Медико-соціальна експертиза потерпілих від термічної травми

За даними ВООЗ термічні ураження займають третє місце серед інших травм, в Російській Федерації на їх частку припадає 10-11%. Збільшення частоти і тяжкості опікової травми, зменшення летальності серед тяжелообожженних зумовило різке зростання кількості постраждалих з вираженими наслідками опіків. Різке зниження державного фінансування охорони здоров'я, що призвело до розриву етапності лікування (спеціалізований стаціонар - реабілітаційний центр - санаторно-курортне лікування), погіршення економічної ситуації в країні, внаслідок чого з'явилася значна група соціально незахищеного населення (алкоголіки, наркомани, бомжі, безпритульні діти), в свою чергу призвело до збільшення післяопікових деформацій при меншій важкості опікової травми. Нарешті зміни нормативних актів з медико-соціальну експертизу, їх тимчасовий характер, недостатня коректність положень, відсутність єдиного розуміння у лікарів системи соціального розвитку Російської Федерації посилює проблему збереження здоров'я, лікування, реабілітації та соціального захисту постраждалих від опіків.

Наш 25-річний досвід роботи на кафедрі медико-соціальної експертизи при хірургічних хворобах Санкт-Петербурзького інституту удосконалення лікарів-експертів та 28-річний тісний контакт з роботою Клініки термічних уражень ВМедА дозволяє ознайомити практичних лікарів з новими положеннями медико-соціальної експертизи та визначити її основні принципи у перенесли опікову травму.

Вступ Росії в міжнародне співтовариство зажадало перегляду багатьох положень і норм відповідно до загальноприйнятих у розвинутих країнах. Інструкція з визначення груп інвалідності, що діє до 1998 року, розглядала інвалідність як часткову або повну втрату працездатності. Згідно з міжнародним визначенням, інвалідність є соціальна недоста-тогность внаслідок порушення здоров'я зі стійким розладом функцій організму, що призводить до огранігенію життєдіяльності та необхідності соціального захисту.

Обмеження життєдіяльності - відхилення від норми діяльності людини внаслідок порушення здоров'я, що характеризується обмеженням здатності здійснювати самообслуговування, пересування, орієнтацію, спілкування, контроль за своєю поведінкою, навчання і трудову діяльність.

Таким чином поняття інвалідності значно розширене і обмеження трудової діяльності є всього лише однією з його складових. Тому постановою-наказом від 29.01.97 № 1 / 30 Міністерства праці і соціального розвитку та Міністерства охорони здоров'я скасована діюча з 1956 р. Інструкція з визначення груп інвалідності та введені Класифікації і тимчасові критерії, які використовуються при здійсненні медико-соціальної експертизи.

Обмеження життєдіяльності визначається ступенем порушення функцій:

1 ступінь - незначні порушення функцій;

2 ступінь - помірні;

3 ступінь - виражені;

4степень - значно виражені.

Наслідки хірургічних захворювань і поразок опорно-рухового апарату найчастіше призводять до порушення статико-ді-наміческіх функцій, а також функцій кровообігу, дихання, травлення і. виділення. Ступеня порушення цих функцій у постраждалих від термічної травми наведені нижче. Порушення тих чи інших видів життєдіяльності оцінюється по 3-ступеневій класифікації - помірні, виражені, різко виражені. Детальна характеристика кожного ступеня для всіх видів життєдіяльності дана в наказі № 1 / 30. Хірургічні захворювання і травми найчастіше призводять до обмеження таких видів життєдіяльності: здатності до самообслуговування, здатності до самостійного пересування, здатності до трудової діяльності та здатності до навчання.

Напрямку на медико-соціальну експертизу в основному підлягають постраждалі після великих глибоких термічних опіків, коли лікування ще не закінчено, а результати не визначилися. Тому найбільші труднощі при медико-соціальну експертизу становлять хворі при первинному їх огляді, так що доводиться прогнозувати вираженість наступних порушень безлічі функцій організму.

Поверхневі опіки (I і II ступеня) і обмежені опіки Ша ступеня не призводять до патологічних змін внутрішніх органів і опорно-рухового апарату, функціональні порушення носять тимчасовий характер і нормалізуються в терміни до чотирьох тижнів з моменту травми.

