Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


До основних гіпотензивним засобам, які використовують для надання екстреної допомоги, відносять натрію нітропрусид, нітрогліцерин, ніфедипін, клонідин, каптонріл, фуросемід.

В якості додаткових препаратів застосовують дибазол, еуфілін, магнію сульфат, дроперидол, діазепам.

Клонідин (клофелін) - агоніст імідазолінових і а2-адре-норецепторов ЦНС - стимулює норадренергічну нейро ни ядер гіпоталамуса і довгастого мозку, гальмуючи симпатичну импульсацию до резистивним судинах, серцю, ниркам. Надає гіпотензивну, седативну та знеболюючу дію, уповільнює ЧСС.

У невідкладних випадках вводять 1 мл 0,01% розчину клоніді-ну в ізотонічному розчині натрію хлориду внутрішньовенно протягом 5-7 хв. Можливе призначення препарату під язик або всередину в дозі 0,075-0,15 мг. При внутрішньовенному введенні гіпотензивну дію досягає максимуму через 20-30 хв і зберігається до 3 ч. При прийомі всередину ефект починає проявлятися через 30-40 хв, досягає максимуму через 2-3 год і зберігається до 8-10 ч.

Побічні ефекти клонідину проявляються сонливістю, сухістю в роті, запори. При швидкому внутрішньовенному введенні за рахунок первісної стимуляції периферичних агада-ренорецепторов клонідин здатний викликати короткочасне підвищення артеріального тиску. При раптовому припиненні тривалої терапії клонідин му може розвинутися синдром відміни, що супроводжується важкою головним болем, болями в надчеревній області, тахікардією і різким збільшенням артеріального тиску аж до важкого сімпатікоадреналового гіпертензивного кризу і геморагічного інсульту.

Протипоказано застосування препарату при прийомі алкоголю, депресії.

Гангліоблокатори (пентамін та ін) блокують як симпатичні, так і парасимпатичні ганглії, викликаючи зниження артеріального тиску за рахунок зменшення тонусу артерій і вен. Внаслідок парасимпатичної блокади вони пригнічують перистальтику кишечника, викликають атонію жовчного і сечового міхурів, порушують акомодацію, слиновиділення.

Пентамін - гангліоблокатори, який надає кілька відстрочене і тривалу дію, тому його гіпотензивний ефект важкокерованими, а сам препарат мало придатний для невідкладної гіпотензивної терапії.

У невідкладних випадках вводять з інтервалом в 10-15 хв по 12,5-25 мг (0,25-0,5 мл 5% розчину) пентаміна внутрішньовенно

дуже повільно в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. М. С. Кушаковський (1995) при гіпертензивною кризі, ускладненому лівошлуночковою недостатністю, рекомендує вводити 5% розчин пентаміна внутрішньовенно струйно в наростаючих дозах: 0,3-0,5-0,75-1 мл. Препарат починає діяти через 5-10 хв, але максимальний ефект настає лише через 20-30 хв, тому їм важко керувати. Гіпотензивна дія пентаміна можна підсилити, вводячи його з 2,5-5 мг (1-2 мл) дроперидола. Так, Б. Я. Барт при гіпертензивних кризах радить внутрішньовенне крапельне введення 25-50 мг пентаміна з 2,5-5 мг дроперидола в 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Після введення пентаміна хворий не менше 2 год повинен знаходитися в горизонтальному положенні для запобігання ортостатичний колапс.

Основне побічна дія - надмірне зниження артеріального тиску. Ймовірність важкої гіпотензії особливо зростає у випадках застосування пентаміна у пацієнтів похилого та старечого віку, при постінфарктному кардіосклерозі, носовій кровотечі, вираженому варикозному розширенні вен нижніх кінцівок, бронхіальній астмі.

Фентоламин - "тотальний" пре-і постсинаптичні бло-катор а-адренорецепторів - знижує Про ПС і артеріальний тиск.

При різкому підвищенні артеріального тиску, обумовленому феохромоцитомою, вводять внутрішньовенно повторно через кожні 5 хв по 5 мг фентоламіну, розведеного в ізотонічес ком розчині натрію хлориду. Якщо після двох ін'єкцій артеріальний тиск не знижується, то наявність феохромоцитоми дуже сумнівно.

Побічні ефекти препарату виявляються гіперемією і свербінням шкіри, нудотою, тахікардією, іноді виникають блювання, пронос. Швидко розвивається тахіфілаксія.

Протипоказано застосування фентоламіну при тяжкому атеросклерозі коронарних або мозкових артерій.

При гіпертензивних кризах можуть бути корисні і інші блокатори а-адренорецепторів.

Празозин (мініпресс, празак, пратсіол) - селективний постсинаптический агадреноблокатор.

