Клінічна картина

Гіпотрофіческій варіант ЗВУР (асиметрична ЗВУР). Клінічна картина асиметричної ЗВУР різних ступенів представлена ??в таблиці 3.20. Зазвичай діти з ПГ схильні до більшої втрати початкової маси тіла і більш повільного її відновлення, які тривалий час тримається транзиторної жовтяниці новонароджених, повільного загоєнню пупкової ранки після відпадання пуповинного залишку. Явища гормонального кризу у дітей з ПГ, як правило, відсутні. Після періоду гіперзбудливості у дітей з ПГ може виникнути симптомокомплекс енергетичної недостатності, виділений І. С. Цибульський. У крові дітей відзначаються низькі рівні глюкози, кальцію, магнію. Нерідко бувають і геморагічні явища, бо через низьку белко-во-синтетичної функції печінки розвивається дефіцит вітаміну К-залежність мих факторів згортання крові.

Згідно з даними Г. М. Дементьєвої, у 2 / 3 мертвонароджених недоношених можна діагностувати ЗВУР.

Оскільки дія на плід більшості факторів сприяє розвитку гіпоксії, у новонароджених зі ЗВУР виявляють низьку напругу кисню в тканинах, різного ступеня вираженості гіпоксію, ацидоз. При неважких ЗВУР по гіпотрофіческіе варіанту як прояв

компенсаторних реакцій плода на гіпоксію у новонародженого при народженні можливо підвищений вміст еритроцитів і гемоглобіну в крові, високі рівні кортизолу і соматотропного гормону, катехоламінів. Зазначені компенсаторні реакції можуть легко виснажуватися і вже при народженні або в перші дні життя (особливо це типово для інтранатальної або ранньої неонатальної патології) можуть бути наднирникова і енергетична недостатність. У дітей зі ЗВУР є особливості імунітету, що призводять до виникнення і важкого перебігу придбаної інфекційної патології.

Для плодів зі ЗВУР навіть нормальний перебіг родового акту може бути травматичним, і тому у них часто розвиваються асфіксія, родова травма головного та спинного мозку.

У зв'язку з тим, що формообразовательний період мозку триває всю вагітність і перші 2 роки життя після народження, порушення функції ЦНС - одне з найбільш частих відхилень від норми в неонатальному періоді у дітей зі ЗВУР. Тяжкість уражень мозку залежить і від варіанту ЗВУР. При ги-потрофіческом варіанті грубих дефектів мозку, як правило, не буває, а типовий для таких дітей в ранньому неонатальному періоді синдром гіперзбудливості обумовлений централізацією кровотоку, гиперкатехоламинемия у відповідь на внутрішньоутробну гіпоксію, більш вираженим і тривало тримається метаболічним ацидозом. Такі діти мають схильність до розвитку ранніх неонатальних поліцитемія, гіпокальціємія, гіпербілірубінемія, гіпома-гніемій, гіпонатріємія, гіпоглікемії, часто народжуються в асфіксії з аспірацією меконію, а звідси у них часто розвиваються витоку повітря (пневмоме-діастінум, пневмоторакс), нерідкі і прояви дефіциту вітаміну К.

Розлади дихання у дітей зі ЗВУР бувають наслідком гемоліквороді-наміческіх порушень, набрякового синдрому, ураження головного і спинного мозку, інфекцій (як внутрішньоутробних, так і набутих постнатально). Напади вторинної асфіксії нерідко обумовлені аспірацією при схильності дітей зі ЗВУР до зригування, а також гіпоглікемією та іншими обмінними порушеннями.

Гипербилирубинемия в межах 1 7 1 - 2 6 7 мкмоль / л у ж е може привести у дітей зі ЗВУР до ядерної жовтяниці через гіпоальбумінемії, анте-і інтранатальних уражень мозку.

І все ж у переважної більшості дітей з асиметричною ЗВУР антенатальних уражень мозку немає, маса його і структура відповідають геста-ционной віком.

