Головна/Лікування хвороб/Патофізіологія захворювань серцево-судинної системи


Тканинний активатор плазміногену (ТАП) - це білок, секретується ендотеліальними клітинами у відповідь на численні пускові фактори тромбоутворення. ТАП перетворює білок плазміноген в активну форму - плазмін, який в свою чергу є ферментом, що каталізує деградацію фібринових тромбів (механізм 4 на мал. 7.1). Коли ТАП зв'язується з фібрином в формуючомуся тромбі, його здатність перетворювати плазміноген у плазмін зростає в сотні разів.

Ендогенні інгібуванням агрегації тромбоцитів і вазоділатація

Простациклін синтезується і секретується клітинами ендотелію. Він збільшує рівень циклічного АМФ всередині тромбоцита і таким чином сильно пригнічує активацію і агрегацію тромбоцитів (механізм 5 на мал. 7.1). Простациклін також пригнічує гемокоагуляцію непрямим чином за допомогою свєї потужної вазоділатируюючої дії. Вазодилатація оберігає від тромбозу, посилюючи кровообіг (і запобігаючи таким чином контакт між прокоагулянтами) і зменшуючи напругу зсуву (один з факторів активації тромбоцитів).

Ендотелій-залежний фактор релаксації / оксид азоту (ЕЗФР-NO) також секретується клітинами ендотелію. Він локально інгібує активацію тромбоцитів (механізм 5 на мал. 7.1) і діє також як потужний вазодилататор.

Патогенез коронарного тромбозу

У нормі вищеописані механізми протидіють спонтанному утворенню тромбу всередині судини. Однак асоційовані з атеросклерозом відхилення можуть переважити ці захисні механізми і привести до коронаротромбозу і оклюзії судини (мал. 7.2). Атеросклероз сприяє формуванню тромба за допомогою: 1) розриву бляшки, в результаті чого тромбогенні речовини входять в зіткнення з форменими елементами крові і 2) дисфункції ендотелію з втратою нормальних захисних антитромботичних і вазодилатируючих властивостей.

Лізис фібринових згустків

Розрив атеросклеротичної бляшки вважається основним пусковим фактором коронаротромбоза. Причини, що призводять до розриву бляшки, мабуть, є багатофакторним і включають: 1) хімічні фактори, що збільшують ймовірність розриву бляшки, і 2) фізичні ушкодження бляшок. Бляшки мають зовнішню фіброзну покришку, яка оточує некротичне ядро, навантажене ліпідами. Доведено, що речовини, що вивільняються з лейкоцитів всередину бляшки, можуть порушувати цілісність фіброзної покришки. Наприклад, Т-лімфоцити виробляють гаммаінтерферон, який інгібує синтез колагену гладком'язовими клітинами і, таким чином, зменшує міцність фіброзної покришки. Крім того, клітини всередині атеросклеротичних бляшок продукують ферменти (наприклад, коллагеназу і желатіназу), які сприяють деградації інтерстиціального матриксу, дестабілізуючи далі структуру бляшки. Ослаблена, з тонкою покришкою бляшка схильна до розривів (особливо в зоні плеча, тобто її межі з нормальною стінкою артерії, що відчуває особливу напругу), як спонтанним, так і під дією фізичних факторів, таких як тиск крові в посудині і вплив з боку працюючого міокарда .

Інфаркти іноді розвиваються під дією певних тригерних факторів, таких як надмірне фізичне навантаження або психоемоційний стрес. Активація симпатичної нервової системи в цих ситуаціях підвищує артеріальний тиск, частоту серцевого ритму і силу шлуночкових скорочень, а всі ці фактори можуть пошкоджувати атеросклеротичну бляшку, викликаючи її тріщини і розриви. Крім цього, інфаркти найбільш часто розвиваються в ранні ранкові години. Ймовірно, це пов'язано з тим, що рівень ключових фізіологічних стресорних факторів (систолічного артеріального тиску, в'язкості крові та адреналіну в плазмі) найбільш високий в цей час доби, сприяючи розриву уразливих бляшок.

Як тільки відбувається розрив бляшки, контакт з субендотеліальним колагеном активує тромбоцити, і тканинний фактор запускає каскад згортання крові; все разом узяте веде до утворення тромбу (мал. 7.2). Крововилив в бляшку, який також може виникнути під час розриву бляшки, може ще більше збільшити її розмір і додатково звузити просвіт коронарної артерії.

Фіброзна бляшка з фіксованим до неї неокклюзіруючим тромбом звужує просвіт судини і може таким чином викликати турбулентний потік крові через артерію. Останній піддає циркулюючі тромбоцити значного напруження зсуву і таким чином активує їх, сприяючи їх агрегації. Далі, раптові зміни геометрії бляшки (наприклад, крововилив у бляшку) можуть додатково звужувати просвіт і посилювати напругу зсуву і активацію тромбоцитів.

З активованих тромбоцитів вивільняється вміст їх гранул, який включає активатори агрегації тромбоцитів (наприклад, АДФ, фібриноген), активатори каскаду гемокоагуляції (наприклад, фактор Va) і вазоконстриктори (наприклад, тромбоксан і серотонін). За рахунок вкладу агрегації тромбоцитів в формуючийся тромб просвіт судини звужується ще більше.

У процесі тромбоутворення тромбоцитарні фактори (наприклад, тромбоксан і серотонін), а також міститься всередині формуючогося згустку тромбін стимулюють вазоконстрикцію. У нормі судини відповідають на тромбоцитарний стимули вазодилатацією, так як ці речовини сприяють вивільненню ендотелієм ЕЗФР-NO і простацикліну, впливу яких переважають над прямим вазоконстрикторним ефектом. Однак в умовах атеросклерозу і зниження продукції ендотеліальних вазодилататорів вазоконстрикція безконтрольно прогресує. Подібним чином міститься всередині формуючогося згустку тромбін при дисфункції ендотелію викликає виражений спазм гладком'язових клітин. Вазоконстрикція викликає скручування судини, що може посилювати розрив бляшки або викликати транзитбиту оклюзію стенозированної судини за рахунок підвищення тонусу артерії. Зниження коронарного кровотоку, викликане вазоконстрікцією, уповільнює вимивання білків згортання, що також підвищує тромбоген.

Дисфункція ендотелію, яка відзначається навіть при помірному атеросклеротичному ураженні коронарних артерій, також підвищує ймовірність тромбоутворення. При дисфункції клітини ендотелію продукують знижені кількості вазодилататорів (тобто ЕЗФР-NO і простацикліну) і, таким чином, переважає відносна вазоконстрикція (мал. 7.2). Більше того, ЕЗФР-NO і простациклін є природними інгібіторами активації тромбоцитів. Таким чином, при їх зниженій продукції в умовах дисфункції ендотелію втрачається важливий захист від тромбоутворення.