Головна/Лікування хвороб/Опіки


ЛІКУВАННЯ РІЗНИХ ВАРІАНТІВ ПОРУШЕНЬ МЕТАБОЛІЗМУ У ТЯЖКО Обпалені

До теперішнього часу можна вважати в цілому відпрацьованими методи впливу на всі основні ланки дуги соматичного стресу з метою запобігання шкідливого дії дистресу. Однак, на жаль, ці блискучі дослідження, виконані переважно представниками вітчизняних шкіл, не знайшли належного відображення в клінічній практиці. Особливо це стосується опікової травми, коли в результаті ураження шкіри, органу, що не входить в систему підтримки гомеостазу, відбуваються переважно стресорні пошкодження внутрішніх органів, що призводять до розвитку важких ускладнень і зумовлюють зберігається високою летальність постраждалих цього профілю в багатьох лікувальних установах країни. У зв'язку з цим слід виділити основні шляхи запобігання пошкодження тканин при дистрессе на різних рівнях ієрархії систем реалізації адаптації у важки-лообожженних.

Вплив на рівні ЦНС. Вплив на вищі центри регуляції вегетативних функцій - передній і задній відділи гіпоталамуса. Це перші щаблі центральної ланки соматичного стресу, здійснюють надгормональний рівень регулювання, у зв'язку з чим вплив на них кардинальним чином змінює всю реакцію організму на травму. У першу чергу це стосується холинергической системи, що є пусковий в складному механізмі реалізації стресу.

Усунення перезбудження холінергігеской системи, що приводить до відновлення метаболічних процесів в організмі, і переведення його в русло адаптивних реакцій можна здійснити двома шляхами. По-перше, за допомогою центральних М-холінолітиків, оптимальним з яких є амізил і його похідні [Денисенко П. П., 1980]. Необхідно відзначити, що дозування препаратів, необхідні для досягнення ефекту, мінімальні. Для амізіл це 1 мг / кг маси тіла, а для іодметіламізіла - 0,25 мг / кг [Денисенко П. П., 1980]. При цьому ефект реалізується на рівні всього організму за лічені хвилини. По-друге, при екзогенному введення холінестерази [Кулагін Б. В., Кулагін В. К., 1976, Базаревіч Г. Я. та ін, 1979].

Недоліком амізіл є його нестійкість в розчиненому вигляді і пов'язана з цим необхідність приготування розчинів для ін'єкцій ex tempore.

Холінестерази є універсальним препаратом, оскільки коригує стан холинергической системи як при її перезбудженні, так і при депресії [Кулагін В. К. та ін, 1969]. Препарат вводиться внутрішньовенно в дозі 16 мг / кг [Базаревіч К. Я. та ін, 1979]. На жаль, в даний час цей препарат для внутрішньовенного введення не випускається.

Вплив на центри сімпатігескіх функцій менш ефективні, оскільки це вже друга ланка дуги соматичного стресу і зона відповідальності його обмежена. Препаратом вибору при збудження їх слід вважати клофелін, який вводиться дорослим внутрішньовенно або внутрішньом'язово до 3-4 разів на добу по 0,1 мг (1 мл 0,01% розчину).

Можлива також фармакологігеская блокада гіпоталамуса при спільному введенні морфіну і барбітуратів [Робу А. І., 1989], в результаті якої ліквідується надлишкова функція як холинергической, так і катехоламінергічну систем. При цьому методі після внутрішньовенного введення середньотерапевтичної дози морфіну гідрохлориду (1 мл 1% розчину) повільно внутрішньовенно здійснюється введення барбітуратів (тіопенталу, гексенала або їх аналогів) до досягнення ефекту - розвитку наркотичної дії. Як показали спостереження, дози барбітуратів у дорослих індивідуальні і складають приблизно 0,4-0,6 м. На думку І. С. Заводський та Є. В. Морев (1981), барбітурати перешкоджають звільненню медіаторних речовин з пов'язаної форми і тим самим попереджають їх виснаження. Це їх властивість спільно з потенціюванням інгібуючого ефекту морфіну, найімовірніше пов'язаного з активацією гамма-аміномасляноергіческой системи [Buckingham В. J., 1977], мабуть, і є чинним початком. Метод краще використовувати одноразово при вираженому психомоторному збудженні, а підтримувати досягнутий ефект, якщо це буде потрібно, за допомогою інших варіантів впливу на стрес-реалізують системи. Ефект посилюється при додатковому введенні аміназину в середньотерапевтичної дозі.

