Медикаментозне лікування

Фармакологічне лікування невідкладних ендодонтичних випадків полягає в боротьбі з болем і інфекцією. Як вже було сказано, пацієнти, яким призначені антибіотики, повинні бути проінформовані про необхідність точно слідувати графіку прийому, дозуванні і обов'язково пройти повний курс. У якості знеболюючих препаратів рекомендується призначити нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), так як вони, на відміну від ацетамінофену, інгібують весь каскад запальних реакцій. Тому пацієнтам із слабким і помірним болем рекомендується призначати опіоїдні анальгетики в комбінації з НПЗП препаратами.

УСКЛАДНЕННЯ в ендодонтії ТА НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

Визначення поняття

Дослідники і клініцисти по-різному дають визначення ускладнень ендодонтичного лікування. Деякі вважають, що в це поняття входить біль та/або набряк, що вимагають позапланового візиту пацієнта і активного втручання з боку стоматолога. Американська асоціація ендодонтії описує ендодонтичне ускладнення як гостре прогресування перірадикулярної патології після початку або продовження лікування кореневих каналів. Так як існує безліч визначень цього поняття, дані статистики щодо частоти ускладнень в ендодонтії сильно варіюють (від1,4 до 45%). цієї ж причини, важливо бути уважним при порівнянні досліджень з цієї теми.

Причини

Причин ускладнень велика кількість і часто їх цілий комплекс. Далі буде обговорюватися невідкладна допомога при ускладненнях ендодонтичних з особливим акцентом на провокуючі фактори, методи лікування та способи запобігання.

Провокуючі фактори

Неадекватне очищення Постійна біль або напад гострого болю часто свідчить про неадекватне проведення інструментальної обробки кореневих каналів, що призводить до збереження в каналах залишків тканин пульпи, або це може бути ознакою пропущеного каналу. Неадекватне видалення пульпи, особливо некротизованої, призводить до того, що в каналах залишаються бактерії та їх токсини, які надають подразнюючу дію. Гостра біль може виникнути також внаслідок виведення медикаментів в періапікальні тканини. Однак ретельне очищення кореневих каналів повинна усунути біль. Лікування зубів з некрозом пульпи (з перірадікулярною поразкою чи без неї) частіше призводить до ускладнень, у порівнянні з лікуванням вітальної пульпи. Повне видалення подразників з кореневих каналів є лікуванням вибору; це зазвичай призводить до припинення запальної реакції. Повноцінне очищення системи кореневих каналів - основна мета початкового лікування для всіх зубів.

Витіснення тирси Незважаючи на суворий контроль за довжиною інструментів в процесі лікування, фрагменти тканин пульпи, некротизовані тканини, мікроорганізми, дентинна тирса та іригаційні розчини можуть бути виведені за межі апікального отвору. Це може привести до периапикального запалення і післяопераційного болю. Ускладнення в депульпованих зубах зазвичай самі проблематичні. Поява периапикальної поразки у депульпованих зубів, говорить про те, що вони були інфіковані. Можна припустити, що цьому сприяло виведення інфікованих тканин за апекс.

Виведення інфікованих тканин за апікальний отвір - проблема, властива всім інструментальним технікам, проте, деякі методики менш сприяють цьому. Порівнюючи за вагою витіснені за верхівку тирсу, дослідники визначили, що акустичні інструменти виявилися найбільш безпечними в цьому відношенні. Техніка раннього розширення гирла не на багато відстала від ультразвукової методики. Звичайна ручна інструментальна обробка призводить до витіснення найбільшої кількості тирси; формування каналу від коронки до апексу може зменшити цю проблему. Техніка crown-down і техніка збалансованих сил значно скорочують виведення тирси в порівнянні з технікою step-back. Обидві ці техніки засновані на ранньому розширенні верхньої третини каналу і обертальному русі інструментів при обробці кореневих каналів. Сучасні дослідження показали, що обертальні рухи при використанні ручних або машинних інструментів значно зменшують виведення тирси за апекс, порівняно з Пиляй технікою (занурення і виведення). В процесі інструментальної обробки може бути виведений також іррігант. Виведення за апекс гіпохлориту натрію може призвести до інтенсивної реакції тканин і нестерпного болю. При ендодонтичному лікуванні вітальних зубів, іррігант може бути виведений тільки в простором створені інструментами, тоді як при лікуванні зубів з некрозом пульпи, іррігант може витіснятися за межі інструментальної обробки.