При глибоких опіках (ШБ і IV ступеня) і поширених опіках Ша ступеня загоєння ран у обпалених часто не призводить до повного одужання. Різні наслідки опікової травми залишаються у таких потерпілих тривалий час і перешкоджають їх поверненню до нормальної життєдіяльності.

У 95% випадків основними причинами інвалідності обпалених є контрактури, зрощення, вивихи і підвивихи, анкілози, келоїдні і гіпертрофічні рубці, ампутаційні дефекти, опікове виснаження. У 5% випадків причиною інвалідності є такі ускладнення опікової хвороби як гепатити, нефрити, емпієма плеври, амілоїдоз внутрішніх органів та ін

Анатомо-функціональні порушення при опіковій травмі мають особливі, притаманні тільки їй риси. На відміну від механічної травми при опіках ураження поширюється по більшій площі тіла людини, а тривале запалення тканин призводить до рубців-вому перетворенню їх не тільки в області опіку, а й далеко за його межами, що нерідко призводить до розвитку тугоподвижности і контрактур навіть неуражених суглобів кінцівок. Первинне ураження тканин глибше шкіри зустрічається нечасто і більшість контрактур на початку мають дермато-десмогенний характер. Проте навіть у цих випадках, коли вторинне запалення глубжележащих тканин трохи і в них не відбулися дегенеративно-дистрофічні зміни з виходом у рубцювання, еластичні властивості відновленого шкірного покриву різко знижені. Відновлений шкірний покрив в перші 3 місяці зазнає ретракція, поверхня його зморщується і площа зменшується на 30-40%. З початку 4-го місяця починається деретракція, площа відновленого шкірного покриву поступово збільшується, зморшки зникають. Через рік наступає третій період - стабілізації, площа трансплантатів досягає 95% початкової. За даними Є. А. Баутін (1978) у 8% оперованих хворих деретракція не настає, що тягне за собою вираженість і стійкість деформацій і контрактур. Ретракція і деретракція залежать від стану розташованої під трансплантатом рубцевої тканини. У здорової людини переміщення шкірного покриву при рухах кінцівок і тулуба завдяки підшкірній клітковині і нормальної еластичності шкіри відбувається на значній відстані від великого суглоба, у обпалених можливість таких переміщень різко обмежена, що сприяє розвитку тугоподвижности і контрактур. Нарешті, для опікової травми характерно одномоментне ураження кількох суглобів (при поширених глибоких термічних опіках пошкоджується, як правило, 2-3 кінцівки і, отже, страждає функція 4-6-8-і суглобів одночасно). Незначне обмеження функції одного суглоба окремо при множині ураженні їх приводить до вираженого або значно вираженому зниженню функції всієї кінцівки в цілому.

Тяжкість ураження при термічних опіках визначається головним чином величиною площі глибокого опіку. В даний час глибокі опіки площею до 15% поверхні тіла вважаються обмеженими і більше 15% поверхні тіла - поширеними. При обмежених глибоких опіках, якщо первинно або вдруге не були вражені м'язовий або кістково-суглобовий апарати, а шкірний покрив був відновлений, порушення здоров'я і життєдіяльності носять тимчасовий характер, хворі лікуються за листком непрацездатності та на медико-соціальну експертизу не надсилаються. При поширених глибоких термічних опіках терміни відновлення втраченого шкірного покриву значно подовжуються. Хворі проходять всі стадії опікової хвороби, різко ослаблені, виснажені, у них розвивається атрофія м'язів, дегенеративно-дистрофічні переродження капсули суглобів і зв'язкового апарату, з'являються множинні деформації і контрактури суглобів, що нерідко веде до вираженого і значно вираженого обмеження життєдіяльності. При площі глибокого опіку до 5% поверхні тіла інвалідами стає приблизно 2% постраждалих, при площі глибокого опіку від 6 до 15% поверхні тіла - 55%, при площі глибокого опіку більше 15% поверхні тіла - 87% хворих. Причому, якщо при обмежених глибоких опіках інвалідами I та II групи визнається 17% постраждалих, то при поширених глибоких опіках 64% хворих.

