Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Зменшення маси функціонуючого міокарда, особливо на тлі його попереднього ураження обумовлює високу частоту порушень гемодинаміки при інфаркті міокарда.

Помірний застій в малому колі кровообігу може спостерігатися і при незмінному або навіть декілька підвищеному серцевому викиді внаслідок погіршення розслаблення і збільшення кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку. При порушенні систолічної функції лівого шлуночка і зниження серцевого викиду, крім вологих хрипів у легенях, відзначають збільшення розмірів серця і протодіасто-металевий ритм галопу. У випадках ураження понад 20% лівого шлуночка зазвичай розвивається набряк легенів, а більше 40% - істинний кардіогенний шок.

Достовірну інформацію про стан кровообігу можна отримати, використовуючи лише інвазивні методи дослідження (табл. {0}6.6.{/0}

Орієнтовно ступінь серцевої недостатності при інфаркті міокарда оцінюють за класифікацією Т. Kilhp: I - ознак серцевої недостатності немає;

II - помірна серцева недостатність (вологі хрипи не більше ніж над 50% легких);

III - набряк легенів;

IV - шок (систолічний тиск знижений <90 мм рт. Ст.,

ознаки гіпоперфузії периферичних ділянок тіла, включаючи зниження температури і підвищену вологість шкіри, зменшення сечовиділення і сплутана свідомість).

На нашу думку, навіть за відсутності вологих хрипів в легенях слід думати про початкову стадію серцевої недостатності, якщо в спокої відзначаються синусова тахікардія, не пов'язаний-

Гостра серцева недостатність

ва з болем або лихоманкою; альтернація пульсу; ціаноз; акцент II тону над легеневою артерією; задишка, подкашливание, підсилю БЕЗПЕЧУЮТЬ в положенні лежачи; жорстке дихання, сухі свистячі хрипи в легенях.

Виділення початковій стадії серцевої недостатності важливо для своєчасного призначення інгібіторів АПФ, що може справити позитивний вплив на перебіг захворювання.

Для попередження та лікування гострої застійної серцевої недостатності (Killip II, III) основне значення мають нітрати, діуретики, інгібітори АПФ, а в особливо важких випадках - натрію нітропрусид (глава 9).

Застосування серцевих глікозидів для надання екстреної допомоги, особливо в перші дні інфаркту міокарда, при диаст-вої серцевої недостатності і при збереженому синусовому ритмі малоефективно. У гострій стадії захворювання навіть невеликі дози серцевих глікозидів можуть сприяти виникненню або збільшенню аритмій аж до фібриляції шлуночків.

З перших днів інфаркту міокарда відбувається активація нейрогормональних систем (підвищення рівня реніну, ангіо-Тензіна II, альдостерону, норадреналіну, передсердного натрій-уретіческого пептиду). Виразність і тривалість нейрогу-моральної стимуляції залежать від ступеня ураження лівого

шлуночка і застосування ряду лікарських засобів (в приватно сті, діуретиків і периферичних вазодилататорів). У подальшому для підтримки серцевого викиду компенсаторно змінюються маса серцевого м'яза, обсяги і тиск в лівому шлуночку (remodeling). Сприятливо вплинути на нейрогумо-ральної активність, розвиток серцевої недостатності, дила-тації і гіпертрофії лівого шлуночка можна за допомогою призначення інгібіторів АПФ.

Каптоприл (капотен) - інгібітор АПФ першого покоління. У дослідженні SAVE виявлено, що застосування каптоприлу значно (на 21%) знижує летальність при інфаркті міо карда у пацієнтів з серцевою недостатністю. Каптоприл призначали з 3-х діб захворювання починаючи з 6,25 мг 3 рази на добу (18,75 г / добу), а потім по 25-50 мг на прийом (75-100 мг / добу). Достовірне зниження летальності при використанні каптоприлу при гострому інфаркті міокарда підтверджено і в найбільшому дослідженні ISIS-4.

На нашу думку, каптоприл залишається препаратом вибору для надання невідкладної допомоги. Для постійної терапії більш зручні та безпечні інгібітори АПФ другого покоління (раміприл, еналаприл, лізиноприл та ін.)

Раміприл (Тритаце). У дослідженні AIRE у хворих з інфарктом міокарда із серцевою недостатністю при лікуванні раміприлом вдалося домогтися зниження 30-добової летальності на 27%. Раміприл призначали з 2-9-х діб захворювання в дозі 2,5-5 мг / сут. Ще більш значним (на 35%) виявилося зниження летальності через 5 років (дослідження AIREX). Доведено високу терапевтична активність раміп-рила і при артеріальній гіпертензії (RACE), гіпертрофії лівого шлуночка (HYCAR), нефропатіях (REIN).

Достовірне зниження летальності у болишх з інфарктом міокарда при призначенні еналаприлу (РЕНІТЕК ®) всередину підтверджено в дослідженні SOLVD, а при застосуванні лізіноп-рила - в дослідженні GISSI-3.

