Інші внутрішньоканальні препарати

При лікуванні кореневих каналів більше, ніж в одне відвідування, значно підвищується ймовірність реінфікування каналів між відвідинами. Історично, внутрішньоканальні застосування медикаментів стало популярним методом запобігання росту бактерій. Може здаватися, що видалення бактерій зведе до мінімуму симптоми, пов'язані з реінфікуванням, однак, численні дослідження показали, що використання традиційних внутрішньоканальних препаратів не впливає на відсоток ускладнень.

Вибір препарату для внутрішньоканального застосування повинен бути заснований на його антибактеріальній ефективності, токсичності та на специфічності. Наприклад, формокрезол, незважаючи на його високу антибактеріальну ефективність, подразнює періапикальні тканини і володіє ембріотоксичними, тератогенними властивостями. Крезатін й з'єднання фенолу, такі як камфоропарахлорфенол, мають бактерицидну дію, але надають токсичну дію на клітини людини. Імпрегнація волокон кліндаміцином недавно була запропонована у якості антимікробного провідника, проте необхідні додаткові дослідження для підтвердження безпеки і ефективності in vivo цієї методики. Хлор-гексідін глюконат має антибактеріальний ефект, порівнянними з гіпохлоритом натрію, і має схожу здатність проникати в дентинні трубочки. Однак, він менш токсичний по відношенню до періапікальних тканин. Суміш йод-калій йод також володіє бактеріальним ефектом з мінімальною токсичною дією.

Гідрокси-кальцію і хлоргексидин глюконат - два основних засоби. Хлоргексидин легко ввести безпосередньо в канал через шприц. Крім того, з безпеки та ефективності він аналогічний гіпохлориту натрію, він діє 72 години. Гідроксид кальцію - безпечний і ефективний внутрішньоканальний препарат, його дію можна посилити, якщо змішати з хлоргексидином глюконатом або йод-калій йодом.

Зменшення оклюзійної висоти Зуби з періапікальними ураженнями можуть дуже болісно реагувати на оклюзійні навантаження. Виведення зуба з прикусу або виборче при шліфуванні горбів є паліативною процедурою. Дослідники виявили, що пацієнтам найбільше принесе користь зниження оклюзійної висоти тих зубів, які турбували до лікування, мали життєздатну пульпу, реагують на перкусію і не мають періапикальних поразок. Тимчасове пломбування зубів із завищенням прикусу, може викликати сильну періапикальну біль, внаслідок гіперокклюзіі, тому необхідно відкоригувати передчасні контакти з допомогою артикуляційного паперу.

Коли можна залишити зуб відкритим Якщо після розкриття зуба з каналу виділяється гній, ексудацію слід зупиняти тільки через кілька хвилин. Пацієнта треба попередити про те, що зуб необхідно дренувати, ця процедура займе 20 хвилин, і коффердам повинен залишатися на місці. Найкраще зуби після лікування одразу закривати, щоб запобігти контамінації бактеріями з порожнини рота і подальші проблеми, оскільки зуби, залишені відкритими частіше призводять до ускладнень. У рідкісних випадках, коли ексудація не припиняється і перешкоджає закриттю, зуб можна залишити відкритим, прикривши порожнину тільки ватною кулькою або аналогічним бар'єром, щоб не потрапляла їжа. Ці зуби звичайно треба закривати на наступний день, якщо період загострення пройшов після додаткового очищення та формування. Хоча деякі лікарі рекомендують по-старому залишати зуби відкритими між відвідинами, це рідко необхідно і не має наукового обгрунтування. Зуби, які залишаються відкритими, виділяють більше секреторного імуноглобуліну А, в порівнянні з закритими зубами. Це означає, що епітеліальний фактор росту, поліпептид, виявлений в слині, може стимулювати проліферацію клітин залишків Малассе, розташованих в періапикальному вогнищі. В результаті, коли зуб залишають відкритим, це може сприяти формуванню кісти. З цієї причини, всі зуби, за рідкісним винятком, повинні бути асептично закриті з використанням коффердама відразу після лікування.

Розріз та дренаж при набряку Лікування пост-і передопераційного набряку аналогічно. Воно включає установку дренажу і призначення антибіотиків, як було описано вище. Якщо кореневий канал обтурирован, або погано запломбований, необхідно видалити матеріал і провести повторну інструментальну обробку каналу, щоб створити відтік. При закупорці апекса може знадобитися хірургічна трепанація. Якщо канал запломбований адекватно, створити відтік можна за допомогою розрізу і установки дренажу. Проведення перірадікулярної хірургії під час загострення протипоказано, оскільки важко домогтися глибокої анестезії.

Періапикальна хірургія В більшості випадків ускладнень, найкращим методом лікування є нехірургічна обробка кореневих каналів, оскільки більшість кореневих каналів можна ретельно очистити консервативним шляхом. Однак у деяких ситуаціях може знадобитися хірургічне лікування. Наприклад, консервативне лікування може виявитися неефективним внаслідок невдалого переліковування, перепломбуванню, або якщо потрібно виправлення будь-яких помилок. У деяких випадках, хірургічна трепанація може використовуватися як паліативний метод. Однак трепанація в загальних випадках не рекомендується через травматичність процедури, інвазивності і сумнівного результату.

