Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


Фізіологічна потреба новонародженого в рідині. Водний баланс організму підтримується завдяки адекватному надходженню води відповідно до її втратами. Як відомо, організм отримує воду з їжею і в результаті обмінних процесів. Втрати води відбуваються через легені (шляхом перспірації), шкіру (потіння), з калом і сечею. Добова потреба організму в рідині залежить від її втрат. У нормі ці втрати визначаються: температурою і вологістю навколишнього середовища, температурою тіла, масою і поверхнею тіла, віком.

На нашу думку, великий діапазон фізіологічних потреб в рідині, що вказуються різними авторами (Цибулькін Е.К., 1984; Гомель-ла Т. Л. , 1 9 9 8; A very G. et al., 2000), визначається різницею технологій у х о д а за новонародженими і недоношеними, а також травматичністю первинного допомоги після народження (табл. 6.20-6.21).

В даний час в Санкт-Петербурзі при проведенні інфузійної терапії, принаймні в дитячій міській лікарні № 1, відзначається тенденція до використання менших обсягів, ніж це було 5-10 років тому.

Інфузійна терапія і парентеральне харчування

Інфузійна терапія

Інфузійна терапія - комплекс лікувальних заходів, спрямованих на збереження параметрів гомеостазу (водно-електролітного та кислотно-основного балансу, параметрів серцево-судинної системи) організму і корекцію його порушень.

У завдання інфузійної терапії входять:

Корекція порушень водно-електролітного балансу, що виникли внутрішньоутробно або постнатально.

Збереження водно-електролітного гомеостат допомогою компенсації втрат рідини і електролітів, забезпечення енергетичних потреб і течії пластичних процесів при неможливості ентерального харчування (ранній період після критичного стану, перенесеного в пологах, і адаптації глибоко незрілих дітей),

3. Корекція серцево-судинних порушень, розвинених внутрішньоутробно або постнатально.

Показання для проведення інфузійної терапії у новонароджених:

Стани, що супроводжуються порушеннями процесів метаболізму і функції життєво важливих органів (важкі асфіксія, гемолітична хвороба новонароджених (ГХН), ДВС-синдром, сепсис, гостра ниркова недостатність (???), декомпенсована серцева недостатність та ін.)

Стани, що супроводжуються порушеною толерантністю до енте-ральної навантаженні (кишкові інфекції, хірургічна патологія шлунково-кишкового тракту та ін.)

Незрілість органів і систем регуляції водно-електролітного балансу і толерантність до ентеральне харчування у глибоконедоношені дітей.

Природно, що інфузійну терапію слід розглядати як етап до введення парентерального або ентерального харчування.

При проведенні інфузійної терапії необхідно враховувати наступні анатомо-фізіологічні особливості новонародженого:

Новонароджені діти у зв'язку з низькою здатністю до концентрації мо чи дуже чутливі до зменшення обсягу надходить рідини.

Характерні для новонароджених велика величина відношення площі поверхні тіла та респіраторного тракту до маси тіла.

Тонка і багато васкуляризована шкіра, високий вміст води на одиницю маси тіла при частому диханні обумовлюють значний рівень невідчутних втрат рідини, викликаних випаровуванням її з поверхні тіла і дихальних шляхів.

Нирки новонародженого не здатні швидко відповісти на різке збільшення водного навантаження негайним виведенням надлишку позаклітинної рідини.

Кліренс вільної води може бути знижений у зв'язку з підвищенням секреції антидіуретичного гормону при інтранатальної асфіксії, вну-тріжелудочковом крововиливі, синдромі дихальних розладів, проведенні ШВЛ, пневмоторакс. Його рівень тим вище, чим важче стан дитини при народженні.

Незважаючи на високий рівень виведення натрію нирками, для недоношених дітей характерна низька здатність до виведення надлишку натрію при перевантаженні.

Для новонароджених характерний більш високий рівень калію плазми крові в перші три доби життя, але й здатність до екскреції даного електроліту теж низька.

При проведенні інфузійної терапії у новонароджених необхідно керуватися такими принципами:

Обсяг рідини і швидкість її надходження є основним фактором, що визначає адекватність інфузійної терапії.

Необхідність поступовості (поетапності) збільшення водного навантаження та введення до складу інфузійної програми нових компонентів з урахуванням індивідуальних особливостей постнатального дозрівання функції серцево-судинної системи і нирок або їх востановления при патологічних станах.

Необхідність проведення клініко-лабораторного контролю водно-електролітного балансу для оцінки адекватності інфузійної програми.

Фактори, що визначають потреби в рідині у новонародженого:

Невідчутні втрати рідини, обумовлені випаровуванням з поверхні тіла і дихальних шляхів. Величина цих втрат обернено пропорційна вазі при народженні та гестационному віком. Як вже зазначалося, приблизно 30% невідчутних втрат відбувається в дихальних шляхах і 70% - шляхом випаровування з шкіри. Хоча у новонароджених кількість потових залоз в 6 разів більше, ніж у дорослого, максимальна потова реакція у відповідь на теплову стимуляцію у них становить лише 1 / 3 зарплати дорослих.

