Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Контроль антитромботичної терапії здійснюють насамперед на підставі ряду простих і доступних клінічних ознак. Залежно від ситуації і застосовуваних лікарських засобів також необхідно стежити за зміною окремих лабораторних показників.

При лікуванні антиагрегантами та антикоагулянтами лікар і, в якійсь мірі, хворий повинні звертати увагу на візуальні ознаки підвищення кровоточивості: геморагії на шкірі і слизових, кровоточивість ясен, носові кровотечі, колір сечі і стільця.

Мають значення тривала кровотеча з місць ін'єкцій та поява гематом або, навпаки, швидке тромбірова-ня голки при пункції вени (за умови, що вона виконується кваліфікованим фахівцем).

Несиметричні крововиливи на шкірі зазвичай свідчать про порушення згортання крові, точкові крововиливи (петехії) - про порушення судинної проникності або зміні кількості або стану тромбоцитів.

З геморагічних проявів при передозуванні непрямих антикоагулянтів найчастіше зустрічаються:

- Гематурія;

- Шкірні крововиливи;

- Носова кровотеча;

- Гематома в місці внутрішньом'язових ін'єкцій.

Мінімальна обстеження (якщо немає показань до виконання додаткових діагностичних досліджень) перед антитромботичної терапією і в процесі її проведення має включати клінічний аналіз крові (в якому найбільш значущим є кількість еритроцитів і тромбоцитів) і загальний аналіз сечі.

При наявності в анамнезі відомостей про шлунково-кишкових кровотечах доцільно виконати аналіз калу па приховану кров.

При підозрі на кровотечу визначають гематокритное число, групу крові, вміст фібриногену в плазмі.

При призначенні антикоагулянтів або тромболітичних засобів проводять загальні коагуляційні тести.

При лікуванні прямими антикоагулянтами (нефракціоніро-ванним або низькомолекулярним гепарином) в першу чергу необхідний контроль АЧТВ (або індексу АЧТЧ) і кількості тромбоцитів у периферичній крові.

При лікуванні непрямими антикоагулянтами (синкумар, фе-Нілін) - контроль МНІ або протромбінового індексу.

Загальне уявлення про стан плазмового гемостазу по лучает виходячи з трьох показників: активованого часткового тромбопластинового, протромбінового і тромбінового часу, а про тромбоцитарно-судинного гемостазу судять за результатами простих, рутинних тестів.

Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) дозволяє оцінити початкову стадію коагуляції - освіта тромбопластину - і скласти уявлення про внутрішній шляху плазмового гемостазу. Збільшення АЧТВ свідчить про дефіцит VIII, IX і XII факторів згортання крові, однак може бути пов'язано і з нестачею I, II, V, X або XI факторів.

При лікуванні гепарином визначення АЧТЧ обов'язково, оскільки від його значень залежить режим дозування препарату. Швидкість внутрішньовенного введення гепарину, дозу і частоту підшкірних ін'єкцій регулюють таким чином, щоб забезпечити збільшення АЧТЧ в 1,5-2,5 рази в порівнянні з вихідним.

Індекс АЧТВ - відношення між часом появи згустку у досліджуваній і контрольній плазмах. При гепаріноте-рапии слід домагатися значень індексу АЧТВ 1,5-2,5.

Протромбіновий час, протромбіновий індекс дозволяють оцінити наступну стадію коагуляції - утворення тромбіну, тобто переважно зовнішній шлях плазмового гемостазу, і перш за все наявність VII і X факторів згортання крові. Збільшення протромбінового часу (індексу) може бути обумовлено і дефіцитом I, II або V чинників.

Нормальне значення протромбінового часу залежить від застосовуваних тканинних тромбопластинів. Тому правильніше використовувати інший показник - МНІ.

Міжнародний нормалізадіонний індекс (МНІ) застосовують замість визначення протромбінового часу. Рекомендують використовувати саме МНІ, так як цей показник враховує ставлення стандартизованої активності тромбо-

пластина до значення тромбопластину, використовуваного в даній лабораторії.

