1. Уявіть, що ви - крапля антибіотика або кортикостероїдів, щойно закапати в кон'кжктівальний склепіння. Опишіть бар'єри, які вам належить подолати по дорозі всередину очі. Багато піпетки для очних крапель утворюють краплі об'ємом 50 мкл. У більшості пацієнтів близько 20% з цього обсягу надходить в кон'юнктивальний мішок, решта негайно витікає через краї повік. З тієї частини, яка залишається, приблизно 80% виводиться через систему слезоотведения. Крім того, враховуючи, що 15% сльози змінюється щохвилини. то практично весь препарат зникає з кон'юнктивального мішка приблизно через 5 хв. Дратівливі препарати викликають рефлекторне сльозотеча і тому вимиваються швидше. Протягом цих критичних 5 хв закапаний препарат зустрічається з безліччю тканинних перешкод. Непродуктивна абсорбція препарату кон'юнктивою швидко розподіляє речовина з системного кровотоку через судини кон'юнктиви. Невелика частка ліки. проникаюча через епісклерит. наштовхується на погано пропінаемую тканину склери і щільні контакти клітин пігментного епітелію сітківки. Рогівка створює три різних перешкоди для входу препарату. Епітелій і ендотелій рогівки мають щільні міжклітинні контакти, які змушують препарат рухатися через цітоплазмашческіе мембрани і обмежують проникнення гідрофільних препаратів. Строма Роговін багата водою і перешкоджає проникненню лпмофілитих речовин. Навіть після проникнення в передню камеру кришталик ефективно перешкоджає подальшому поширенню більшості лікарських засобів, і тому при місцевому призначенні препарату до заднього сегмента ока доходить тільки дуже незначна частина ліків. Такі бар'єри здаються непереборними, але запалення і інфекція роблять їх менш ефективними! а зміна самого ліки або його носія можуть полегшити проникнення всередину очі. Крім цього, сам об'єкт впливу може знаходитися не усередині очного яблука, а на його поверхні.
2. Враховуючи перераховані вище бар'єри, як ви можете збільшити проникнення до місця дії застосовуваних місцево антибіотиків або стероїдів? Для зниження втрат препарату через слезоотводяшую систему на 65% і збільшення частки ліків, що піддається внутрішньоочної абсорбції, пацієнт може виконати оклюзію слізної точки. Зрозуміло, часті закапування також можуть посилити абсорбцію речовини. але з практичної точки зору не варто перевищувати частоту закапувань більш I разу на 5 хв, тому що в противному випадку подальша крапля може вимити попередню до того, як та пройде всередину очі. Поліпшення всмоктування досягається і при зміні характеристик препарату або його носія. Можливість підвищення концентрації препарату визначається його розчинністю Веред. а висока токсичність або дратує здатність високих концентрацій стимулюватимуть рефлекторне сльозовиділення і прискорювати вимивання препарату з поверхні ока. Також підвищення жирорастворимое ™ ліки покращує його проходження через рогівку. незважаючи на її подвійні бар'єрні характеристики. Додавання поверхнево-активних речовин, що порушують цілісність покривного епітелію рогівки, значно підвищує проникнення речовини. 3. Назвіть три різні форми місцевого застосування ліків і охарактеризуйте переваги і недоліки кожної з них. Очні краплі легко закопувати, але час контакту мінімальна, тому вони вимагають частого застосування. Крім того, пульсова природа абсорбції може сприяти передозуванні і токсичним ураженням. Суспензії забезпечують більш тривалий час контакту, але неоднорідна природа препарату може діяти дратівливо і спровокувати рефлекторне сльозотеча. Суспензія осідає на дно флакона, і се необхідно струшувати перед закапуванням. Пацієнти можуть скаржитися на відкладення осаду або забувати струснути флакон перед вживанням.
Мазі більше збільшують час контакту, вони вимагають самого рідкісного застосування. але утворюють плівку на поверхні ока, яка може порушувати зір. Крім того, водорозчинні ліки не розчиняються в мазевой основі і присутні в ній у вигляді кристалів, захованих в мазі, як в носії, до того моменту, поки вони не прийдуть в зіткнення з поверхнею очі після того, як мазевая основа розплавиться підлогу дією температури тіла . Цей варіант абсорбції забезпечує постійну швидкість надходження препарату, по в невеликих кількостях. Іншими варіантами лікарських форм є м'які контактні лінзи, розчинні очні лікарські плівки або імплантати. 4. Чоловік 60 років пред'являє скарги на освіту кірочок на повіках вранці і хронічне відчуття чужорідного тіла в оці. Дослідження виявило помірно виражений блефарит з рясним лущенням навколо вій. Що ви порекомендуєте? Блефарит часто піддається лікуванню тільки за допомогою звичайних теплих компресів, однак може допомогти додаткове застосування мазей з антибіотиками, що наносяться на підстави вій або кон'юнктиву, особливо при рясному лущенні навколо підстав вій. Часто використовують еритроміцин, бапітрацін і поліснорнп. Еритроміцин - антибіотик групи макролідів, інгібіруюшій синтез білка бактеріями при зв'язуванні з ЗОБ-суб'едіющеЙ рибосом. Він має широкий спектр дії, але погано всмоктується всередину очі і найбільше підходить для лікування блефарити і легкого кон'юнктивіту. Баіітрацін складається з безлічі поліпептидів, інгібіруюшіх синтез стінки бактеріальної клітини. Поліспорін включає комбінацію бацітравдша і поліміксину В, які є пептидами, що діють як поверхнево активні речовини, лізіруя стінку бактеріальної клітини і забезпечуючи більш ефективне дію відносно грамотрі-цательной мікрофлори.
