Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


З часу першого опису грижі стравохідного отвору діафрагми (ПОД), зробленого Морганьї ще в 1768 р., інтерес клініцистів до даного захворювання не тільки не зменшується, але, навпаки, зростає. І причина тому криється, мабуть, в тому, що у зв'язку з бурхливим розвитком інструментально-діагностичних методів дослідження частота виявлення цих гриж зросла в кілька разів. До 1926 р. в медичній літературі було описано всього близько 60 подібних спостережень. За даними сучасних авторів, справжня хвороба за своєю поширеністю успішно конкурує з дуоденальномувиразками, хронічним холециститом і панкреатитом. Згідно з результатами Мер-ша (1962), в США налічується понад 10 млн осіб з цим захворюванням. Воно широко представлено і в нашій країні. Грижі ПІД виявлені у 5-15% всіх хворих, які зазнали рентгенівського обстеження з приводу різних захворювань шлунково-кишкового тракту [Стрельников Б. Є. та ін, 1985; Не-

чаїв С. І. та ін, 1986; Berstad A. et al., 1985]. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що дана хвороба зустрічається у 0,7% всіх осіб молодше 50 років, у 1,2% осіб у віці від 51 року до 60 років і у 4,7% осіб старше 60 років [ Гілевич Ю. С, Буділін І. С, 1970]. У жінок вона діагностується дещо частіше, ніж у чоловіків.

В основі практично всіх сучасних класифікацій гриж ПІД лежить запропоноване Екерлундом в 1926 р. розподіл їх на три великі групи: 1) вроджені грижі з укороченим стравоходом і шлунком у грудній порожнині (грудної шлунок), 2) параезофагеальние; 3) інші грижі стравохідного отвору діафрагми з виходженням частини шлунка в середостіння. Дуже зручна класифікація Б. В. Петровського та співавт. (1962), які описують 4 основних типи гриж ПІД: короткий стравохід; ковзні, або аксіальні, грижі; параезофагеальние і гігантські грижі. Другі в свою чергу поділяються на стравохідні, кардіальні, кардіофундальние, субтотальної і тотально-шлункові.

В. X. Василенко, А. Л. Гребенів (1978) не рекомендують користуватися терміном ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми, оскільки, на їхню думку, він не дуже вдалий. У широкій хірургічній практиці під ковзної мається на увазі грижа, що виходить в грижової мішок, вистелений очеревиною. Аксіальна ж грижа подібного грижового мішка не має. Вона лише вільно переміщається з черевної порожнини в грудну і назад при зміні положення тіла хворого.

Параезофагеальние грижа - це грижа, при якій частина шлунка, її утворює, розташовується поруч зі стравоходом над діафрагмою. Анатомічна кардия знаходиться під діафрагмою.

Серед усіх гриж ПІД аксіальна зустрічається в 98,6-99,3% випадків, з яких кардіальні - в 95,9%, кардіофундальние - в 2,3% і субтотальна - в 0,4% випадків. Параезофагеальние грижі та вроджений короткий стравохід складають 0,4-1,4% і 0,3% випадків відповідно [Петровський Б. В. та ін, 1966; Василенко В. X., Гребенів А. Л., 1978; Гребенів А . Л., Положенкова Л. А., 1979; Ванцян Е. Н. та ін, 1985].

Класифікація Б. В. Петровського та співавт. (1962) заснована лише на морфологічних критеріях і абсолютно не відображає клінічних особливостей захворювання (етіологію, патогенез, супутні патологічні стани та ускладнення). У зв'язку з вищепереліченим В. X. Василенко та А. Л. Гребенів (1978) розробили оригінальну клінічну класифікацію гриж ПОД, що враховує всі ці моменти і найбільш повно ориентирующую лікаря в плані вибору оптимальної терапевтичної тактики.

Л. Тип грижі

1) фіксовані або нефіксовані (для аксіальних і параезофагеальних гриж);

2) аксіальна - стравохідна, кардіальна, кардіофундальная, субтотальна-і тотально-шлункова;

3) параезофагеальние (фундального, антральная);

4) вроджений короткий стравохід з грудним шлунком (аномалія розвитку);

5) грижі іншого типу (тонкокишковій, сальникові і ін.)

Б, Ускладнення

1) рефлюкс-езофагіт:

а) морфологічна характеристика - катаральний, ерозивний, виразковий;

б) пептична виразка стравоходу;

в) запально-рубцеве стенозирование і (або) вкорочення стравоходу (придбане вкорочення стравоходу), ступінь їх вираженості;

2) гостре або хронічне стравоходу (стравохідно-шлункового ное) кровотеча;

3) ретроградний пролапс слизової оболонки шлунка в стравохід;

4) інвагінація стравоходу в грижової частину;

5) перфорація стравоходу;

6) рефлекторна стенокардія;

7) обмеження грижі (при параезофагеальних грижах).

В. Передбачувана причина: дискінезія травного тракту, підвищення внутрішньочеревного тиску, вікове ослаблення сполучнотканинних структур та ін Механізм виникнення грижі: пульсіонние, тракціонньш, змішаний.

Г. Супутні захворювання

Додатково до цього дані автори виділяють за ступенем тяжкості рефлюкс-езофагіту три форми: легку, середню і важку.

Легка форма рефлюкс-езофагіту передбачає слабку вираженість його симптоматики, яка в багатьох випадках може навіть і відсутні. При цьому констатувати захворювання допомагають додаткові методи обстеження (рентгенографія стравоходу, езофагоскопія з прицільною біопсією та ін.) Рефлюкс-езофагіт середнього ступеня тяжкості демонструє більшу вираженість його клінічних проявів, що призводить до погіршення загального самопочуття хворого і порушує його працездатність. Важка форма характеризується в першу чергу приєднанням ускладнень - пептичних стриктур і рубцевих вкорочень стравоходу.

Практична цінність виділення ступенів тяжкості рефлюкс-езофагіту полягає в першу чергу в тому, що консервативне його лікування показано лише при 1-2-го ступеня процесу. При 3-го ступеня доводиться вдаватися до бужування стравоходу або навіть до оперативного втручання.