У більшості випадків при лікуванні непрямими антикоагулянтами досить домогтися збільшення МНІ в межах від 2 до 3, що відповідає збільшенню протромбінового часу в 1,3-1.5 рази порівняно з початковим значенням.

Підбір режиму дозування непрямих антикоагулянтів (синкумар, фенилин) проводять виходячи із значень протромбінового часу, протромбінового або міжнародного іорма-лізаціонние індексу.

Тромбіновий час дозволяє оцінити заключний етап коагуляції, стан загального шляху плазмового гемостазу, I фактора згортання і фібринолітичну активність крові.

Час згортання крові - один з найбільш доступних показників. Дає загальне уявлення про стан системи згортання крові.

Класичним способом визначення часу згортання нестабилизированной крові вважається метод Лі та Уайта [Lee RJ, White PD, 1913]. Цим методом визначають швидкість утворення згустку венозної крові в двох (у класичному варіанті - трьох) пробірках, поміщених на водяну (37 ° С) лазню. Використовують і простіший спосіб, визначаючи час згортання 1 мл венозної крові в сухий пробірці при кімнатній температурі.

Нормальні значення часу згортання крові по Лі і Уайту - 8-12 хв.

Час згортання збільшується при зниженні числа тромбоцитів або порушенні їх функції, зокрема при застосуванні антиагрегантів і антикоагулянтів.

Нормальні значення лабораторних показників дані в табл. АА>

Необхідність проведення інших гематологічних досліджень у повсякденному кардіологічній практиці виникає нечасто, тому вони тут не розглядаються.

Для первинної оцінки тромбоцитарно-судинного гемостазу можуть бути корисні найпростіші тести;

- Визначення тривалості кровотечі;

- Проба щипка - поява петехій після щипка в підключичної області (симптом Юргенса);

Методи контролю антитромботичної терапії

- Проба джгута - поява петехій у ліктьовий ямці після накладення джгута на плече на 5 хв (симптом Руміель-Лееде-Кончаловського);

- Манжеточное проба. Для її виконання плече пацієнта перетискають манжетою тонометра, в якій протягом 5 хв підтримують тиск 90-100 мм рт. ст. Через 5 хв після зняття манжети в попередньо окресленому на внутрішній поверхні передпліччя колі діаметром 5 см підраховують число петехій, враховуючи також їх діаметр. У нормі кількість петехій в колі пе перевищує 10, а їх діаметр становить не більше 1 мм. При 1 -20 петехія пробу вважають слабоположітельной, при 21-30 - позитивною, а при більш ніж 30 петехія - різко позитивною.

У порівнянні з пробами щипка і джгута манжеточное проба є відносно стандартизованої. Позитивні результати трьох вищеописаних проб найчастіше обумовлені підвищенням судинної проникності, зниженням кількості тромбоцитів або порушенням їх функції.

Про порушення внутрішнього шляху плазмового гемостазу судять по зміні АЧТВ і часу згортання крові.

Про порушення зовнішнього шляху плазмового гемостазу - щодо зміни протромбінового часу (індексу).

Про порушення загального механізму плазмового гемостазу -

по зміні змісту фібриногену, тромбінового часу, часу згортання крові.

Про порушення тромбоцитарно-судинного гемостазу - щодо зміни кількості тромбоцитів у периферичній крові, часу згортання крові і тривалості кровотечі, позитивних пробах (щипка, джгута, манжеточное).

При важких розладах гемостазу, викликаних антітром-ботіческой терапією, використовують антигеморологічні і гемо-статичні кошти. Попередньо ретельно оцінюють ймовірну користь (зупинка кровотечі) і ризик (тромбоз) антігеморрагіческій терапії. Враховують причину, по якій застосовували антитромботичний препарат, фармакокінетику і час, що минув з моменту його введення, а також тяжкість кровотечі і можливість зупинити його іншим способом.