При надмірно активному лікуванні інгібіторами АПФ (внут Ривен введення еналаприлу з перших годин інфаркту міокарда), навпаки, відмічена тенденція до підвищення летальності (CONSENSUS-II).

Істинний кардіогеппий шок (Killip IV) обумовлений різким зниженням скорочувальної здатності серця. Препаратом

вибору для лікування цього важкого ускладнення залишається допа-мін (дофамін). Методика лікування істинного кардіогенного шоку докладно викладена в розділі 9.

При інфаркті міокарда крім істинного можуть зустрічатися і інші види шоку:

- Рефлекторний;

- Арітміческій (тахі-, брадіарітміческій);

- При медленнотекущіе розриві;

- Лікарський;

- При пошкодженні сосочкових м'язів;

- При розриві міжшлуночкової перегородки;

- При інфаркті правого шлуночка;

- Гіповолемічний.

Очевидно, що при рефлекторному шоці основне значення в наданні невідкладної допомоги матиме швидке і повноцінне знеболювання, у важких випадках може бути корисна інфузії-онная терапія.

Аритмический шок є абсолютним життєвим показанням для проведення ЕІТ або ЕКС.

При шоку внаслідок медлепнотекущего розриву допоможе тільки екстрене хірургічне втручання.

Неотложная1 допомогу при лікарському шоці буде залежати від викликав його препарату. При передозуванні Р-адреноблокатори торів призначають стимулятори Р-адренорецепторів (добутамін, дофамін). При шоку, розвиненому після введення антагоністів кальцію, перш за все використовують внутрішньовенне введення кальцію хлориду. При передозуванні нитропрепаратов хворого необхідно укласти з піднятими нижніми кінцівками і проводити інфузійну терапію. У важких випадках вводять глюкокортикоїдних гормони.

Гостра серцева недостатність при пошкодженні сосочкових м'язів характеризується тахікардією, рецидивуючими нападами задишки і набряком легень на фоні відповідної аускультативной симптоматики (див. нижче). У важких випадках відзначається зниження артеріального тиску аж до шоку. Основне значення в наданні невідкладної допомоги при цьому має введення нітрогліцерину, рідше - натрію нітропрусиду. При розвитку набряку легенів на тлі різкого зниження артерії-

ального тиску лікування проводиться за допомогою одночасного введення дофаміну і нітрогліцерину (глава 9).

Гостра серцева недостатність при розриві міжшлуночкової перегородки проявляється одночасно ознаками як ліво-, так і правошлуночкової недостато41 гості з переважанням останньої; прогресуючим зниженням артеріального тиску і відповідної аускультативной симптоматикою (див. розділ "Розриви серця"). При цьому варіанті серцевої недо статочно необхідне термінове хірургічне втручання. У відсутності шоку ефективні нітрогліцерин і натрію нітро-пруссід, при шоку спочатку вводять дофамін.

Серцева недостатність при інфаркті правого шлуночка. При поширенні некрозу з лівого на правий шлуночок може розвинутися виражене зниження серцевого викиду. Клінічно це проявляється артеріальною гіпотензією, задишкою без вираженого застою в легенях, значним підвищенням ЦВТ з набуханням шийних вен, синдромом Куссмауля, правожел уд очковим ритмом галопу, аускультативно ознаками трікуспідалиюй недостатності.

У патогенезі зниження серцевого викиду має значення погіршення систолічної функції правого шлуночка, що зменшує наповнення лівого шлуночка і серцевий викид. Крім того, при дилатації правого шлуночка і виникає відносної перикардіальної констрикции міжшлуночкової перегородки в діастолу зміщується вліво, ще більше знижуючи наповнення лівого шлуночка. Певний внесок вносить поразка лівого шлуночка, що призводить до легеневої артеріальної гіпертензії, а також часто зустрічаються при інфаркті правого шлуночка трикуспидальная недостатність і АВ-дисоціація.

Надання невідкладної допомоги при серцевій недостатності, пов'язаної з ушкодженням правого шлуночка, направлено на збільшення переднавантаження і зниження післянавантаження, а також на стимуляцію скоротливості міокарда. Для Підвищення переднавантаження проводять інфузійну терапію за тими ж критеріями, що і при істинному кардіогенному шоці (глава 9). З препаратів з позитивним інотропну дію при відносній гіпотензії призначають добутамін, при вираженій - дофамін.

Крім зазначених варіантів серцевої недостатності, у хворих з інфарктом міокарда нерідко розвивається артерії-

альна гіпотензія, іноді виражена, але без ознак шоку, зазвичай виникла внаслідок відносної гіповолемії. У цих випадках необхідно скасувати лікарські препарати, що сприяють зниженню артеріального тиску, і проводити інфузійну терапію (глава 9).

При тяжкій артеріальній гіпотензії слід виключати і такі причини шоку, як внутрішня кровотеча з гострих ерозій і виразок шлунково-кишкового тракту, ТЕЛА, тампонада серця.