Чим пізніше надходить обпалений в спеціалізований стаціонар, тим тривалішим не вдається підготувати рани до пластики і почати своєчасне оперативне лікування. При оперативному лікуванні, розпочатому в терміни до одного місяця з моменту травми, інвалідами визнається кожен третій постраждалий, до 4-х місяців - кожний другий і пізніше 4-х місяців - майже кожен. Пізніше надходження постраждалих в спеціалізований стаціонар, пізній початок оперативного лікування призводять до тривалого існування опікової рани, опіковому виснаження і появі стійких контрактур. Можливості оперативного відновлення втраченого шкірного покриву погіршуються, інтервали між операціями збільшуються, різко зростають терміни стаціонарного лікування.

Освіта грануляційної тканини з її фіброзним шаром відбувається паралельно з відторгненням некротичного струпа на 2-4 тижні з моменту опіку, а утворення рубцевої тканини починається в межах 6-8 тижнів. Саме тому своєчасним слід вважати оперативне лікування, почате в терміни від двох тижнів до одного місяця і завершене до півтора-двох місяців, тобто тоді, коли грануляційна тканина вже є, але процес формування рубцевої тканини ще не почався. Почата в ці терміни аутопластіческое відновлення шкірного покриву попереджає подальше рубцювання. В останні роки хороші результати отримані при аутодер-мопластіке ран після видалення недостатньо підготовленою грануляційної тканини. З тих же міркувань площа першої операції аутопластики повинна бути максимальною, а інтервали між наступними операціями мінімальними (3-5 днів). Найкращі функціональні результати лікування спостерігаються при відновленні шкірного покриву методом суцільних або сітчастих ауто-трансплантатів, мікроаутодермопластіке, гірше - методом марок або ауто-алотрансплантату. При тривалості стаціонарного лікування до 4-х місяців інвалідами стають близько 26% потерпілих, при великих термінах лікування - 87% хворих. У обпалених з обмеженими глибокими опіками терміни стаціонарного лікування не перевищують 4-х місяців, а терміни відновлення нормальної життєдіяльності не перевищують 2-4 місяців.

Характерною рисою перебігу хвороби у постраждалих з поширеними глибокими термічними опіками є збочення репаративних процесів в опіковій рані при розвитку загальних симптомів виснаження. Розвиток опікового виснаження у обпалених є одним з провідних факторів при проведенні медико-соціальної експертизи. За даними В. І. Філатова (1968) розрізняють три ступені опікового виснаження:

ступінь характеризується початковими ознаками патологічного перетворення грануляцій (в'ялість, сухість, сіруватий відтінок, згладженість зернистого малюнка). Морфологічно така тканина складається в основному з аморфного речовини, що містить невелику кількість судин і клітинних елементів. Вона значною мірою втрачає здатність до дозрівання, що поряд з інфекцією перешкоджає повному приживлению аутолоскутов. Дефіцит ваги хворого становить не більше 5-10% від належного, пролежнів немає;

ступінь характеризується появою кровоточивості з грануляцій. Можливі зовнішні кровотечі, що виникають при незначній травмі або спонтанно, а також крововиливи всередину грануляційної тканини. Виникають пролежні, частіше поодинокі, набряки, головною причиною яких є гіпопротеїнемія (рівень загального білка сироватки крові становить 48-57 г / л). Розвиваються множинні контрактури становища великих суглобів кінцівок (у тому числі і неураженої), неухильно наростає м'язова атрофія. Дефіцит ваги досягає 20% від належного. З'являються неврити периферичних нервів (найчастіше малогомілкового) і розлади центральної нервової системи (плаксивість, дратівливість або крайня загальмованість), що обумовлено астенізація нервової системи;

III ступінь характеризується різким истончением грануляційної тканини аж до повного її зникнення. Дно рани розташоване нижче поверхні шкіри і представлено зміненої підшкірної клітковиною, фасцією, атрофованою м'язовою тканиною або кісткою. Починається прогресуючий некроз оголених тканин, розкриваються суглоби. Хворі втрачають до 30-40% ваги тіла. Розвивається анасарка, з'являються множинні пролежні, хондрити. Контрактури носять значно виражений характер, рубцеві зміни захоплюють м'які тканини, що оточують суглоб, а також і внутрішньосуставні елементи.

