Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


Ретельний аналіз анамнезу і добре написана історія хвороби разом з ретельним оглядом новонародженого є необхідним, але не достатньою умовою для постановки діагнозу. Як неврологічні порушення часто позначаються на постнатальної адаптації, так і загальний стан (кардіореспіраторний і метаболічні порушення в особливості) і навколишнє середовище впливають на неврологічний статус. Тому тільки повторний огляд дозволяє правильно оцінити психомоторне розвиток новонародженого. Спостереження в динаміці симптомів і ознак може дати відповідь на наступні питання:

Чи є патологічні ознаки стабільними (не змінюються з кожним днем) або минущими?

Загальний стан залишається стабільним або змінюється (протягом годин, днів, тижнів)?

Враховуючи це, пропонується розглянути три основні клінічні ситуації, які можуть допомогти в постановці діагнозу (Fanaroff, 1997):

A. Новонароджена виглядає нормальним при народженні (активний, голосно кричить, у нього хороший м'язовий тонус, нормальна рухова активність і реакція), згодом стан погіршується: причини перинатальні та постнатальні - внут-ріжелудочковое крововилив, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, гіпоглі кемія, інфекція, вживання матір'ю алкоголю і наркотиків, синдром відміни, ме таболіческіе або дегенеративні розлади, ядерна жовтяниця.

Б. Стан дитини при народженні важке, надалі поліпшення або погіршення зі зміною клінічної картини: причини перинатальні та постнатальні - перинатальна асфіксія, родова травма, ішемія або крововилив, метаболічні або дегенеративні порушення.

B. Стан дитини при народженні важке і без динаміки: це свідчить, як правило, про пренатальному пошкодженні мозку, яке нерідко важко визначити до народження: спадкові захворювання і вади розвитку, внутрішньоутробна інфекція (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалія, герпес-вірусна інфекція та ін .), перинатальна гіпоксія / ішемія і метаболічні або дегенеративні захворювання.

Якщо дитина народилася здоровою, і в перший тиждень життя не відзначалося ніяких патологічних симптомів і ознак, некоректно і необгрунтовано пояснювати будь погіршив ня з боку ЦНС перинатальними причинами.

Раніше були описані неонатальні неврологічні симптоми (Sarnat, 1976; Amiel-Tison, 1995; Volpe, 1995), які можна використовувати як орієнтири для діагностики і прогнозу:

У новонародженого о т м е ч а ю т ь с я збудливість і / і л і судоми: занепокоєння, підвищена збудливість, підвищена рухова активність, реакція на стимуляцію і викликання рефлексів, безперервний крик, поганий сон, порушення харчування, тремор і / або судоми . Найбільш часті причини: гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (1-я стадія), бактеріальна інфекція, гіпоглікемія, гіпокальціємія, синдром відміни препаратів, які отримувала мати.

У новонародженого відзначаються прийми гноблення ЦНС: знижена активність, погано прокидається, локальна або загальна гіпотонія, зниження спонтанної рухової активності, реакція на стимуляцію і рефлекси, слабкий крик або відсутність крику, поодинокі чи повторювані апное. Найбільш часті причини: гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (2-а стадія), інфекція, лікарська терапія матері або дитини, ядерна жовтяниця.

У новонародженого відзначаються ознаки загальної м'язової гіпотонії: зниження як активного, так і пасивного тонусу тулуба і кінцівок. Це загальний неспецифічний ознака ранньої стадії ураження ЦНС (пункт 2). Проте загальна персистуючий-ючий гіпотонія дає підставу підозрювати поразку на тому чи іншому рівні:

Рівень нижче моторних нейронів (кортико-спинальный/бульбарный тракт, ба-зальні ганглії, мозочок, бульбоспінальний тракт): відсутність фаціальні гіпотонії, глибокі сухожильні рефлекси підвищені чи нормальні, можуть поєднуватися з судомами, геміпарези і затримка розвитку.