Втрати рідини із стільцем складають 5-10 мл / кг / сут. У перші дні життя вони зазвичай не враховуються, тому що втрати рідини з меконієм незначні.

Затримка рідини в тканинах протягом росту. Для недоношених зазвичай прибавка маси тіла - 1 - 2% на добу і 6 0 - 7 0% її становить вода. Враховується, починаючи з другого тижня життя.

Безпечний для новонародженого обсяг діурезу визначається межами концентраційної здатності нирок. Осмолярність сечі близько 300 мосмоль / л близька до середнього рівня, який можуть продукувати нирки новонародженого і є показником безпечної водного навантаження. Таким чином, як зазначає А. П. Зільбер (1984), осмолярність, в тому числі і сечі, є лабораторним показником, що вимагає контролю.

Патологічні втрати рідини і електролітів: з шлунковим вмістом при відрижці, лікворея, кровотечі, хірургічні втрати з ран, дренажів тощо

У новонароджених дітей виділяють три періоди, в кожному з яких обсяг введеної рідини різний.

Перший період (1 - 2 з у т. Життя) м о ж е т б и т ь названий п е р е х о д н и м. Про н характеризується великими втратами рідини за рахунок випаровування і виведення значного обсягу позаклітинної рідини і електролітів нирками. У цей період розрахунок обсягу інфузійної терапії визначається наступними обставинами. У перші дві доби життя нирки доношеного новонародженого, який отримує внутрішньовенно рідину і електроліти, повинні екскретуватися близько 15 мосм / кг / сут. (Папая А.В., Стяжкіна І.С, 2002). Обсяг діурезу 5 мл / кг / сут. і невідчутні втрати води 20 мл / кг / сут. зумовлюють потребу в рідині, що дорівнює 70 мл / кг / сут. При цьому розрахунку нехтують втратою рідини зі стільцем і затримкою води в тканинах. З урахуванням негативного водного балансу 5 - 1 0 мл / кг / сут. справжня потреба у воді становить 60-65 мл / кг / сут.

Природно, що у недоношених дітей, що мають великі невідчутні втрати води, потреба в рідині більше. Протягом перших днів життя у недоношених дітей екскреторна навантаження нирок мала і становить 8 мосм / кг / сут. електролітів, що утворюються при тканинному катаболізмі, і 2 мекв / кг / сут. хлориду натрію (4 мосм / кг / сут.), що вводяться з інфузійної терапією з 2-3 доби життя. Для екскреції цього навантаження нирками при осмоляр-ності сечі, що дорівнює 3 0 0 мосм / л, достатній діурез 4 0 - 5 0 мл / кг / сут. Таким чином, недоношені діти з масою тіла менше 1 5 0 0 г вимагають 8 0 - 1 0 0 мл / кг / сут. рідини (6 0 - 7 0 мл - невідчутні втрати рідини + 4 0 - 5 0 мл - діурез - 10-15 мл для негативного балансу) у першу-другу добу життя.

У глибоконедоношені і дітей з екстремально низькою масою тіла при народженні невідчутні втрати рідини ще вище. Їхні потреби в рідині можуть становити 1 5 0 - 2 5 0 мл / кг / сут., Хоча вони практично не потіють.

Таким чином, у новонароджених, особливо недоношених, повинен здійснюватися ретельний контроль водно-електролітного балансу, оскільки виражені наслідки перевантаження рідиною важко виправити.

Зі збільшенням постнатального віку і початком ентерального харчування підвищується екскреція електролітів нирками і втрати води зі стільцем, починається затримка води в нових тканинах, тому з 3 - 4 доби життя потреба в рідині збільшується.

Другий період характеризується стабілізацією маси тіла. Зменшуються втрати рідини випаровуванням за рахунок кератинізації шкірних покривів. У цей період зазвичай виробляють обережне введення та / або розширення ентераль-ної навантаження і компонентів парентерального харчування. Починається позитивна динаміка ваги.

Третій період (стабільного зростання) починається з 2 - 3 - й н е д е л і життя. В цей період потреба в рідині та електролітах у дітей різного гес-сті віку однакова.

Звертаємо увагу, що при проведенні інфузійної терапії повинен здійснюватися клініко-лабораторний контроль за:

масою тіла (1 - 2 рази на добу);

кількістю надійшли всіма шляхами рідини і електролітів;

втратами рідини і електролітів з діурезом і стільцем;

рівнем електролітів плазми крові (1 - 2 рази на добу);

рівнем креатиніну і сечовини плазми крові;

невідчутними втратами води;

патологічними втратами води та електролітів (шлунковий застій, відрижки, діарея; дренажі і т.д.);

функцією нирок (відносна щільність і осмолярність сечі).