При медико-соціальну експертизу обпалених з I ступенем опікового виснаження і відсутність у них глибокого ураження функціонально активних областей тіла порушення життєдіяльності носить тимчасовий характер, їм слід продовжити лікування з тимчасової непрацездатності. Хворі з II ступенем опікового виснаження у зв'язку з тривалим порушенням життєдіяльності визнаються інвалідами II групи, а при III ступеня опікового виснаження ще й потребують постійного стороннього догляду (інваліди I групи).

Із загальних ускладнень опікової хвороби, що розвиваються на тлі опікового виснаження, найбільше значення при медико-соціальну експертизу мають захворювання нирок і печінки (нефрит, пієлонефрит, нирково-кам'яна хвороба, гепатит). Перехід їх в хронічну форму в 4-5% випадків має самостійне значення як причина інвалідності.

Локалізація ураження є одним з найважливіших факторів, особливо при обмежених за площею глибоких термічних опіках. Локалізація глибокого опіку на верхніх кінцівках в 46% випадків призводить до інвалідності, а опіки тилу кисті і пальців - в 56% випадків. Ураження нижніх кінцівок в два рази рідше призводить до інвалідності, ніж поразка верхніх кінцівок. Глибокий опік проксимального сегмента нижньої кінцівки (тазостегновий суглоб і стегно) майже ніколи на тривалий термін не обмежує життєдіяльність постраждалих, середнього сегмента (колінний суглоб з прилеглими до нього областями гомілки і стегна) - приблизно в 4% випадків, дистального сегмента (область гомілковостопного суглоба, ахіллового сухожилля, тилу стопи) - приблизно в третині випадків призводить до інвалідності. За даними клініки термічних уражень ВМедА, найбільш часто реконструктивні операції з приводу виражених деформацій вироблялися на голові і шиї (41%), на кистях і області лучезапястного суглоба (33%), контрактур в області ліктьового, плечового та колінного суглобів (13%), з приводу всіх інших деформацій (10-13%).

Найбільші труднощі зустрічаються при оцінці функціональних можливостей обпаленої кістки.

При незначному ступені порушення функції кисті зменшення амплітуди рухів у суглобах пальців не перевищує 30% в порівнянні з нормою. Дефіцит згинання пальців не перевищує 2 - 4 см, можливі циліндричний, кульовий, щипковий захоплення предметів діаметром 2-4 см. Показники динамометрії кисті зменшені не більше, ніж на 30%.

При помірному ступені обмеження функції кисті амплітуда руху в суглобах зменшена до 60% від норми, дефіцит згинання пальців складає більше 4 см, можливі циліндричний і кульової захвати предметів діаметром більше 4 см. Показники динамометрії кисті зменшені на 60%.

При вираженому ступені порушення функції кисті амплітуда рухів у суглобах пальців зменшена на 90% і більше, дефіцит згинання пальців становить більше 6 см, є контрактури в хибному положенні пальців, підвивихи фаланг, анкілози межфа-Лангового суглобів. Іноді можливий циліндричний захоплення предметів діаметром більше 6 см. Показники динамометрії кисті знижені на 90% і більше.

При значно вираженому ступені порушення функції кисті спостерігаються анкілози у всіх її суглобах і повна відсутність всіх видів захоплень.

Життєдіяльність постраждалих при I ступеня порушення функції кисті збережена повністю. При II ступеня група інвалідності встановлюється в залежності від обмеження самообслуговування і здатності до трудової діяльності. Так, працездатність постраждалих, робота яких пов'язана з нервово-психічним напруженням, а також з незначним або помірним фізичним напруженням (але без підвищених вимог до функції кисті) не порушується. Постраждалі, праця яких пов'язана з фізичним напругою середньої тяжкості при підвищеному навантаженні на кисті залишаються працездатними, їм полегшуються умови виробничої діяльності за висновком КЕК. Хворі, професія яких вимагає тонких, диференційованих рухів пальців, визнаються обмежено працездатними при зниженні кваліфікації або обсягу виробничої діяльності (III група інвалідності). При анатомічних дефектах і деформаціях згідно даних Переліку від 1956 III група інвалідності встановлюється незалежно від виконуваної роботи. У випадках двостороннього ураження кисті III ступеня обпалені внаслідок постійної або тривалої втрати працездатності визнаються інвалідами II групи, а IV ступеня - I групи.