5. Жінка 30 років з симптомами простуди, почервонінням і слизовим виділеннями з про їх очей. Очні симптоми почалися на правому оці I тижнів. назад, але в даний час, несмот ря на лікування правого ока сульфацетамід 4 рази на день, як було призначено сімейним вра чом, захворювання поширилося на обидва ока. При об'єктивному обстеженні виявлено двосторонній фолікулярний кон'юнктивіт з збільшенням предушних лімфовузлів. Що ви з рекомендуєте? Анамнез і дані обстеження вказують на вірусний кон'юнктивіт. Препарати штучної сльози і холодні компреси можуть покращити самопочуття пацієнтки. Місцеве застосування антибіотиків не потрібно, Йодль виключення ймовірного у такій ситуації мембранозного кон'юнктивіту необхідно тижневе спостереження за пацієнткою, при виникненні ускладнення може знадобитися місцеве призначення глюкокортикоїдів. Сульфанетаміл - бактеріостатіческнй препарат, структурний аналог нараамінобензойіой кислоти, інгпбірует синтез фолієвої кислоти. Препарат має широкий спектр дії і добре проникає через рогівку. У комбінації з трімстопрімом. який блокує подальші лапи обміну фолатів у бактерій, його ефективність зростає. Найчастіше його призначають лікарі-неофтальмологі для початкового лікування синдрому червоного ока, він чудово допомагає у разі легкого бактеріального кон'юнктивіту, але не під-пестить лля лікування вірусного. 6) Жінка 55 років пред'являє скарги на появу виділень і почервоніння правого гла за протягом 4 НСД. Сімейний лікар повідомив їй, що в неї синдром червоного очі і призначив еритроміцинову мазь, потім - сульфанетаміл, потім - ципрофлоксацин, але симптоми не зменшувалися. Дослідження виявило дифузний папілярний кон'юнктивіт з гнійним від ділять. Періаурікулярного лімфаденіту або перенесеної простуди в анамнезі немає. Якими мають бути ваші дії?
У пацієнтки хронічний бактеріальний кон'юнктивіт. Місцева терапія зазвичай дає швидке полегшення, і вам необхідно переконатися, що пацієнтка правильно виконує призначення лікаря. Припускаючи, що вона дотримується режиму лікування, слід виконати посів з кон'юнктиви для виявлення резистентної або незвичайної мікрофлори. Слід перевірити наявність у хворої хронічного дакріоциститу шляхом сильного натискання нижче медіальної спайки століття. МРІ цьому з слізної точки може з'явитися гнійне відокремлюване. Абсцес слізного мішка може стати джерелом бактерій, резистентних до місцевої анти-бнотпкогерапіі. 7. Чоловік 25 років, закривши рушником праве око, пред'являє скарги на рясне відділи емое, яке вперше з'явилося вранці. При дослідженні виявлені дифузна гіперемія кон'юнктиви і хемоз з густим гнійним виділенням. Також має місце виражена околоуш ная лімфаденопатія. Якими мають бути ваші дії? Надгострій бактеріальний кон'юнктивіт у пацієнтів, що живуть статевим життям. повинен стати приводом для діагностичного мазка і посіву з кон'юнктиви для виключення Гонококовий кон'юнктивіту. Незважаючи на о що він зустрічається рідко, гонококовий кон'юнктивіт вимагає негайного початку системної та місцевої антнбіотікотерапіі. причому остання є всього лише додатковим методом лікування. 8. 26-річний клінічний ординатор з загальної хірургії, що має ступінь з фармакології, пред'являє скарги на відчуття стороннього тіла і світлобоязнь в обох очах, що виникли після сну в м'яких контактних лінзах протягом однієї ночі під час чергування. У пацієнта відзначається виразка на середній периферії Роговін з навколишнім її набряком строми і незначи тельной реакцією з боку передньої камери. Що вам слід зробити? Ризик утворення виразки Роговін збільшується в десять разів. якщо пацієнт спить в контактних лінзах. Рекомендується взяти посів з Роговін, хоча деякі офтальмологи призначають лікування невеликих виразок рогівки і без виконання бактеріологічного аналізу (що є спірним). Первісна терапія повинна перекривати широкий спектр бактерій. Традиційно використовують посилені цефалоспорини та ампноглікозіли, проте є думка, що застосування фторхінолоіов має ту ж ефективність при меншому ризику токсичного впливу (спірне положення). Крім цього, посилені офтальмологічні препарати антибіотиків не є загальнодоступними і потребують