Гіпопластичний варіант (симетрична) ЗВУР. У дітей відносно пропорційне зменшення всіх параметрів фізичного розвитку - нижче 10% центіля (див. рис. 3.1) - при відповідному гестаційному віці. Виглядають вони пропорційно складеними, але маленькими. Можуть бути одиничні стигми дізембріогенеза (не більше 3 - 4). Співвідношення кіл голови і грудей не порушено. Краї швів і тім'ячка можуть бути м'якими, податливими, шви не закриті. Може бути відсутнім точка окостеніння в головці стегна. У деяких дітей дефіцит маси більш виражений, ніж довжина тіла. У ранньому неонатальному періоді вони схильні до швидкого охолодження, розвитку поліцітеміческого, гіпоглікемічного, гіпербілірубінеміческая синдромів, респіраторним розладів, нашаруванню інфекції.

У дітей з різким відставанням довжини тіла від покладеної по терміну гестації або переважної мікроцефалією цілком можливі й пороки розвитку (особливо тканинні дисплазії в мозку, нирках, печінці, легенях), прімордіаль-ний нанізм й інша спадкова патологія. Це ж відноситься і до важких варіантів гіпотрофіческій ЗВУР. Однак при наявності вроджених вад мікроцефалії говорять уже про диспластичному варіанті ЗВУР.

Диспластичний в а р і а н т ЗВУР - зазвичай прояв спадкової патології (хромосомні або геномні аномалії) або генералізованих внутрішньоутробних інфекцій, тератогенних впливів. Типовими проявами ЗВУР цього варіанту є вади розвитку, порушення статури, дізембріогенетіческіе стигми (табл. 3.21). Клінічна картина істотно залежить від етіології, але, як правило, типові важкі неврологічні

розлади, обмінні порушення, часто анемія, ознаки інфекції. Таких дітей повинен обов'язково оглянути і обстежити лікар-генетик.

Основні хромосомні аномалії і вроджені пороки, симптомом яких є ЗВУР

Трисомія 21 (синдром Дауна) зустрічається з частотою 1 на 7 0 0 - 8 0 0 новонароджених; у дітей, народжених жінками старше 45 років, частота його зростає - 5% і більше. У 3-5% дітей з синдромом Дауна кількість хромосом 46 і є транслокація однієї з хромосом 21-ї пари на іншу акроцентричних хромосом (найчастіше на 14-ю). Для новонароджених з синдромом Дауна характерні сплощений потилицю, третій джерельце, брахіцефалія, гіпоплазія середньої особи, сплощений ніс, великий язик і малий рот, шкірна складка на короткій та широкій шиї, косий розріз очей, епікантус, цяточки на райдужній оболонці (плями Брашфідда), маленькі, що відстають від голови вушні раковини зі скошеним верхнім завитком, вроджений порок серця (дефекти перегородок, тетрада Фалло, відкрита артеріальна протока), м'язова гіпотонія і бідний рефлекс Моро, короткі пальці рук, мавпяча (поперечна) складка на коротких і широких долонях і стопах , сандалевідная щілину між I і II пальцями стоп, гіпоплазія середньої фаланги V пальця рук (єдина складка на V пальці) або синдактилія IV - V пальців, гіперразгібаніе великих суглобів, крипторхізм, пороки розвитку шлунково-кишкового тракту. Надалі на тлі холеричного характеру з домінуванням почуття щастя, любов'ю до музики виявляється різного ступеня вираженості відставання психічного розвитку, у 5 - 1 0% - епілепсія, відставання зростання, поганий слух, часті інфекції через імунодефіциту, підвищена частота лейкозів, гіпотиреоїдизму, а після 40 років у всіх розвивається хвороба Альцгеймера. Можлива пренатальна діагностика синдрому Дауна як за характерними морфологічними ознаками при УЗД, так і за даними хромосомного дослідження.

