Лікування нестабільної стенокардії

У більшості пацієнтів з нестабільною стенокардією є поширене атеросклеротичне ураження вінцевих артерій, ускладнене наявністю тромбоцитарного тромбу та / або додаткової вазоконстрикції. Обидва ці чинника викликають недостатнє кровопостачання серця. Тому ефективна терапія спрямована проти всіх цих чинників.

Хворий з симптомами нестабільної стенокардії може бути госпіталізований і перебувати на постільному режимі для зниження потреби міокарда в кисні. З метою диференціації нестабільної стенокардії від незворотного некрозу, тобто інфаркту міокарда, використовується реєстрація ЕКГ в динаміці і визначення сироваткових маркерів пошкодження міокарда. З метою відновлення балансу між доставкою кисню до міокарда і потребою в ньому призначаються р-блокатори та нітрати (часто внутрівенно). У пацієнтів, які раніше не отримували р-блокатори, призначення препаратів цього класу зменшує ймовірність прогресування нестабільної стенокардії та розвитку інфаркту міокарда. Антагоністи кальцію цією перевагою не володіють; вони не запобігають розвитку інфарктів і не знижують смертність при нестабільній стенокардії. Тому антагоністи кальцію при нестабільній стенокардії не слід використовувати взагалі, або використовувати тільки як препарати другого ряду для купірування болю у пацієнтів, які не відповідають на р-блокатори та нітрати.

З огляду на те, що агрегація тромбоцитів і формування тромбу грають центральну роль в патофізіології нестабільної стенокардії, стандартом лікування є антиагрегаційна (тобто аспірин) і антикоагулянтна (тобто внутрішньовенний гепарин) терапія. Обидва ці препарати як у вигляді монотерапії, так і в комбінації істотно зменшують прогресування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда. Навпаки, тромболітичні агенти, які надзвичайно ефективні при гострому інфаркті міокарда, не продемонстрували здатності зменшувати при нестабільній стенокардії смертність або число ускладнень. Тому ці засоби не застосовуються у цій ситуації. Якщо пацієнт не відповідає досить швидко на лікування аспірином, гепарином, р-блокаторами і нітратами, слід провести екстрену коронароангіографію, за якою часто слідує реваскуляризація.

Драматичним ускладненням хронічної ішемічної хвороби серця і нестабільної стенокардії є гострий інфаркт міокарда. 

Висновок

Ішемія міокарда розвивається через дисбаланс між доставкою кисню і потребою в ньому. Доставка кисню до міокарда визначається кисневозв'язуючою здатністю крові і коронарним кровотоком. Останній залежить від коронарного перфузійного тиску та судинного опору. Ключові фактори, що визначають потребу міокарда в кисні, включають напругу стінки серця, частоту серцевих скорочень і скоротність.

При наявності атеросклеротичного ураження доставка кисню до міокарда порушується. Атеросклеротичні бляшки викликають звуження просвіту судини і зменшують кровотік в епікардіальних коронарних артеріях. Крім того, пов'язана з атеросклерозом дисфункція ендотелію викликає неадекватну вазоконстрикцію резистивних коронарних судин.

Стенокардія є найбільш частим симптомом транзиторної ішемії, і її діагностика багато в чому заснована на описі пацієнтом цього дискомфорту. Приступ стенокардії може супроводжуватися ознаками та симптомами адренергічної стимуляції, набряком легень та транзиторною систолічною та діастолічною дисфункцією лівого шлуночка.

Лабораторні методи, що застосовуються для діагностики стенокардії, включають електрокардіографію (депресія сегмента ST, тобто субендокардіальна ішемія міокарда, або його елевація - трансмуральна ішемія), пробу з фізичним навантаженням або фармакологічні проби і коронароангіографія.

До стандартних препаратів, що застосовуються для лікування стабільної стенокардії, відносяться органічні нітрати, р-блокатори та антагоністи кальцію (у вигляді монотерапії або в комбінаціях), також аспірин, а при наявності показань - гіполіпідемічна терапія. Модифікуючі фактори ризику атеросклерозу потребують корекції. Окремим пацієнтам необхідна ангіопластика або операція аортокоронарного шунтування.