Для надання екстреної медичної допомоги може бути ефективно і безпечно сублінгвально призначення 2 мг праз-зина, При необхідності нразозіп призначають в тій самій дозі повторно через 20 хв [Аншелевіч Ю., Аншелевіч М., 1997]. Преперат може бути ефективний і при кризах у хворих з фео-хромоцітомой (по 1 мг під язик повторно). Наш досвід показує, що надмірне зниження артеріального тиску при першому прийомі цього препарату ~ "ефект першої дози" - все ж зустрічається в клінічній практиці. Тому при необхідності застосування празозину в ургентних ситуаціях слід виявляти особливу обережність.

Каптоприл (капотен) - інгібітор АПФ. Препарат інгібі-рует фермент, який перетворює ангіотензин I в ангіотен-зін II (який має потужний судинозвужувальну дію), знижує продукцію альдостерону, перешкоджає інактивації брадикініну. Капотен швидко всмоктується зі шлунково-ки шечного тракту, надає тривалий гіпотензивну дію, яка проявляється незалежно від причин артеріальної гіпертензії та стану нирок. Зниження артеріального тиску під впливом капота найбільш виражено при високій активності реніну, але виявляється і у випадках, коли активність реніну нормальна або низька.

Гіпотензивний ефект капота значно зростає при спільному застосуванні з діуретиками (особливо тіазиди-вимі), антагоністами кальцію, клонідином або на тлі дієти з обмеженням споживання натрію хлориду.

При першому прийомі препарату можливе надмірне зниження артеріального тиску ("ефект першої дози"), імовірність якого особливо висока при початковій гіпонат-риємо, реноваскуляріой гіпертензії або серцевої недостатності.

Застосовують капотен всередину або під язик повторно по 25 мг (після пробної першої дози 6,25 мг). З великою обережністю слід підбирати дозу каптоприлу на тлі попереднього лікування діуретиками, при серцевій недостатності, в гострому періоді інфаркту міокарда. При прийомі всередину максимальне гіпотензивну дію розвивається через 1,5 год і зберігається до 6 ч.

Побічні ефекти при тривалому лікуванні звичайно проявляються кашлем, рідше спостерігаються шкірні реакції (висип, свербіж),

притуплення смакових відчуттів, протеїнурія, лейкопенія, збільшення лімфатичних вузлів.

Протипоказано призначення капотеіа при двосторонньому стенозі ниркових артерій з прогресуючою азотемією, при вагітності.

Фуросемід (лазикс) - швидкодіючий діуретик, Інги-бірует реабсорбцію натрію і води у висхідній частині петлі нефрона, чим забезпечує виражений діурез і натрійурез, меншою мірою - виділення калію. При внутрішньовенному введенні в перші 30 хв викликає розширення периферичних вен (знижує переднавантаження), збільшує нирковий кровотік.

При проведенні невідкладної гіпотензивної терапії застосування швидкодіючих діуретиків показано у випадках водно-сольовий артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності.

У невідкладних ситуаціях 40-80 мг фуросеміду вводять внутрішньовенно струйно повільно. Діуретичний ефект проявляється через 10-15 хв і триває до 2-3 ч.

Побічні ефекти: гіпотензія, спрага, порушення слуху, гіперглікемія, гіпокаліємія; при надмірному діурезі збільшується ймовірність тромботичних ускладнень.

Протипоказано призначення фуросеміду при тяжкій нирковій недостатності.

Нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат - препарати вибору для екстреного зниження артеріального тиску у хворих з гострим коронарним синдромом, інфарктом міокарда, набряком легенів. Залежно від тяжкості стану та вираженості артеріальної гіпертензії, нітропрепарати призначають під язик в таблетках або у вигляді аерозолю, внутрішньовенно струйно або крапель але.

Натрію нітропрусид - основний препарат для надання екстреної допомоги при артеріальній гіпертензії, яка загрожує життю.

Призначають внутрішньовенно, швидкість введення підбирають залежно від артеріального тиску. Оскільки дія препарату розвивається дуже швидко, але триває недовго (4-5 хв), його гіпотензивний ефект легко контролювати.

Ніфедипін (Адалат, коринфар) - універсальний засіб для надання екстреної допомоги при гострій артеріальній гіпертензії.

Призначають по 10 мг (краще в краплях) сублінгвально повторно.

В якості допоміжних засобів при гострих артеріальній гіпертензії використовують дибазол, еуфілін, дроперидол, магнію сульфат.

Дибазол - похідне імідазолу - має судинорозширювальну, спазмолітичну, гіпотензивну дію, покращує регіонарний кровотік в головному мозку, серці, нирках. Гіпотензивна дія виражена помірно і в основному виявляється при гострому підвищенні артеріального тиску.

