і результати попереднього лікування є заключним етапом збору анамнезу хвороби. Немає потреби зайвий раз підкреслювати важливість подібного роду даних, однак варто відзначити наступне. Переважна більшість лікарських засобів здатне надавати той чи інший вплив на тканини і функцію стравоходу. Наприклад, ЕУ-Філліні і його похідні, атропін, естрогени збільшують вираженість печії, а деякі антибіотики тетрациклінового ряду безпосередньо пошкоджують езофагеальна слизову оболонку. Тому лікар-гастроентеролог повинен володіти відповідними знаннями фармакології, що дозволить підібрати адекватне лікування, а також уникнути поліпрагмазії і ятрогенії.

Певну цінність у діагностиці та лікуванні захворювань стравоходу має збір даних анамнезу життя пацієнта. Інформація про умови його розвитку, дитячих і юнацьких роках життя, професії, соціально-побутових умовах і т. п. допомагає отримати уявлення про особливості особистості хворого. Так званий преморбідний фон служить тією основою, на якій за наявності відповідних умов розвиваються певні захворювання стравоходу. Відомо, що деякі форми езофагеальні дискінезій у чоловіків обумовлені конфліктами за місцем роботи (потреба у професійному зростанні, неповагу з боку колег), а у жінок - колізіями в сімейному житті і статевій сфері (адюльтер, безпліддя, хвороба дітей, фригідність). Відносно підлітків аналогічні наслідки може мати соціальна дезадаптація. Однією з найбільш важких форм подібних психогений є интрапсихический конфлікт (дисонанс між поставленими цілями і досягнутими результатами), соматичним еквівалентом якого часто бувають все ті ж психосоматичні захворювання стравоходу. Позбавлення пацієнта від цих страждань по суті означає перебудову його особистості, переоцінку системи його цінностей, а це є вже прерогативою психопатології. Від лікаря-інтерніста в подібній ситуації потрібні своєчасне виявлення преморбідного фону, а також надання посильної допомоги у створенні лікувально-охоронного режиму для таких пацієнтів.

Відомості про наявність і характер професійних шкідливостей іноді також виявляються досить корисними. Наприклад, робота на виробництві, пов'язаному з вібрацією, в результаті може привести до розвитку вібраційної хвороби, що вражає практично всі функціональні системи організму. Надзвичайно важливе значення має інформація про режим і характер харчування. Загальновідомо, що аліментарний фактор здатний якщо не викликати, то хоча б посилювати багато патологічні процеси в стравоході, особливо пов'язані з впливом кислотно-пептичної фактора. Вживання копченої, гострої і надмірно гарячої їжі вважається одним з етіологічних моментів раку стравоходу.

Загальну картину доповнюють дані гінекологічного анамнезу. Безконтрольний прийом пероральних контрацептивів естрогенсодержащих викликає або посилює печію. Остання пов'язана також і з вагітністю: у III триместрі явища гастроезофа-геального рефлюксу можуть наростати. Період лактації супроводжується посиленням дисфагії у хворих ахалазії кардії.

Анамнестичні дані про перенесені (супутніх) захворюваннях в ряді випадків служать ключем до діагностики багатьох хвороб стравоходу. Поразка щитовидної та інших ендокринних залоз змушує думати в першу чергу про ідіопатіче-ських езофагеальні дискінезіях. Наявність системної склеродермії у хворих з печією і дисфагією не вимагає пояснень. Вказівка ??на існування таких гастроентерологічних захворювань, як виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, холецистит і панкреатит, побічно свідчить про можливість розвитку рефлюкс-езофагіту.

Успішне лікування перерахованих захворювань стравоходу практично неможливо без адекватної корекції супутньої патології.

Відомості про шкідливі звички є дуже делікатним моментом при зборі анамнезу життя хворого. Чай, кава і куріння істотно знижують тонус кардіального сфінктера, тим

самим провокуючи виникнення рефлюкс-езофагіту, а що містяться в тютюновому димі і заковтує зі слиною ароматичні смоли - потужний канцерогенний фактор. Алкоголь і його сурогати значно дратують слизову оболонку стравоходу, через що у хворих на алкоголізм часто виявляються різні форми езофагітом. Наркомани нерідко страждають цітоме-галовіруснимі та грибковими ураженнями стравоходу, що розвиваються в рамках синдрому набутого імунодефіциту.

Дані спадкового анамнезу стосовно захворювань стравоходу мають вельми орієнтовний значення. У медичній літературі описані лише поодинокі випадки сімейної передачі синдрому Баррета, ахалазії кардії, новоутворень стравоходу. Виняток становлять хіба що аномалії внутрішньоутробного розвитку даного органу.