Трисомія IS (синдром Едвардса). Частота 1: 6 0 0 0 новонароджених. Співвідношення хлопчиків і дівчаток - 3:1. Відзначаються ЗВУР, мікроцефалія і плоский череп, який виступає потилицю, дрібні риси обличчя, малий рот, вузьке небо, маленька нижня щелепа, низько розташовані вушні раковини зміненої форми з порушеними завитками, коротка грудина, вроджений порок серця (частіше дефекти міжшлуночкової перегородки або клапанів, стеноз легеневої артерії, коарктація аорти), підковоподібна нирка, пахова і пупкова грижі, короткі деформовані пальці рук (характерний симптом - I Палеи зігнутий, а II палець - над III, IV - над V), дерматогліфічних порушення, гіпоплазія нігтів, дорсальная флексія великого пальця стопи і виступає п'ята при опуклою стопі (стопа рокера), нерідко незарощення губи і піднебіння, широко розставлені соски, єдина пупкова артерія, трахеопіщевод-ний свищ, крилоподібні шия, бідність смоктання, гіпотонія, судоми. Під час вагітності у матерів виявляють дуже низькі рівні хоріонічного гонадотропіну, естрогенів у сечі та ?-фетопротеїну в крові. Зазвичай хворі помирають в першому півріччі життя на тлі різкого відставання фізичного і нейропсихічного розвитку, рецидивуючих апное, інфекцій.

Трисомія 13 (синдром Патау). Частота 1: 1 2 5 0 0 - 2 1 000 новонароджених. Тільки 2,5% зародків з трисомія 13 виживає до народження. Характерні: мікроцефалія, микрофтальмия, колобома, незарощення губи і піднебіння, дефекти середньої лінії черепа, низько розташовані вушні раковини зміненої форми, різко знижений слух, вроджені вади серця (дефекти перегородок і клапанів, декстрокардія), полікістозні нирки, дворога матка, кріптор-хізм , полідактилія, мавпяча складка на долоні, порушення дерматогліфіки, підвищена частота єдиною пупкової артерії, сгибательной деформації пальців, мікрогнатія, розеткообразних стоп, пупкових і діафраг-мінімальних гриж. Найчастіше діти помирають у періоді новонароджене ™, але якщо переживають цей період, у них відзначають дефекти розумового розвитку, глухоту і сліпоту, судоми, капілярні гемангіоми, часті інфекції.

Триплоїд. Частота зигот з тріплоідний набором хромосом (69 хромосом) - близько 1%, але зазвичай такі з а р о д и ш і нежиттєздатні і вагітність переривається. Якщо вагітність доношує, у новонароджених відзначається диспластичний варіант ЗВУР з дефіцитом маси і зростання. Характерні дуже велика плацента з псевдокістозной дегенерацією, олігогідроам-Ніон, гіпоплазія легень, ЗВУР, велика голова і пороки мозку, мікрофталь-мія з колобоми, інші аномалії особи (ущелини губи і піднебіння, гіпертело-ризм, мікрогнатія, малі вуха і ін) , пороки серця і нирок, у хлопчиків - гіпоспадія і крипторхізм. Характерні пороки - синдактилія II і III пальців кисті, синдактилія пальців стопи. Більшість дітей вмирає в періоді новонароджене

Синдром 45, ХО (синдром Шерешевського-Тернера). Частота 1: 2 5 0 0 новонароджених дівчаток, але вважається, що при зачатті частота велика, і 99% плодів з 45, ХО абортують. Короткий тулуб, коротка шия з крилоподібні складкою збоку, високе небо, страбізм, лімфатичний набряк тильної поверхні стоп (рідше кистей) з глибоко посадженими опуклими гіпопластічни-ми нігтями, нерідко пігментні плями шкіри, коарктація або стеноз аорти, пороки сечової системи. Подробиці клінічної картини і лікування - див у підручнику Дитячі хвороби.

Три-і поліплоїдії статевих хромосом (47, XXY - синдром Клайнфельтера; 47, XXX; 47, XYY та ін) зустрічаються в сумі не менш ніж 1: 1 0 0 0 чоловіків або жінок. Вважається, що при кожній додаткової X хромосомі середня маса тіла при народженні на 300 г менше звичайної для даного терміну гестації. Вроджених вад розвитку у новонародженого може не бути, хоча найбільш характерні аномалії скелета (найбільш часта - клинодактилия IV і V пальців) і статевих органів, надалі - затримка статевого розвитку, зниження інтелекту чи олігофренія. Клініку см. в посібниках з генетики.