Призначають в дозі 30-40 мг (3-4 мл 1% розчину) внутрішньовенно або внутрішньом'язово. При внутрішньовенному введенні максимальний гіпотензивний ефект спостерігається через 10-15 хв, при внутрішньом'язовому - через 30-40 хв. Тривалість дії дибазолу близько 2-3 годин незалежно від способу застосування.

Побічні ефекти можуть виявлятися парадоксальним підвищенням артеріального тиску; у хворих старечого віку можливе надмірне зниження серцевого викиду.

Протипоказано призначення дибазолу при тяжкої серцевої недостатності.

Еуфілін - пуриновое похідне, інгібітор фосфодіес-терази, антагоніст аденозину. Збільшує вміст цАМФ в тканинах, що призводить до зниження тонусу гладкої мускулатури бронхів, судин головного мозку, нирок, шкіри. На вени голів ного мозку діє залежно від їх вихідного тонусу, знижуючи високий і підвищуючи низький. Еуфілін стимулює нку ний центр, підвищує частоту і силу серцевих скорочень (а значить, і потреба серця в кисні), гальмує агрегацію тромбоцитів, збільшує ЧСС особливо у випадках гострої, різко вираженій брадикардії.

У невідкладних випадках вводять 240 мг еуфіліну (10 мл 2,4% розчину) внутрішньовенно за 5-7 хв.

Побічні ефекти проявляються нудотою, тахікардією, головним болем, болем у серці.

Протипоказано застосування еуфіліну при гострому інфаркті міокарда, електричної нестабільності серця.

Дроперидол - нейролептик з а-адренолітичний, гіпотензивну та протиблювотну дію. Застосовують у складі комплексної терапії у випадках артеріальної гіпертензії у

хворих з гострою коронарною недостатністю, інфарктом міокарда, при гіпертензівпих кризах (пейровегетатівном, ді-енцефальном, з ознаками гіперсімпатікотоніі, при феохро-моцітоме).

У невідкладних випадках дроперидол вводять внутрішньовенно струйно повільно в дозі 5-10 мг (0,1 мг / кг).

Побічні ефекти зазвичай виникають при швидкому внутрішньовенному введенні або застосуванні препарату у великих дозах і виявляються пригніченням дихання.

Протипоказано призначення дроперидола при екстрапірамідних порушеннях.

Магнію сульфат знижує збудливість ЦНС, має протисудомну, спазмолітичну і дегідратаціошюе дії. Останнім часом виявлено високу терапевтична цінність магнію сульфату при порушеннях серцевого ритму (глава 2), в тому числі при гострому інфаркті міокарда (глава 6).

Призначають магнію сульфат в дозі 2,5 г (10 мл 25% розчину) внутрішньом'язово або внутрішньовенно повільно.

Побічні ефекти зазвичай виникають внаслідок швидкого внутрішньовенного введення великих доз магнію сульфату і прояв ляють пригніченням дихання аж до його зупинки. При недотриманні правил виконання внутрішньом'язових ін'єкцій можуть розвиватися абсцеси.

Антагоністом магнію сульфату є кальцію хлорид.

За кордоном для екстреного зниження артеріального тиску широко застосовують лабеталол, есмолол, при еклампсії - апрессін, не втратив свого значення триметафан.

Лабеталол (трандат) - а-і р-адреноблокатор з значитель ним переважанням р-блокуючої активності. Внаслідок одночасного впливу на а-і Р-адренорецептори має виражену гіпотензивну дію. В екстрених випадках вводять внутрішньовенно зі швидкістю 1-2 мг / хв або дробно по 50 мг через 5 хв до ефекту або загальної дози 200 мг.

Есмолол - блокатор Р-адренорецепторів ультракороткої дії (період підлозі виведення - 9 хв, тривалість ефекту - до 30 хв), яке тому легко контролювати. Спочатку 500 мкг / кг есмолола вводять внутрішньовенно за 1 хв, потім продовжують внутрішньовенне введення препарату зі швидкістю 50-Г00 мкг / кг в 1 хв.

Апрессин (гідралазин) - артериолярной вазодилататор, значно зменшує загальний периферичний судинний опір, що призводить до зниження артеріального тиску. Препарат вибору для екстреного зниження артеріального тиску при еклампсії, для чого 5-20 мг апрессина вводять внутрішньовенно.

Триметафан (арфонад) - гангліоблокатори ультракороткої дії, тому його гіпотензивний ефект легко контролювати. Вводять внутрішньовенно, збільшуючи швидкість введення від 1 до б мг / хв до отримання необхідного гіпотензивного ефекту.

Методи застосування основних гіпотензивних засобів узагальнені в табл. 10.4.