При зниженні функції медіаторних систем оптимальним варіантом відновлення їх нормальної діяльності є відшкодування витрачених медіаторів (АХ, адреналіну, норадреналіну) аналогами ззовні, з одночасним введенням в організм їх попередників - холіну (не менше 0,5 г / сут.), L-дофи ( 0,5-0,75 г / сут.). Ацетилхолін використовується для внутрішньовенного введення у невідкладних ситуаціях, наприклад, при наростанні дихальної недостатності, вираженому парезі кишечника. Суха речовина (ацетілхолі-на хлорид, ОД або 0,2 г) розлучається в 100-150 мл 5% розчину глюкози і повільно (!), За 10-12 хв., Враховуючи вплив на серце, під контролем пульсу вводиться в вену. Наприкінці введення АХ вводиться 125 мг гідрокортизону. Подібна процедура може здійснюватися 2-3 рази на добу. Внутрішньовенне введення адреналіну повинно імітувати адаптивну реакцію організму. У зв'язку з цим швидкість внутрішньовенного введення адреналіну (1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, розведеного в 200-400 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину) визначається досягненням частоти серцевих скорочень, відповідних зоні адаптивної реакції: 100-110 серцевих скорочень в хвилину для дорослих пацієнтів (медіаторная доза). Замісна терапія медіаторами або їх попередниками в цій ситуації найбільш доцільна, оскільки спроби стимуляції активності виснажених медіаторних систем можуть призвести до повного зриву їх діяльності. Виняток можуть скласти ситуації, характерні для гострої фази травми, при яких розвивається первинне гальмування ЦНС зі збереженням пулу медіаторів. У цьому випадку для стимуляції стрес-реалізуючих систем можливе застосування як специфічних (холіноміметіки кар-бохолін), так і неспецифічних (кофеїн, камфора, стрихнін) стимуляторів [Пасічників Ф. Г., 1972], використовуючи среднетерапевтіче-ські дози препаратів. Крім того, при зниженій функції головних медіаторних систем необхідно також введення глюкокортикоїдів з замісної метою.

Корекція активності стрес-лімітуючих систем. При перезбудженні центральних структур мозку в гострій фазі травми складається ситуація, при якій рівень активності стрес-лімітуючих систем виявляється недостатнім для обмеження розвивається гіперстрессорной реакції. В даний час для підвищення активності систем обмеження стресу найбільш широко використовуються ГОМК [Розін Л. Б. та ін, 1975], серотонін [Базаревіч Г. Я. та ін, 1987], дофамін (при введенні його в дозах до 5 мкг / (кг • хв.)), даларгін [Дворцин Г. Ф., 1989]. Однак, як показує досвід, застосування цих препаратів у пацієнтів з важким хронічним стресом найбільш ефективно в поєднанні з іншими антистресовою агентами, які впливають безпосередньо на стрес-реалізують системи, наприклад, з клофеліном, обзиданом.

Вплив на рівні передачі інформації до ефектор-ним органам. Блокада симпатичного пошкодження здійснюється за двома напрямками. Перше - усунення негативного ефекту гиперкатехоламинемии за допомогою неселективного бета-блокатора обзидана [Меерсон Ф. 3., Пшеннікова М. Г., 1988], і друге - переривання патологічної гіперімпульсаціі по симпатичних нервах гангліоблокаторами [Заводська І. С, Морєва Є. В. , 1981]. Слід зазначити, що препарати ці повинні вводитися повільно в невеликих концентраціях (у розведенні), а доза індивідуальна і визначається виходячи з ефекту - досягнення оптимальних параметрів пульсу, артеріального і центрального венозного тиску.

Вплив на рівні клітинних мембран. На цьому рівні необхідно попередити надлишкову вхід в клітку Са + +, тобто запобігти ушкоджує ефект гіперстресса, вимкнувши одне з останніх ланок дуги соматичного стресу за допомогою блокаторів кальцієвих каналів. Блокатори кальцієвих каналів доцільно застосовувати в поєднанні з обзиданом при важко купируемом тахікардії на тлі вираженої гіперстрессорной реакції.