Наявність дентинної пробки може запобігти виведенню тирси за апікальний отвір. Пробка зменшує ймовірність ускладнень, викликаних травматизацією періапікальних тканин інструментами, і часто запобігає виведенню за верхівку пломбувального матеріалу. Однак, оскільки дентинна пробка може містити інфікований матеріал, довгостроковий прогноз в цьому випадку сумнівний.

Надмірна інструментальна обробка Існує кореляція між надмірною інструментальною обробкою кореневих каналів і післяопераційним болем. Поява болю від помірної до сильної значно частіше відбувається, якщо при обробці каналів інструменти виводилися за апікальний отвір. Акуратність і увага можуть запобігти цій проблемі. Грубе виведення інструментів за апекс може призвести до гострого апікального періодонтиту, що викликає біль внаслідок запалення. Якщо проводилося лікування вітальних зубів в асептичних умовах, інфікування не відбудеться. Однак, серозно-геморагічний ексудат (не гнійний) може бути виявлений, якщо в канал (або канали) помістити стерильний паперовий штифт. Часто, при виведенні інструментів за верхівку, профузна ексудація може тривати, незважаючи на повторну і повну інструментальну обробку каналу. У таких випадках рекомендується заповнити канали гідроксидом кальцію (наприклад, Ca UPS, замішаним на стерильній воді, Pulpdent, Hypo-Cal, VitApex [містить також йодоформ]), його можна навіть злегка вивести за перфоровану верхівку для придушення ексудації. Як тільки дискомфорт пройде, лікування кореневих каналів можна продовжити, видаливши пасту і повторно очистивши пульпарний простір.

Перепломбування Виведення силер або гутаперчі, в періапикальні тканини в зубах без ознак перірадикулярної поразки частіше призводить до післяопераційної болі, порівняно з випадками, коли канали запломбовані до апекса або на 1 мм не доходячи рентгенологічної верхівки. Це, однак, не є безперечним, так, деякі лікарі виявили, що між рівнем обтурації, виведенням силер та інтенсивністю постпломбовочного болю немає ніякої кореляції.

Навіть при тому, що доведено виникнення хронічного запалення при виведенні силер на основі цінкоксід евгенолу, невелике виведення гутаперчі та/або силер може не викликати постпломбуючого болю. Швидше виведення пломбувального матеріалу за межі верхівки є наслідком перерозширення апексу при надмірній інструментальній обробці. Крім того, неможливо досягти якісного запечатування в каналах, де було. Зміщення апікального отвору. У цих випадках, бактерії в кореневому каналі залишаються незапечатаними, і  рідина, що просочується з періапикальних тканин в канал кореня служить живильним середовищем для зростання бактерій. В результаті швидкого зростання бактерій всередині кореневого каналу, і звільнення ними токсинів периапикальних, можуть з'явитися симптоми. Виведення великої кількості пломбувального матеріалу може стати причиною післяопераційної болі. Крім того, це може стати причиною ураження нервів за рахунок хімічної токсичності виведеного матеріалу і механічного пошкодження, викликаного тиском чужорідного матеріалу. Параформальдегідні пасти - класичний приклад нейротоксичного матеріалу, який може призвести до незворотного пошкодження нервових волокон при периапикальному виведенні. Часто потрібно хірургічне втручання для видалення подібних шкідливих подразників. Незначне виведення гутаперчі, можливо, не є істотним і звичайно не впливає на довгостроковий прогноз і післяопераційну біль.

