Головна/Лікування хвороб/Лікування хвороб органів травлення


Хронічне порушення дуоденальної прохідності (ХНДП) це клінічний симптомокомплекс органічної (механічної) або функціональної природи, що характеризується підвищенням тиску в дванадцятипалій кишці і утрудненням просування (пасажу) харчового хімусу по дванадцятипалій кишці, затримкою його евакуації в нижележащие відділи тонкої кишки. Синонім ХНДП - хронічна дуоденальна непрохідність (ХНДП).

Для того щоб правильно лікувати ХНДП, необхідно спочатку з'ясувати причини, що призводять до розвитку цього симптомокомплексу.

Всі етіологічні фактори ХНДП діляться на дві великі групи: органічні (механічні) і функціональні, які в свою чергу поділяються на первинні та вторинні (пов'язані з іншими захворюваннями дуоденохоледохопанкреатической зони).

Первинна функціональна форма ХНДП розвивається в результаті порушення миогенного, нейрогенного або гормонального контролю за моторикою дванадцятипалої кишки.

Вторинна функціональна форма ХНДП розвивається як ускладнення тривало і несприятливо протікають захворювань дуоденохолангіо-панкреатичної зони: виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, хронічного холециститу, поспсолецистоэкгомического синдрому, хронічного панкреатиту.

Робоча класифікація ХНДП (Я. С. Циммерман, 1992): А. За етіологією і патогенезом.

I. Механічна (органічна) форма ХНДП.

1. Вроджені аномалії (вади розвитку) дванадцятипалої кишки, зв'язки Трейтца і підшлункової залози:

мегадуоденум;

• мобільна (рухома) дванадцятипала кишка;

• атрезія дистальної частини дванадцятипалої кишки (ембріональний дефект розвитку);

• перемежовується заворот проксимальної частини тонкої кишки;

• вкорочення та інші аномалії зв'язки Трейтца;

• кільцеподібна (аннулярная) підшлункова залоза, здавлюються дванадцятипалу кишку.

2. Екстрадуоденальние процеси, здавлюють ззовні двена дцатіперстную кишку:

• аргеріомезенгеріальная компресія дванадцятипалої кишки (переміжна і постійна форми);

• аневризма черевної аорти;

• доброякісні та злоякісні пухлини і кісти підшлункової залози;

• опухолізабрюшінного простору;

• великі кісти яєчників, нирок, брижі;

• велика ехінококова кіста;

• високіймезенгеріальний лімфаденіт;

• адгезивний сгенозірующій первдуоденіт і проксимальний періеюніт з утворенням "двостволки";

• зовнішні перетяжки дванадцятипалої кишки (масивний спайковий періпроцесса) в поєднанні з високою фіксацією дуоденоеюнального переходу.

3. Інтрамуральні патологічні процеси в дванадцятипалій кишці:

• доброякісні та злоякісні пухлини (циркулярний рак, рак великого дуоденального соска);

• лімфосаркома чи злоякісна лімфома;

• обструетівная плазмоцитома (при рецидивуючій множинної мієломі);

• крупнийвнугріпросветний дивертикул;

• посгбульбарнийрубцово-виразковий стеноз;

• хвороба Крона дванадцятипалої кишки.

4. Обтурація просвіту дванадцятипалої кишки:

• великим жовчним каменем;

• безоара;

• стороннім тілом;

• клубком аскарид.

5. Наслідки резекції шлунка і гастроеюностоміі:

• синдром "приводить петлі";

• гастроеюнального виразка, спайковий процес та освіта "порочного кола" (наслідок невдалої операції).

II. Функціональна форма ХНДП.

1. Первинно-функціональна:

• сімейна (спадкова) вісцеральна міопатія;

• первинне ураження интрамурального нервового апарату дванадцятипалої кишки;

• первинне ураження певних структур головного мозку (пухлини, енцефаліт, крововилив);

• вегетодістонія з превалюванням симпатичних впливів;

• різні відивагогомій;

• "фармакологічна" вапломія (тривалий прийом периферичних М-холінолітиків);

• підвищена активність пегавдергаческого нервового гальмівного механізму;

• гіперплазія соматосггатанпродуцирующих клітин у поєднанні з надмірною активністю інших нейропептидів (ВІП, нейротензин, опіодних пептиди енкефаліни);

• соматазірованная психічна депресія.