Антибіотики й анальгетики Якщо є необхідність призначення антибіотиків, феноксіметіл пеніцилін (V-Cillin-K, Pen-VK) слід розглядати як препарат вибору; додатково можна призначити метронідазол для посилення антибактеріального ефекту щодо анаеробів. Якщо є алергія на пеніцилін, рекомендується призначати кліндаміцин. У випадку обмеженого набряку, якщо був створений адекватний відтік, в призначенні антибіотиків немає необхідності. Подвійне сліпе дослідження показало, що результат при призначенні пеніциліну і плацебо пацієнтам з некрозом пульпи, періапікальним болем, та/або локалізованим набряком був однаковим. Для більшості пацієнтів досить призначити НПЗЗ препарати, щоб полегшити біль. У важких випадках можна використовувати наркотичні анальгетики як додаток до НПЗЗ.

Хоча призначення медикаментів ніколи не повинно залежати від бажання пацієнта і його пристрастей, розумні побажання повинні враховуватися (не стільки для фармакологічного ефекту, скільки для психологічного).

Профілактичне призначення антибіотиків Те, що призначення пацієнтам антибіотиків з профілактичною метою перед лікуванням кореневих каналів знижує ймовірність ускладнень, продовжує піддаватися сумнівам. Подвійне сліпе дослідження показало, що профілактичне призначення пеніциліну не впливало на зменшення ознак і симптомів після обробки кореневих каналів. Сучасне дослідження також підтверджує висновок, що профілактика антибіотиками не зменшує ймовірність ускладнень.

Однак існують дані на користь призначення антибіотиків для запобігання ускладнень. Так, наприклад, призначення пацієнтам з помірною та сильним болем еритроміцину сприяло зниженню післяопераційної болі.

Інші дослідники віддають перевагу пеніциліну через його бактерицидну дію і високу ефективність. По даним ряду досліджень, кількість ускладнень зменшилася приблизно з 20% до 2%. Їх твердження засновані на тому, що зуби з некрозом пульпи і періапикальною поразкою містять анаеробні бактерії, проліферуючі всередині системи кореневого каналу. Призначення пеніциліну перед лікуванням кореневих каналів, впливає на інфекцію, запобігаючи її поширенню. Крім того, призначення антибіотиків інгібірує синергуючу взаємодію між деякими мікроорганізмами, що викликає ускладнення, подібне до того як грампозитивні бактерії постачають вітамін К до грамнегативних бактерій.

Призначення пацієнтам антибіотиків несе певний ризик. Антибіотики можуть викликати побічні ефекти, такі як нудота або діарея, також вони можуть спровокувати розвиток анафілактичної реакції. Інші ускладнення включають сенсибілізацію до антибіотиків, суперінфекції і формування резистентних штамів мікроорганізмів. Лікар, який призначає антибіотик сумнівної користі, піддає пацієнта небезпеці і повинен нести відповідальність у разі ускладнень.

Тоді залишається питання щодо призначення антибіотиків пацієнтам з некрозом пульпи і періапікальних поразками. Хоча є дані в підтримку цього, саме останнє дослідження показало, що необхідності в профілактиці антибіотиками взагалі немає. Ретельна отчистка і формування системи кореневих каналів з використанням техніки crown-down і щедрою ірригацією призводить до зниження ймовірності розвитку ускладнень. Це повинно переконати лікаря, особливо враховуючи побічні ефекти і ризики, пов'язані з прийомом антибіотиків, що немає необхідності призначення антибіотиків з профілактичною метою.

НПЗЗ-ін'єкційні та для прийому всередину Використання анальгетиків до і після лікування може значно знизити кількість ускладнень, особливо у пацієнтів з помірним та сильним болем. Оскільки ендодонтична біль є результатом запальних та імунологічних реакцій, більшість ендодонтистів воліють призначати НПЗЗ замість наркотичних анальгетиків для придушення цих реакцій і зменшення больових симптомів. Дослідження оцінили неефективність кеторлак трометаміпа (Toradoi) при внутрішньом'язовому введенні при використанні в якості місцевого анестетика. Кеторлак є першим НПЗЗ, доступним для внутрішньом'язового введення. Блокуючи циклооксигеназу, кеторлак потенційно інгібує синтез простагландинів і може бути еквівалентний або навіть перевершувати за ефективністю сульфат морфію при внутрішньом'язовому введенні. Група дослідників виявила, що пацієнти з сильним болем, яким внутрішньом'язово вводили кеторлак, відчули полегшення в 67% протягом 40 хвилин, а через 90 хвилин їх число зросло до 99,5%. Інші дослідники виявили, що використання кеторлака для місцевої інфільтраційної анестезії призводило до вираженого знеболюючого ефекту, особливо на нижній щелепі, в порівнянні з верхньою. На підставі цих результатів вони зробили висновок, що фармакокінетика кеторлака сильно відрізняється від таких місцевих анестетиків, і що кеторлак забезпечує додаткове знеболення.

Два НПЗЗ, диклофенак і кетопрофен, були використані в якості внутрішньоканальних препаратів для зменшення болю. Обидва препарати перевершили плацебо по знеболюючому ефекту. В одному з останніх досліджень кеторлак виводили через кореневий канал в періапикальні тканини. Однак, було виявлено, що більша кількість препарату виводилося назовні з каналу. Крім того, ефективність була така ж, як при пероральному застосуванні ібупрофену, можливо це пов'язано зі складністю введення адекватної дози в періапикальні тканини. При пероральному застосуванні, однак, кеторлак перевершував ацетомінофенкодеін комбінацію у зниженні болю при гострому апікальному періодонтит.

Оцінюючи нову комбінацію флурбіпрофен (НПЗП) та трамадолу (анальгетик центральної дії) при пероральному застосуванні, дослідники виявили, що комбінація НПЗЗ та трамадолу забезпечує більш швидкий болезаспокійливий ефект, у порівнянні з прийомом препаратів окремо. Ефективна знеболююча терапія повинна включати НПЗЗ, оскільки ця група анальгетиків достовірно знижує післяопераційну біль.