Необхідно підкреслити, що дози препаратів зростають, а ефективність їх падає при впливі в напрямку від центральних до периферичних ланках ланцюга соматичного стресу.

Підтримання постійного рівня основних медіаторів - АХ, норадреналіну, адреналіну з метою профілактики виснаження головних медіаторних систем при тривалому стресі. Підвищена активність стрес-реалізуюшіх систем, що спостерігається при тривалому важкому стресі, призводить до виснаження тканинних запасів медіаторів. Особливо чутливий для організму дефіцит норадреналіну, що є основним регулятором тканинного метаболізму. Крім призначення попередників КА у вигляді тирозину, L-дофи, можна налагодити постійне надходження фармакологічного аналога норадреналіну внутрішньовенним шляхом. Після розведення 1-2 мл 0,2% розчину норадреналіну гідротартрат (2-4 мг препарату) в 400 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину підбирається швидкість вступу, при якій не виявляється істотного впливу на систему кровообігу (медіаторная доза), до 1 мкг / (кг • хв). Введення норадреналіну здійснюється постійно, протягом декількох днів або тижнів, в залежності від тяжкості стану потерпілого. Одночасно необхідно налагодити надходження в організм потерпілого попередників АХ.

Оцінюючи наведені вище відомості, можна зробити висновок про те, що при чисто опікової травми будь-якої тяжкості, а також при багатофакторних ураженнях без вкрай важкого ураження дихальних шляхів, тобто коли немає прямого пошкодження органів і тканин, відповідальних за підтримання гомеостазу, розвиток ускладнень з боку внутрішніх органів і загибель потерпілих пов'язані переважно з дисрегуляцией вищих центрів управління, тому добре налагоджена система профілактики і леген розладів центральної регуляції функцій повинна повністю змінити ставлення до великих за площею опіків як несумісним з життям. Природно, необхідна обмовка, що винятком повинні стати постраждалі з важкими хронічними захворюваннями внутрішніх органів і пацієнти похилого віку, тобто люди з ще компенсованими віковими (або внаслідок хвороби) структурними змінами органів, але вже цілком готовими до декомпенсації в тих чи інших несприятливих умовах [Саркісов Д. С, 1987].

У зв'язку з цим виявилося необхідним визначити хоча б приблизні межі нормальної (адаптивної) реакції організму на важку опікову травму. Підтримання організму в межах параметрів цієї реакції дозволило б зберегти можливість саморегуляції метаболічних процесів, а також значно обмежити або навіть виключити саму можливість пошкодження життєво важливих органів. Подібний підхід до лікування дозволив би незалежно від площі опіку забезпечити варіант інтегральної реакції на травму, що призводить до одужання постраждалих

Дослідження показали, що кордони зони переважання адаптивних реакцій у тяжелообожженних представляються орієнтовно наступним чином.

Функціональні показники - індекс напруги регулятор-них систем і індекс вегетативної рівноваги (визначені методом варіаційної пульсометрії) повинні знаходитися в межах 300-900 од. Їм відповідають значення пульсу 95-120 за хв. Оптимальним слід вважати частоту серцевих скорочень (ЧСС) 105-115 за хв. Визначення ЧСС часто виявляється цілком достатньо для проведення ефективних лікувальних заходів. ЧСС у дітей не повинна перевищувати суми: вікова норма + 45 (50). Активність ХЕ повинна становити не менше 60% від норми.

Сутогние енерговитрати не повинні перевищувати в 2-2,5 рази рівень основного обміну. Для орієнтовного визначення добових енерговитрат організму, що залежать від маси тіла потерпілих, можна використовувати формулу Curreri:

25 ккал х маса тіла (кг) + 40 ккал х S опіку (%).

Необхідно враховувати, що швидкість метаболізму зростає до рівня ураження 50% площі поверхні тіла і збільшується приблизно вдвічі, після чого зростання її припиняється. У зв'язку з цим максимальне значення площі опіку, підставляємо в формулу - 50% [BurdgeJ. J., Conkright JM, 1986]. Що стосується споживання кисню, діапазон нормальних значень якого дуже широкий (250 - 400 мл / хв.) І залежить від ваги і конституціональних особливостей організму, не слід допускати перевищення рівня 450-500 мл у постраждалих з масою тіла 70-80 кг.