Синдром котячого крику (парціальна делеція 5р, тобто 5р-синдром) зустрічається з частотою 1: 5 0 000 новонароджених і характеризується діспласті-ного варіантом ЗВУР з мікроцефалією і черепно-лицьових дісморфізмом (округле обличчя, гіпертелоризм, широке перенісся, епікант) , вираженої м'язової гіпотонією і криком, що нагадує котячий. Нерідкі вроджені пороки серця. Після першого року життя крик, подібний котячому, зникає, але спостерігається різке відставання психомоторного і менш виражене - фізичного розвитку.

Ліссенцефалія і синдром Міллера-Дайкера обумовлені дистальної справі-цією 7 січня р (17р-), характеризуються черепно-лицьових дісморфізмом і важким порушенням міграції нейронних шарів, що призводить до різкої сглаженности або відсутності звивин кори великих півкуль головного мозку. Череп-но-лицевої дісморфізм при синдромі Міллера-Дайкера включає плоский череп, гіпоплазію середнього особи, короткий ніс з носовими ходами, як би вивернутими вперед, мікрогнатія, яка виступає яскраво-червона припухлість верхню г у б у. У в і д у бідного смоктання у внутрішньоутробному періоді характерний полігідроамніон (багатоводдя) при народженні, асиметрична ЗВУР. Діагноз ліссенцефаліі ставлять при нейросонографії, підтвердженої даними комп'ютерної томографії мозку, а хромосомний дефект - при флюоресцентної гібридизації in situ, ДНК-полімеразної дослідженні. Надалі у хворих відзначається груба затримка фізичного і психомоторного розвитку, судоми, спастичні форми дитячого церебрального паралічу (ДЦП).

Синдром Ді Георге і велокардіофаціальний синдром обумовлені, хоча і не завжди, делеціями в 22q регіоні (22q-). Синдром Ді Георге в класичному варіанті включає аплазию або гіпоплазію вилочкової (важкий перебіг інфекцій, лімфоїдна гіпоплазія, лімфоцитопенія) і околощитовидной залоз (гіпокальціємія і судоми), вроджені вади серця (тетрада Фалло, транспозиція великих судин, дефекти перегородок тощо) і дісморфічное особа (ущелини піднебіння і губи, розщеплений язичок, мікрогнатія, гіпертензія лорізм, низько розташовані вуха). Велокардіофаціальний синдром характеризується тим же черепно-лицьових дісморфізмом, але без аплазії або гіпоплазії залоз внутрішньої секреції, хоча у частини хворих і буває гипокалие-ціемія. Докладніше - див посібниках з генетики.

Синдром Вольфа-Хіршхорн (частота 1: 50 000) обумовлений дистальної справі-цією короткого плеча 4-ї хромосоми (4р-) і включає диспластичних ЗВУР, мікроцефалія, ущелини губи і / або піднебіння, дефекти шкіри черепа, гіпертензія лорізм, високе небо з видатною вперед верхньою щелепою, клювовідниє ніс з широкою переніссям, дефекти перегородок серця, м'язову гіпотонію і бідність рухів, гипоспадию. Третина дітей помирає на першому році життя, а у тих, що вижили відзначається глибока затримка фізичного та розумового розвитку, судоми.

Синдром Вілліамс зустрічається з частотою 1: 2 0 0 0 0 - 5 0 0 0 0 новонароджених і обумовлений мікроделецій гена еластину, розташованого на 7-й хромосомі. Характерними рисами синдрому є: диспластична ЗВУР з че-Ріпне-лицьовим дісморфізмом (помірна мікроцефалія, западає перенісся зі дивляться вперед носовими ходами, довгий фільтрум, тонкі губи, великий відкритий рот, зіркоподібна або кружевоподобная райдужка), пороки серця (надклапанний аортальний стеноз, стеноз легеневої артерії та ін), пупкова або пахова грижі, у ряді випадків - гіперкальціємія. На першому році життя у таких дітей типові розлади харчування та затримка психомоторного розвитку, а надалі - труднощі навчання, голос, що нагадує кінський, гіпертензія, страбізм, обмеження рухливості суглобів.