Найбільш прийнятною для експертизи обпалених і вже апробованої в практиці МСЕ при ураженні великих суглобів кінцівок є класифікація ступеня порушення функції великих суглобів конегностей М. М. Хвілівіцкой і Л. П. Дьяковій (1968):

I ступінь - руху в суглобі обмежені незначно. Так, для плечового і кульшового суглобів обмеження не переви щує 20-30 ° за рахунок відведення. Для ліктьового, колінного, лучезапя-стного і гомілковостопного суглобів амплітуда рухів зберігається в межах не менше 50 ° від функціонально вигідного положення;

II ступінь - руху в суглобі обмежені значно. Для плечового і кульшового суглобів амплітуда рухів не переви щує 50 °, для ліктьового, зап'ясткового, колінного і гомілковостопного суглобів го - до 45-20 °;

ступінь - різко виражені обмеження рухів. Амплітуда рухів не перевищує 15 ° при умові функціонально вигідного положення суглоба, або є його нерухомість, обумовлена ??анкілозом;

ступінь - характеризується різко вираженим обмеженням рухів суглобів, характерних для III ступеня, при функціонально невигідному положенні їх.

Порушення функцій великих суглобів кінцівок I і II ступеня не обмежують здібності хворих до трудової діяльності і до самообслуговування у більшості професій. При одиночних ураженнях суглобів з порушенням їх функції III ступеня хворі, праця яких пов'язана з нервово-психічним напруженням, а також з незначним фізичним напруженням, не потребують соціальної допомоги і захисту. Особи фізичної праці середньої тяжкості частіше визнаються інвалідами III групи у зв'язку зі значним скороченням обсягу їх виробничої діяльності, а особи важкої фізичної праці мають потребу у встановленні III групи інвалідності на період раціонального працевлаштування. Множинні порушення функції суглобів кінцівок III-IV ступеня вимагають визнання їх інвалідами II групи. При наявності порушень функції суглоба IV ступеня їх визнають інвалідами III групи.

Опікові деформації шиї викликають важкі функціональні та косметичні порушення. Розрізняють гетире ступеня контрактур шиї [Повстяний Н. Е "1973].

I ступінь - окремі рубці або перетинки, натягує ся при крайніх положеннях голови і викликають у хворих лише косметичні порушення;

II ступінь - утворення рубців і їх полів обмежує дви жения шиєю менше, ніж наполовину і не викликає стяжения тканин обличчя вниз (кута рота, нижньої губи тощо);

ступінь - голова значно наведена кпереди, є помірне стяжение тканин обличчя донизу. Це виражається не тільки в косметичних, але і функціональних порушеннях (опущення кута рота, нижньої губи, нижньої повіки супроводжуються сльозо-і слинотечею), руху голови обмежені більш ніж наполовину);

ступінь - повне приведення голови до грудини або над-плеча (підборіддя-грудинно зрощення або зрощення голови з надпліччя), різке стяжение тканин обличчя донизу, неможливість закривання рота, змикання повік, різке або повне обмеження рухів голови.

Контрактури шиї I і І ступеня лише тимчасово обмежують життєдіяльність, у ряді випадків при контрактурах II ступеня потрібно полегшення умов праці за висновком КЕК (кранівники, зварювальники, монтажники тощо). Контрактури шиї III ступеня обмежують здатність до самообслуговування I ступеня і здатність до трудової діяльності I ступеня, хворі, як правило, потребують соціальної допомоги і захисту - їм встановлюється III група інвалідності. При контрактурах IV ступеня хворі визнаються інвалідами II групи.

На місцях відновленого шкірного покриву, особливо в області рубців і рубцевих масивів, у віддалені терміни в 80% випадків виявляються порушення функції шкіри і розвиваються різні дерматози, часто спостерігається бешихове запалення. У місцях, що піддаються тиску і тертя одягом, виникають тріщини і виразкуватись рубці. Тому всім хворим, які перенесли глибокі термічні опіки, протипоказані роботи в несприятливих кліматичних умовах і в тих професіях, де праця пов'язана з впливом отруйних речовин і токсичних продуктів.