Для дітей визначення добового енергоспоживання краще обчислювати за формулою: 1800 ккал / площа поверхні тіла (м2) (фізіологічні потреби) + 2200 ккал / площа опіку (м2) (додаткові калорії, необхідні для заповнення витрат, що виникають в результаті опіку) [Карваял X. Ф., Парку Д. X., 1990]. Подібні розрахунки не є абсолютно вірними і величини енергоспоживання підлягають корекції під контролем азотистого балансу. Разом з тим розрахунковий рівень енергоспоживання, як показала практика, є близьким до того оптимального рівня функціонування домінуючою функціональної системи підтримки гомеостазу, при якому переважають адаптивні реакції і зберігається можливість саморегуляції специфічної системи адаптації.

Рівень інших важливих метаболігескіх показників - сечовини і креатиніну сироватки крові - не повинен перевищувати верхньої межі нормальних значень, у той час, як їх вміст у сечі помірно підвищений (не більше, ніж у 2 рази).

Необхідно підкреслити, що оцінка стану організму потерпілого повинна проводитися тільки після ліквідації водно-електролітних порушень і поза ліхорадогних станів.

Знаючи зону переважання в інтегральному відповіді на травму адаптивних реакцій, були досліджені можливості різних методів відновлення адаптивних можливостей у тяжелообожженних.

Застосування медикаментозної блокади гіпоталамуса морфіном і тіопенталом натрію (гексеналом) у постраждалих з вираженою гіперстрессорной (ЧСС вище 135 за хв.) І гіперметаболічний реакцією (споживання кисню більше 500 мл / хв.), Які перебували в стані психомоторного збудження, призводило до швидкого, протягом декількох хвилин, зниження як функціональних, так і метаболічних показників. При цьому необхідно відзначити, що зниження було не критичним, а до рівня, відповідного зоні реакцій адаптації. Після закінчення фармакологічної дії препаратів адаптивний рівень функціонування систем регуляції зберігався. Мабуть, це було пов'язано з тим, що метод застосовувався в ранні терміни після травми, коли виснаження медіа-раторних систем ще не настав і зберігалися фізіологічні механізми взаємодії переднього і заднього відділів гіпоталамуса.

Аналогічний ефект спостерігався в ранні терміни після опіку і при використанні центральних М-холінолітиків, коли до оптимальних значень знижувалося споживання кисню та енергії, а також частота серцевих скорочень протягом декількох хвилин. Одночасно відзначалася ліквідація спостерігалися у частини хворих порушень серцевого ритму стрессорного походження. Отримані дані повністю відповідали даним літератури про дію центральних М-холінолітиків у хворих і травмованих пацієнтів. При систематичному використанні препаратів вдавалося також добитися стійкого зниження вмісту сечовини і креатиніну в сечі, тобто добитися стійкого зниження рівня катаболізму. Крім того, при застосуванні центральних М-холінолітиків у гострій фазі травми, відзначалася стабілізація показників кислотно-основного стану і зниження тканинної гіпоксії, що оцінюється за рівнем залишкового венозного кисню. Ці якості дозволяють вважати їх препаратами вибору при важкому перебігу шоку з вираженою гіперстрессорной реакцією, що відповідає даним літератури щодо деяких центральних М-холінолітиків [Денисенко П. П., 1980].

Однак у ситуаціях, коли гіперстрессорная реакція тривала більше декількох діб (в тому числі і при опіковому виснаженні) і приводила до виражених розладів гомеостазу, одноразове введення подібних препаратів не завжди призводило до зниження ЧСС. Повна картина стабілізації метаболічних і функціональних показників відзначалася тільки при одночасному введенні М-холінолітики центральної дії з клофеліном або про-Зіданом. Посилення досягнутого ефекту зазначалося при додаванні гальмівних медіаторів, АХ, норадреналіну. Через кілька годин (до доби) подібного жорсткого обмеження активності стрес-реалізуючих систем дію центральних холінолітиків відновлювалося. Подібна ситуація пояснюється повною діерегуляціей центрів управління вегетативними функціями з порушенням взаємозв'язків переднього і заднього відділів гіпоталамуса. Обмеження збудження центральних структур мозку приводило до зменшення витрати медіаторів, а введення АХ і норадреналіну ззовні сприяло відновленню їх нормального рівня. Відновлення трофічної функції гіпоталамуса з нормалізацією метаболічних процесів головного мозку і лежали в основі відновлення межцентральних взаємин.