Синдром Меккеля (частота в різних країнах світу варіює від 1 на 3000 до 1 на 50 0 0 0 новонароджених). Г е н картірован на 1 7 - й хромосомі (17q21-17q24). Типові потилична мозкова грижа, полідактилія і полікістозні нирки, нерідко бувають також гідроцефалія, ущелини губи і піднебіння, фіброз печінки з проліферацією епітелію жовчних шляхів, сечостатеві аномалії.

CHARGE-синдром (асоціація) - поєднання одно-або двосторонньої колоб-ми (Coloboma), вад серця (Heart disease) (частіше тетрада Фалло), атрезії хо-ан (Atresia choane), затримки фізичного та психомоторного розвитку (Retarded growth and mention ) та / або аномалії ЦНС, аномалії статевих органів (Genital abnormalities), вушних раковин і / або глухоти (Ear abnormalities (deafness)). Етіологія, частота і характер спадкування не ясні. CHARGE-синдром може бути при трисоміях 13 і 18 і 4р-(синдром Вольфа-Хіршхорн).

VATER-синдром (асоціація) - абревіатура, складена з перших літер англійських назв вроджених вад розвитку: V (Vertebral defect - дефекти хребта, Vascular defect - порок серця, одинична пупкова артерія), A (Anal atresia - відсутність ануса), ? (Tracheoesophagal fistula - трахео-стравохідний свищ), ? (Esophageal atresia - атрезія стравоходу), R (Radial and renal abnormalities - аномалії променевої кістки і нирок). Деякі дослідники вводять в число основних ознак синдрому і пороки серця (С), кінцівок (L), тому назва може змінюватися: замість VACTEL-синдром-VACTERL-синдром. Частота 1:25 000 новонароджених, але за рахунок синдрому з неповними проявами може доходити до 1:5000. Етіологія, патогенез і характер спадкування не ясні. Описана зв'язок у деяких дітей з прийомом матір'ю під час вагітності прогестино. Частота ж аномалій нервової трубки, хребта, аненцефалії в різних країнах коливається від 1:1000 до 1:6000 новонароджених, і у більшої частини цих дітей є ЗВУР.

Різні інші синдроми, при яких відзначена ЗВУР, в тому числі при-мордіальний нанізм, хондродистрофия, недосконалий остеогенез, синдроми часткових трисомій або моносомія в даному підручнику не описані: про частину з них можна прочитати в підручнику Дитячі хвороби, про інші - в керівництві по спадкової патології, тератології.

У багатьох перинатальних центрах є комп'ютерні регістри спадкових і тератологічних синдромів, в яких можна легко відшукати хвороби та синдроми, при яких є відмічені вами у конкретної дитини симптоми і їх поєднання.

Ускладнення. Поліцітеміческій синдром в перші дні життя спостерігається у 10-15% дітей з малою масою при народженні. При цьому гематокритное число підвищується до 0,65 і більше, а гемоглобін - до 220 г / л і більше. Основною причиною підвищеної кількості еритроцитів є активація еритропоезу під впливом внутрішньоутробної гіпоксії. Найбільш часті симптоми неону-ментальною поліцитемії - переважно периферичний вишневий ціаноз і інші прояви серцевої недостатності (тахікардія, приглушення тонів серця, розширення меж відносної серцевої тупості, збільшення розмірів печінки, набряки та ін), респіраторні розлади (задишка, хрюкають дихання, западіння міжреберних проміжків ймовірно, внаслідок зниження еластичності легенів при поліцитемії), гіпербілірубінемія (наслідок підвищеного розпаду еритроцитів), судоми (викликані недостатньою перфузией головного мозку через гіпервязкості крові), олігурія. Судоми у дітей з поліцитемію можуть бути обумовлені і гіпокальціємія, гіпомагніємією і гіпоглікемією.