Таким чином, при первинному огляді потерпілих з глибокими термічними опіками основними факторами, що впливають на стійкий огранігеніе життєдіяльності, є:

площа глибокого опіку;

ступінь вираженості опікового виснаження;

прогноз ступеня анатомо-функціональних порушень (який в першу чергу залежить від локалізації ураження, тривалості лікування і його ефективності, загальних ускладнень опікової хвороби).

При цьому продовження лікування з тимчасової непрацездатності доцільно у обпалених з обмеженими глибокими опіками у функціонально неактивних або малоактивних для рухів областях тіла.

III група інвалідності встановлюється у обпалених з обмеженими глибокими опіками і повністю відновленим шкірним покривом, але помірними анатомо-функціональними порушеннями, що обмежують різні види життєдіяльності першим ступенем, які потребують соціальної допомоги і захисту оператори рахункових машин, друкарки, верстатники при контрактурах кистей І ступеня; робочі конвеєрів, оптики, електрики, будівельники при контрактурах великих суглобів верхніх кінцівок III ступеня; водії, стропалі, монтажники при контрактурах шиї III ступеня) і т. д. Всім хворим при контрактурах суглобів IV ступеня.

II група інвалідності встановлюється у обпечених:

а) з важкими проявами опікової хвороби (опікове істо щення II ступеня, хронічний гепатит з вираженими порушення ми функцій печінки, хронічний пієлонефрит з хронічною по Чечні недостатністю II-III ступеня і т. п.);

б) з вираженими і значно вираженими анатомо-функціо національними порушеннями при множинному ураженні суглобів (двосторонні контрактури кисті III ступеня, контрактури суглобів двох кінцівок III-IV ступеня, контрактури шиї IV ступеня та ін.)

I група інвалідності встановлюється в усіх випадках стійкого обмеження різних видів життєдіяльності III ступеня, які потребують постійної допомоги та догляду (опікове виснаження III ступеня, двосторонні контрактури великих суглобів і обох кісток III ступеня, контрактури шиї IV ступеня у поєднанні з контрактурами суглобів верхніх кінцівок II- III ступеня і т. д.).

Повторна медико-соціальна експертиза потерпілих від термічної травми, як правило, не викликає труднощів, оскільки лікарі-експерти мають справу з чіткими, визначилися на момент переогляду наслідками опікової травми.

Згідно з вищезазначеним постановою-наказом від 29.10.97 № 1 / 30, реабілітація інвалідів - процес і система медичних, психологічних, педагогічних, соціально-економічних заходів, спрямованих на усунення або можливо більш повну компенсацію обмежень життєдіяльності, викликаних порушенням здоров'я зі стійким розладом функцій організму . Метою реабілітації є відновлення соціального статусу інваліда, досягнення ним матеріальної незалежності та його соціальна адаптація.

Додатком до зразковому положенню про індивідуальну програму реабілітації інваліда, затвердженим постановою Міністерства праці та соціального розвитку РФ від 14.12.96 № 14 розроблена індивідуальна програма реабілітації інваліда. У штат Бюро медико-соціальної експертизи (колишня МСЕК) введена нова штатна одиниця - реабілітолог, який відповідає за грамотне складання індивідуальної програми реабілітації (при необхідності спільно з лікарями). Відповідно до статей 11, 12,16,18, 20, 23 федерального закону Про соціальний захист інвалідів у Російської Федерації ІПР є обов'язковою для відповідних органів державної влади, місцевого самоврядування, а також організацій, підприємств державних і недержавних установ незалежно від організаційно-правових форм і форм власності, які визначені виконавцями конкретних реабілітаційних заходів. Реалізація ІПР здійснюється за рахунок федеральної та індивідуальної програм реабілітації. Федеральна програма здійснюється безкоштовно за рахунок Федерального бюджету, індивідуальна програма - як безкоштовно (не менш Федерального переліку), так і платно.

Розрізняють медичну, професійну і соціальну реабілітацію. Під медичною реабілітацією розуміють комплекс лікувальних заходів, спрямованих на відновлення і розвиток фізіологічних функцій організму хворого, виявлення його компенсаторних можливостей з тим, щоб забезпечити його повернення до самостійного життя. В даний час виділяють три етапи медичної реабілітації: лікувально-щадний (госпітальний), функціонально-тренує (амбулаторно-поліклінічний), активного відновлення функцій (санаторно-курортний).

