Головна/Лікування хвороб/Патофізіологія захворювань серцево-судинної системи


Інше важке ускладнення захворювання перикарда - констріктивний перикардит. Цей стан зустрічається нечасто, але вимагає вивчення у зв'язку зі схожістю клінічної картини з іншими, більш поширеними захворюваннями. Крім того, незважаючи на виражену симптоматику діагностований констриктивний перикардит повністю виліковний.

Етіологія і патогенез

На початку двадцятого століття туберкульоз був основною причиною констриктивного перикардиту, але в даний час в розвинених країнах такі випадки зустрічаються значно рідше. Сьогодні найбільш часто діагностується ідіопатичний констриктивний перикардит (наприклад, через кілька місяців або років після ідіопатичного / вірусного гострого перикардиту). Разом з тим, констриктивний перикардит може розвинутися після перикардиту будь-якої етіології (таблиця 14.1).

Морфологія

Після епізоду гострого перикардиту випіт у порожнині перикарда зазвичай поступово розсмоктується. Однак у тих хворих, у яких пізніше виникає констриктивний перикардит, перикардіальна рідина піддається організації з наступним зрощенням листків перикарда і утворенням фіброзних спайок. У деяких хворих відбувається кальцифікація прилеглих шарів, що ще більше підвищує жорсткість перикарда.

Патофізіологія

Патофізіологічні порушення і гемодинамічні спостерігаються під час діастоли; скорочення шлуночків в систолі нормальне. Ригідний, покритий рубцями перикард оточує серце і перешкоджає нормальному наповненню його камер. Під час діастоли, коли кров перетікає з правого передсердя у правий шлуночок, розміри ПШ збільшуються і швидко досягають меж, можливих при нерозтяжньому перикарді. У цей момент подальше наповнення ПШ раптово припиняється, що обмежує і венозне повернення в праве передсердя. Отже, тиск у венах системних підвищується, і з'являються ознаки правошлуночкової недостатності. Крім того, недостатнє наповнення лівого шлуночка викликає зниження ударного об'єму, серцевого викиду і, отже, зниження артеріального тиску.

Клінічна картина

Симптоми констриктивного перикардиту зазвичай розвиваються протягом місяців або років. Вони виникають в результаті: 1) зниження серцевого викиду (слабкість, артеріальна гіпотензія, рефлекторна тахікардія), і 2) підвищення тиску в системних венах (набухання яремних вен, гепатомегалія з асцитом, периферичні набряки). Так як найбільш вираженими фізикальними ознаками нерідко є раптово розвинуча гепатомегалія і асцит, у хворих цієї категорії часто помилково діагностуються цироз печінки або пухлину органів черевної порожнини. Тільки після ретельного огляду яремних вен вдається з'ясувати, що причина захворювання пов'язана з серцево-судинною системою, і після цього встановити єдиний правильний діагноз констриктивного перикардиту.

При оцінці стану серцево-судинної системи у хворих з вираженою кальцификацієї і констрикції перикардиту може вислуховуватися ранній діастолічний шум після S2. Цей шум викликаний різким припиненням діастолічного наповнення шлуночків внаслідок того, що перикард втратив розтяжність.

На відміну від тампонади серця, констриктивний перикардит зазвичай не призводить до виникнення парадоксального пульсу (тобто зниження артеріального тиску під час вдиху). Нагадаємо, що при тампонаді серця ця ознака відображає збільшення наповнення правого шлуночка за рахунок зниженого наповнення ЛШ. Однак і гемодинамічний негативний внутрішньогрудний тиск, що створюється на вдиху, не передається через ригідний перикард правих відділів серця, отже, збільшення наповнення правого шлуночка під час вдиху не відбувається. Коли хворий з важким констриктивним перикардитом робить вдих, негативний внутрішньогрудний тиск притягує кров в грудну клітку, однак вона не надходить у здавлені праві камери серця. Таким чином, зросле венозне повернення накопичується в системних венах грудної клітини, викликаючи набухання шийних вен на вдиху (симптом Куссмауля). Навпаки, при нормальній фізіологічній реакції вдих супроводжується зниженням тиску в яремних венах у міру того, як венозне повернення заповнює ПШ. Типові ефекти, які дихання надає у хворих із захворюванням перикарда, представлені нижче:

Констриктивному перикардит

Методи діагностики

І гемодинамічні на рентгенограмі грудної клітки спостерігаються нормальні або трохи збільшені контури серця. Кальцифікація перикарда виявляється у 50% хворих. На ЕКГ зазвичай реєструють тільки неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т, хоча нерідко спостерігаються передсердні аритмії.

Ехокардіографічні ознаки констриктивного перикардиту малоінформативні: перикард (якщо видно) потовщення; камери шлуночків невеликі, значно звужені, діастолічне наповнення різко припиняється в ранню діастолу, коли камери серця досягають меж розтяжності ригідного перикарда.

КТ та МРТ більш інформативні, ніж ехокардіографія, при оцінці анатомії і товщини перикарда. Наявність перикарда з нормальною товщиною, за даними цих досліджень, зазвичай є надійною вказівкою на відсутність констриктивного перикардиту.

Діагноз констриктивного перикардиту підтверджується катетеризацією серця. Існує три основні ознаки: 1) підвищення і вирівнювання диастолических тисків в кожній камері серця, 2) на кривих тиску в правому і лівому шлуночках відзначається діастолічна западина і плато (мал. 14.6)) ця ознака відображає кровотік в шлуночки на самому початку діастоли, відразу після відкриття трикуспідальний і мітральний клапанів, з подальшим різким припиненням наповнення, коли подальше розширення шлуночків неможливо через навколишнього ригідного перикарда, 3) крутий у-спад на кривій тиску в правому передсерді (мал. 14.5). Після відкриття трикуспідального клапана кров швидко переходить з правого передсердя у правий шлуночок за короткий період, що передує припинення наповнення. На відміну від цього, при тампонаді серця зовнішня стискаюча сила протягом всього серцевого циклу перешкоджає швидкому наповненню шлуночків (навіть під час ранньої діастоли), що робить у-спад більш пологим.

Клінічні та гемодинамічні ознаки констриктивного перикардиту можуть бути схожі з такими як при рестриктивній кардіоміопатії також, не надто поширеному захворюванні. Диференціальна діагностика між цими станами вкрай важлива, оскільки констриктивний перикардит піддається лікуванню, а рестриктивна кардіоміопатія в більшості випадків - ні. Біопсія міокарда дозволяє відрізнити ці захворювання (і гемодинамічні результати біопсії міокарду зазвичай нормальні, а при рестриктивній кардіоміопатіі - змінені).

Констриктивному перикардит

Лікування

Єдине ефективне лікування важкого констриктивного перикардиту полягає в хірургічному видаленні перикарда. Симптоми і ознаки здавлення можуть деякий час зберігатися внаслідок підвищеної жорсткості прилеглих до перикарду відділів міокарда, але в підсумку симптоматичне поліпшення спостерігається у 90% хворих, яким була проведена ця процедура.

ВИСНОВОК

Найбільш часто зустрічаючою формою перикардиту є гострий ідіопатичний / вірусний перикардит, який зазвичай проходить самостійно. Більш важкі форми перикардиту виникають на тлі захворювань, перелічених у таблиці 14.1.

Типові ознаки гострого перикардиту включають: 1) біль у грудях, що підсилюється на вдиху, 2) лихоманку, 3) шум тертя перикарда, 4) дифузійний підйом сегмента ST на ЕКГ (часто поєднується з депресією сегмента PR).

3. Ускладнення перикардиту включають тампонаду серця (накопичення перікардіальної рідини під високим тиском, яка здавлює камери серця) і констриктивний перикардит (обмеження наповнення камер серця внаслідок ригідності навколишнього перикарда).