2. Вдруге-функціональна:

• при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки;

• пріатрофіческом дуоденіт;

• при хронічному холециститі (особливо калисулезном);

• припоспсолецисгоэкгомическом синдромі;

• при хронічному панкреатиті;

• прімікседеме.

Б. По стадіях.

1. Компенсована (латентна).

2. Субкомттенсірованная.

3. Декомпенсована. В. По тяжкості течії.

1. Легка.

2. Середньої тяжкості.

3. Важка.

Для виявлення ХНДП проводяться:

• аналіз анамнезу і скарг хворого (відчуття переповненості в надчеревній ділянці, відрижка з'їденої їжею, нерідко тухлим, блювання, тупі постійні болі в епігастрії, печія, зниження апетиту, запори);

• беззондового і зондовая релаксаційна дуоденографія з подвійним контрастуванням (у вертикальному і горизонтальному положеннях хворого з невеликим поворотом на лівий бік виконують не менше двох оглядових і 4-6 прицільних знімків у різних позиціях). Ця методика дозволяє встановити характер механічного перешкоди у дванадцятипалій кишці, його локалізацію, порушення зами-кательних функції воротаря, наявність і вираженість дуодено-гастрального рефлюксу; в компенсованій стадії ХНДП евакуація контрасту з дванадцятипалої кишки уповільнена до 1-1.5 хв (у нормі - 10 - 20 секунд), просвіт її розширено до 4 см (в нормі-менш 3.5 см), спостерігається енергійна перистальтика дванадцятипалої кишки, виникають антіперістальтіческіе хвилі з дуоденога-стральним рефлюксом; в скомпенсований стадії ХНДП контраст затримується у дванадцятипалій кишці більше 1.5 хв, просвіт її розширюється до 6 см, воротар відкритий, проявляються стійкий дуоденогастрального рефлюкс, дилатація шлунка, гастроезофаге-ний рефлюкс; в декомленсірованной фазі ХНДП спостерігаються атонія і значне розширення дванадцятипалої кишки (більше 6 см), контраст пасивно переміщається з дванадцятипалої кишки в розширений і мляво перістальтірует шлунок і назад. За допомогою рентгенологічного методу можна діагностувати артерио-мезентеріальних обструкцію, високу фіксацію дуоденоеюналь-НОГО переходу за рахунок укорочення зв'язки Трейтца в результаті спайкового процесу, пухлини, дивертикули дванадцятипалої кишки і інші причини ХНДП;

• фіброгастродуоденоскопія - виявляє наступні ендоскопічні критерії ХНДП: присутність жовчі у шлунку натщесерце; рефлюкс жовчі з дванадцятипалої кишки в шлунок; широкий діаметр дванадцятипалої кишки, наявність антрального гастриту; рефлюкс езофагіт;

• послідовна поповерхова манометр (вимірювання порожнинного тиску з допомогою апарату Вальдмана у дванадцятипалій кишці та пов'язаних з нею відділах шлунково-кишкового тракту) - спочатку вимірюють тиск в порожній кишці (у нормі 40-60 мм вод. Ст.), Потім у дванадцятипалій кишці ( в нормі 80-130 мм вод. ст.), в шлунку (у нормі 60-80 мм вод. ст.), в стравоході (в нормі 0-40 мм вод. ст.). При розвитку ХНДП тиск у дванадцятипалій кишці та інших відділах шлунково-кишкового тракту підвищується;

• дуоденокінезіографія - реєстрація скорочень стінки дванадцятипалої кишки за допомогою бадлонокімографіческого методу;

• радіонуклідні методи діагностики евакуаторної функції шлунка;

• УЗД - дозволяє оцінити стан сусідніх з дванадцятипалої кишкою органів: жовчного міхура, загальної жовчної протоки, підшлункової залози, забрюшинной клітковини. Крім того, за допомогою УЗД можна діагностувати артеріомезентеріальной компресію шляхом визначення відстані між верхньою брижових артерією і аортою і величини кута між ними. При артеріомезентеріальной компресії аортомезентеріальний кут складає 20-15 °, а відстань - менше 0.5-1 см;

• виявлення у вихідному відділі шлунка в його вмісті, витягнутому через аспіраційний канал рН-зонда, жовчних кислот (в концентрації більше 1-2 мг / мл) і термолабільних лужної фосфо-тази, що є доказом дуоденогастрального рефлюксу.