У сучасній реабілітації виділяють три фази реабілітації: стабілізації (фаза конвалесценціі), мобілізації (фаза реконвалесценції) і реактивації (фаза постконвалесценціі). Що стосується ним перший етап медичної реабілітації (госпітальний) слід віднести до фази конвалесценціі, завданням якого є ліквідація симптомів захворювання та попередження ускладнень та наслідків його. Другий і третій етапи (амбулаторно-поліклінічний і санаторно-курортний) - до фази реконвалесценції, завданням яких є виявлення компенсаторних можливостей і їх найбільший розвиток. Завданням третьої фази (постконвалесценціі) є максимально можливе відновлення всіх видів життєдіяльності, які в низці випадків здійснюється різного роду реконструктивні операції (спеціалізований стаціонар, реабілітаційний центр) і професійною реабілітацією (раціональне працевлаштування, навчання, перенавчання).

Дуже важливими пунктами, визначальними складання ІПР, є поняття реабілітаційного потенціалу та реабілітаційного прогнозу.

Реабілітаційний потенціал - це сукупність збережених фізичних, фізіологічних, психологічних, професійних здібностей, що дають можливість при відповідних умовах в тій чи іншій мірі компенсувати або усунути обмеження життєдіяльності.

Розрізняють високий реабілітаційний потенціал (повне відновлення всіх видів життєдіяльності); середній (неповне одужання, помірне порушення функцій, виконання основних видів життєдіяльності з працею в обмеженому обсязі або за допомогою технічних засобів, потреба в соціальній підтримці); низький (прогресуючий перебіг захворювання, виражене порушення функцій, значне обмеження у здійсненні більшості видів життєдіяльності, потреба в соціальному захисті).

Реабілітаційний потенціал визначається за найвищим.

Реабілітаційний прогноз - передбачувана ймовірність реалізації реабілітаційного потенціалу (сприятливий, відносно сприятливий, неясний, несприятливий).

Таким чином, до теперішнього часу розроблені правові, наукові, організаційні основи всіх видів реабілітації постраждалих. Однак практичне здійснення ІПР в повному обсязі до цього часу неможливо через відсутність або вкрай низького фінансування федеральної програми реабілітації.

Принципи першого етапу медичної реабілітації викладені в цьому посібнику та багатьох монографіях провідних фахівців з даної патології та суміжних дисциплін. Нарешті в деяких містах і регіонах Росії (Н. Новгород, С.-Петербург, Москва, Мордовія, Челябінська область та ін) розроблені, впроваджені та функціонують програми медичної реабілітації обпечених, проте єдиної, чіткої, фінансованої і функціонуючої державної програми реабілітації обпалених до теперішнього часу немає.

Реабілітація обпалених складається з оперативного, медикаментозного, фізіотерапевтичного та санаторно-курортного лікування. Приблизно у половини постраждалих, перенесли глибокі термічні опіки, навіть своєчасне лікування не запобігає порушенням функції опорно-рухового апарату. Більшість з них уже в період після загоєння ран потребують тривалого відновному лікуванні. За даними клініки термічних уражень ВМедА, число таких потерпілих при площі глибокого опіку більше 10% поверхні тіла досягає 55% випадків. Реконструктивно-відновне лікування включає в себе різні види операцій, спрямованих на усунення дерматогенного, міогенного, ар-трогенного, судинно-нервового і кістково-суглобового характерів ана-Томо-функціональних змін.

За даними А. Н. Орлова і О. М. Бірюкова (1975), всі операції можуть бути розділені на чотири основні групи. Перша з цих груп операцій спрямована на усунення причин, що обмежують функції органів, і профілактику більш виражених деформацій. Друга група - на відновлення втрачених структур і органів (аллопластіка сухожиль, формування кукс Крук-берга і т. д.). Третя - на створення умов для використання збережених структур і органів. Четверта - на заміну ураженого органу іншим, більш працездатним (пересадка першого пальця стопи на місце загиблого першого пальця кисті).

Приблизно у 22% всіх тяжелообожженних виникають незворотні порушення функцій опорно-рухового апарату, тому основна роль у відновленні їх життєдіяльності належить методам професійної та соціальної реабілітації.