Головна/Лікування хвороб/Патофізіологія захворювань серцево-судинної системи


Крім ішемічної хвороби серця (ІХС), ряд інших станів також може призвести до дисбалансу між потребою міокарда в кисні і його доставкою і, в результаті, - до ішемії. Причини зниження доставки кисню до міокарда включають: 1) зниження перфузійного тиску в аорті (наприклад, внаслідок артеріальної гіпотензії або аортальної недостатності) і 2) значне зменшення кисневозв'язуючої здатності крові (наприклад, при анемії або гіпоксії Академії). Наприклад, у пацієнта з масивною шлунково-кишковою кровотечею може розвинутися ішемія міокарда та стенокардія навіть за відсутності коронарного атеросклерозу через зниження доставки кисню до тканин внаслідок втрати гемоглобіну.

З іншого боку, виражене збільшення потреби міокарда в кисні може викликати ішемію за відсутності коронарного атеросклерозу та інших причин порушення доставки кисню до міокарда. Це відбувається, наприклад, при важкому аортальному стенозі, коли значно збільшується напруга стінки у зв'язку зі значним підвищенням систолічного тиску в лівому шлуночку.

Ішемічні синдроми

Ішемія міокарда виникає, коли є дисбаланс між доставкою кисню до міокарда і потребою в ньому. Проте залежно від внеску різних патофізіологічних процесів, можуть розвиватися різні клінічні синдроми (мал. 6.5)

Стабільна стенокардія (мал. 6.5Б)

Коли атеросклеротична бляшка звужує просвіт коронарної артерії приблизно на 70% і більше, знижений кровотік може бути достатнім для забезпечення потреби міокарда в кисні в спокої, але недостатнім для компенсації будь-якого істотного збільшення цієї потреби (мал. 6.3). При фізичному навантаженні активація симпатичної нервової системи призводить до збільшення частоти серцевих скорочень, артеріального тиску і скоротливості; всі ці чинники збільшують потребу міокарда в кисні. Якщо потреба в кисні вище доставки, розвивається ішемія, що часто супроводжується стенокардією. Ішемія і її симптоми зберігаються до тих пір, поки не відбудеться зниження надлишкової потреби в кисні і не відновиться кисневий баланс.

Інші причини ішемії міокарда

Хронічна, передбачувана, минуща стенокардія при навантаженнях або емоційному стресі позначається як стабільна.

Одним з факторів, які потенційно можуть посилювати неадекватну доставку кисню при стабільній стенокардії, є неадекватна вазоконстрикція, обумовлена ендотеліальною дисфункцією, хоча б частково, асоційованої з атеросклерозом. У нормі підвищення потреби в кисні при навантаженні врівноважується збільшенням кровотоку, оскільки накопичення локальних метаболітів викликає вазодилатацію. Однак при дисфункції ендотелію вазодилатація порушується, і можливо парадоксальне звуження судин у відповідь на обумовлену навантаженням стимуляцію їх а-адренорецепторів катехоламінами.

У результаті ступінь звуження артерій у хворих атеросклерозом не обов'язково повинна бути постійною-Навпаки, вона може змінюватися в часі через додаткові коливання коронарного тонусу. У деяких пацієнтів зі стабільною стенокардією коливання тонусу грають мінімальну роль у зниженні доставки кисню до міокарда, і рівень фізичної активності, що викликає стенокардію, практично постійний. У цих пацієнтів стенокардія з фіксованим порогом. В інших випадках ступінь динамічної обструкції, викликаної вазоконстрикцією або вазоспазмом, грає більш істотну роль, і у цих хворих може бути стенокардія з варіабельним порогом. Наприклад, бувають дні, коли пацієнт може виконувати навантаження без дискомфорту в грудній клітці, але в інші дні той же рівень потреби міокарда в кисні викликає симптоми - ця різниця відображає коливання судинного тонусу в ділянках з фіксованим стенозом.