Ендодонтичне лікування в одне відвідування Більшість пацієнтів відчувають мінімальну або взагалі не відчувають болю після лікування кореневих каналів в одне відвідування; тільки 2% відчувають сильний біль. Фактично, поява післяопераційої болі не пов'язано з тим, за скільки відвідувань вилікуваний зуб. Деякі дослідження показали, що при лікуванні в одне відвідування післяопераційна біль з'являється рідше, ніж при лікуванні в декілька відвідувань. Причин таких різних результатів досліджень багато, включаючи різні критерії, на підставі яких вирішується, коли можна лікувати в одне відвідування. Більшість експертів вважають, що одно-етапне лікування не призводить до більшого числа ускладнень, порівняно з багатоетапним лікуванням.

Переліковування Показано, - що переліковування часто призводить до ускладнень. У цих випадках відповідною реакцією на виведення пломбувальних матеріалів і токсичних розчинників може стати посилення болю. Більшість переліковуваннь пов'язано з гострою періапикальною патологією, що збільшує ймовірність ускладнень. З технічної точки зору ці випадки найбільш складні, потребують багато часу, і мають велику ймовірність здійснення ятрогенних помилок.

Мікробіологія та імунологія У літературі описується сім можливих етіологічних факторів ендодонтичних ускладнень:

Місцевий адаптаційний синдром - введення нового подразника в запалені тканини підсилює хронічний процес.

Зміна тиску в періапікальних тканинах - підвищений тиск, за допомогою скупчення ексудату в тканинах, призводить до здавлення нервових закінчень; зниження тиску призводить до аспірації подразників і мікроорганізмів в періапікальние простір, що посилює запальну реакцію.

Взаємозв'язок між клінічними симптомами і деякими мікроорганізмами.

Хімічні медіатори запалення, такі як простагландин, лейкотриен, фактор Хагемана і система комплементу.

Зміна циклічних нуклеотидів, таких як цАМФ, впливає на процеси біосинтезу і біодеградації.

Імунологічна відповідь - вироблення антитіл грає центральну роль у повторній запальній реакції.

Психологічні чинники - острах і тривога можуть підсилити сприйнятливість пацієнта і знизити больовий поріг.

Періапикальна поразка Деякі дослідники виявили залежність між частотою ускладнень і визначенням на рентгенограмі периапикального просвітління .- При наявності великої периапикальної поразки, пульпа цих зубів містить більше штамів бактерій і більше інфікована. Ці бактерії можуть викликати загострення, якщо проникнуть за апекс. Інші дослідники виявили, що проблем виникає менше, якщо є періапикальна поразка чи свищовий хід, тому що цей простір сприяє зниженню тиску. В зубах з інтактною периодонтальною зв'язкою, підвищений тиск, що розвивається в результаті запального процесу, не може знайти виходу, що призводить до сильного болю.

Таким чином, немає чіткого взаємозв'язку між наявністю периапикальної поразки і виникненням загострень, оскільки факти досить суперечливі. Також сумнівно, що стан пульпи впливає на частоту ускладнень. Деякі дослідники виявили, що ускладнення частіше бувають в зубах з некрозом пульпи, - але інші не підтвердили цього.

Стан організму Інтенсивність болю до лікування і занепокоєння пацієнта впливають на ступінь післяопераційної болі. З пацієнтами, які бояться лікувати зуби, важко працювати, тому що у них низький рівень психофізіологічної збудливості. Таким пацієнтам рекомендується перед лікуванням призначити седативні препарати перорально або внутрішньовенно, щоб ендодонтичне лікування у них пройшло спокійно. Інші фактори, які позитивно чи негативно впливають на можливість розвитку ускладнень, включають вік пацієнта, стать, наявність алергії, розташування зуба, разні системні захворювання - не впливають на розвиток ускладнень.