Застосування засобів, що роблять вплив на монамінергі-чний систему (клофелін, обзидан, кальцієві блокатори), в поєднанні із впливом на стрес-лімітуючі системи (ГОМК) завжди призводило до зниження частоти серцевих скорочень, проте швидкого зміни метаболічних показників не відзначалося. При цьому слід зазначити, що тривала підтримка подібним чином функціональних показників у межах адаптивних значень - протягом декількох годин або діб - повільно призводило до стабілізації стану постраждалих з нормалізацією основних метаболічних показників. Ефективність такого підходу посилювалася підтриманням балансу медіаторів - введенням АХ і норадреналіну.

Значно важче виявилося відновлення адаптивного рівня функціонування організму при виснаженні медіаторних систем. Зниження споживання кисню (менше 200-250 мл / хв.) І енергії, що супроводжувалося брадикардією, вимагало тривалого, від декількох годин до 2-3 діб. відновлення запасів медіаторів з одночасним штучним моделюванням адаптивної реакції. Це означало періодичне (до 3-4 разів на добу.) Внутрішньовенне введення АХ з гідрокортизоном, а також постійне внутрішньовенне введення адреналіну в дозі, що забезпечує підтримку ЧСС на рівні не менше 95-100 за хв., І норадреналіну в медиаторной дозі. Одночасно постраждалим призначалися попередники нуклеотидів у вигляді 5-атомних Сахаров і АТФ з харчуванням через назогастральний зонд. В якості складових елементів живлення по можливості включалися попередники головних медіаторів. В результаті подібного лікування через деякий час у пацієнтів зростала енергоспоживання, посилювався катаболізм (підвищувався вміст креатиніну та сечовини в сечі), самостійно, без медикаментозної підтримки, підтримувалася оптимальна частота серцевих скорочень. На тлі загальної стабілізації стану пацієнтів відзначалася позитивна динаміка місцевого ранового процесу, що сприяло швидкому відновленню шкірного покриву.

Власні дослідження та літературні дані дозволяють зробити певні висновки про ступінь участі систем реалізації стресу в інтегральному відповіді організму на важку травму.

Методи корекції метаболічних розладів

Так, холинергическая система є пусковим ланкою всіх посттравматичних реакцій і, мабуть, несе відповідальність за швидке переведення організму на новий енергетичний рівень функціонування. Монамінергіческая медіаторная система, филогенетически юне освіта, бере на себе переважно функцію формування специфічної системи адаптації (системи підтримки гомеостазу) і перерозподілу енергії і кровотоку на користь цієї системи. Таким чином, стрес-реалізують системи безпосередньо відповідальні за всі сторони обмінних процесів, що відбуваються в організмі постраждалих після важкої травми. У зв'язку з цим, вплив на них є оптимальним і швидким методом корекції порушень гомеостазу і профілактики ускладнень з боку внутрішніх органів. Огресс-лімітуючі системи відіграють другорядну роль в посттравматичної реакції організму, оскільки дія їх на метаболізм опосередковується через системи реалізації стресу. У зв'язку з цим вплив на них при важкому тривалому стресі має другорядне, хоча і важливе значення.

Головним напрямом підтримки на високому рівні адаптивних можливостей організму має стати постійний контроль за діяльністю центрів управління вегетативними функціями організму з моменту надходження потерпілого в стаціонар і до ліквідації стрес-фактора, тобто відновлення шкірного покриву.

Підхід до корекції разлігних варіантів дистресу простий і однозначний: відновлення адаптивного рівня функціонування центрів регуляції з одночасним відшкодуванням рівня головних медіаторів, що має на увазі оптимізацію енергопродукції та енергоспоживання, що лежать в основі адаптаційних процесів.

Цілком очевидно, що в даний час далеко не кожен опіковий центр в країні може дозволити собі визначення основних метаболічних показників у тяжелообожженних - споживання кисню та енергії. У зв'язку з цим пропонується система динамічного контролю та оцінки стану адаптивних можливостей організму, заснована на клінічних даних та результатах звичайних лабораторних досліджень (табл. 8.2).