Рівень нижче мотонейронів (моторні ядра черепних нервів і клітини передніх спінальних відростків). Пізніше залучається особа, сухожильні рефлекси нормальні, поразка на рівні нервових сплетінь.

Периферичні нерви: відсутність гіпотонії м'язів обличчя, ураження дистальних відділів кінцівок, зниження глибоких сухожильних рефлексів, поєднується з пониженням чутливості.

Нейром'язове підключення: втягуються обличчя і кінцівки, сухожильні рефлекси нормальні, може поєднуватися з ознаками міастенії.

М'язи: різні варіанти залучення лицьових м'язів, переважання проксимальної гіпотонії, сухожильні рефлекси знижені. Внутрішньоутробно відзначалися зниження рухової активності, багатоводдя, маловоддя.

У новонародженого зазначається гіпотонія у верхній частині тулуба: поразка на рівні шиї або верхніх кінцівок; може поєднуватися зі зниженою активністю,

У новонародженого відзначаються гіпертонус розгиначів: внутрішньочерепна гіпертензія зія є найчастішою причиною.

У новонародженого відзначається асиметрія м'язового тонусу: на стороні гіпотонії примітивні рефлекси знижені, часто спостерігаються судоми і симптоми пригнічення ЦНС.

Якщо визначено клінічні ознаки і симптоми, необхідно встановити, в якому віці вони з'явилися, їх взаємозв'язок, розвиток, і можна визначити тривалість і тяжкість неврологічного пошкодження; ситуація, яка спостерігається в 7 днів життя, є надійною точкою перевірки:

Слабка ступінь ураження: гіперактивність і порушення тонусу ще присутні ють, але немає судом, ні пригнічення ЦНС.

Середньої тяжкості: порушення тонусу, але більш ніж двічі поява окремих судом, ознаки пригнічення ЦНС.

Важкий стан: повторювані судоми і виражені ознаки пригнічення ЦНС.

Оцінка прогнозу в перший тиждень життя і визначення ступеня ураження мозку є дуже складним завданням клініциста, який поставлений перед необхідністю повідомляти батькам про можливий результаті з невпевненістю.

Перші рекомендації повинні бути дуже обережними, і необхідно пояснити, що тільки повторні огляди дитини та оцінка клінічної ситуації у розвитку допоможуть краще зрозуміти, що буде далі, що надійна оцінка повинна бути дана до 8-12 місяців скоригованого постнатального віку (тобто для недоношених дітей після 40 тижнів гестації), що вплив середовища, яке оточує дитину, батьки та висококваліфікована медична допомога є важливими факторами, що впливають на прогноз.

Таким чином, необхідно брати до уваги таке.

Ізольовані неврологічнісимптоми є недостатніми для прогнозу.

Персистуючі порушення при кількох оглядах та / або комбінація патологічних ознак набагато підвищують точність прогнозу, свідчать про більш важких неврологічних порушеннях.

Для дітей з дуже низькою вагою при народженні персистуючі неврологічні порушення, що спостерігаються при виписці, після оцінки скоригованого віку повинні підвищувати настороженість щодо несприятливого прогнозу.

І для доношених, і для недоношених дітей постнатальний (скоррігіровать-ний) вік 3 місяців є ключовим етапом для прогностичної оцінки, так як саме в цьому віці з'являються ознаки, які необхідно оцінити:

збільшується окружність голови;

знижується тонус м'язів шиї та верхніх кінцівок, рефлекс Моро і долонній рефлекс зникають;

з'являється усвідомлена усмішка.

Недостатній зріст голови (при вимірюванні її окружності збільшення менш, ніж на 2 стандартних відхилення, при використанні спеціальних таблиць) є настораживающим симптомом, особливо в поєднанні із закриттям або розбіжністю швів і порушеннями з боку м'язового тонусу, збереженням примітивних рефлексів, затримкою в розвитку.