зберігання в холодильнику. Фторхнполони пригнічують синтез бактеріальної ДНК за рахунок зв'язування ДНК-гірази і придушення еверхсііралізапіі ниток ДНК. Ці препарати надають чудовий спектр ефективності в дослідженнях / /; vitro, навіть щодо метінілліі-резистентний-ного Staphylococcus aureus, якщо призначати їх на ранніх стадіях захворювання. Фторхінолони високоефективні при більшості виразок рогівки, і особливо при виразках, пов'язаних з носінням контактних лінз, проте результати великих досліджень по вивченню резистентності та ефективності лікування до цих нір не отримані. Ампноглікозіли зв'язуються з субодиницями бактеріальних рибосом, впливаючи на синтез білка. Вони мають широкий спектр антибактеріальної дії, але для етогооні повинні проникати всередину бактеріальної клітини, що може бути важко в анаеробної середовищі абсцесу. Одночасне призначення антибіотиків, які порушують цілісності бактеріальної стінки, покращує проникнення аміноглікозидів всередину клітини і забезпечує ефект синергізму. Цефалоспорини - бета-лактамні антибіотики, синтезовані або витягнуті з культур гриба Cephalospontm acremonium. Вони пригнічують бактеріальну транспептидаза, яка має величезне значення для синтезу бактеріальної стінки. У цілому більш пізні покоління препаратів дають більш широкий спектр дії при кращій ефективності щодо грамотрінательних мікроорганізмів і гіршої - щодо грамположп-них. ЦсфазеШІН-цефалоспорин 1-го покоління, який зазвичай комбінують з ами-моглікозпдамі для початкового лікування виразки Роговін. Він покриває грамположі значну частину спектру, ефективний щодо ряду грамнегативних мікробів, але але ефективний щодо Pseudomonassp. Отже, необхідно поєднувати його з аміно-глікозндамі для забезпечення широкого спектру дії на початкових етапах лікування. 9. Після виконання посівів з рогівки пацієнту рекомендовано закопування ціпрофлокса-шша щогодини протягом усієї доби. На наступний день біль зросла, рогівковий виразка уве лічілась в розмірах до 3 мм і з'явилося в'язке гнійне відокремлюване. Які ваші подальші дії? Переконайтеся, що очні краплі потрапляють в око. Попросіть пацієнта продемонструвати, як він закопує краплі. Ситуація прояснюється, коли кілька крапель впали на підлогу, потім - на щоки пацієнта, і нарешті він стверджує, що домігся успіху, після того як одна крапля потрапила на закриті повіки. Дуже часто неефективність антибіотиків связама з неправильним їх введенням. За пацієнтами необхідно спостерігати, коли вони закопують ліки. Для ефективного потрапляння препарату безпосередньо до джерела інфекції можна попросити закопувати ліки кого-небудь з членів сім'ї або друзів хворою. особливо якщо потрібні часті закапування. Іноді для інтенсивних інстиляцій буває необхідна госпіталізація. Крім того, пацієнт повинен був закопувати ліки чаші. Рекомендовано виробником частота закапувань ііпрофлоксаііна при виразках рогівки - по 2 краплі кожні 15 хвилин протягом перших 6 годин, після чого переходять на 2 краплі I раз у півгодини протягом решти годин першого дня. Протягом другої доби закапують по 2 краплі щогодини. З 3-го по 14-й день закапують по 2 краплі через кожні 4 години. Однак цей режим може змінюватися в залежності від перебігу захворювання або результатів посіву. Часте закапування ііпрофлоксаііна може призвести до утворення білого осаду на поверхні виразки, але ці відкладення не впливають на антибактеріальну ефективність і зазвичай зникають при зменшенні дози. Також застосовують офлоксацин. який вимагає дещо відмінного режиму дозуванні: • 1-й і 2-й дні - по 1-2 краплі кожні 30 хв під час неспання. • Вночі розбудіть пацієнта через 4 і 6 год сну і закапайте I -2 краплі. • 3-7-й або 9-й дні - по 1-2 краплі щогодини при стані. • 7-9-й дні і до завершення курсу терапії - але 1-2 краплі 4 рази на день. 10. Пацієнт воліє отримувати перевірене лікування і просить призначити йому місцеві уси лені антибіотики. Однак він згадує, що мінімальні бактерицидні концентрації для більшості видів патогенних бактерій набагато нижче тих, які забезпечуються препарату ми посилених антибіотиків, і звинувачує вас в марної трати його грошей і ліків. Чи правий пацієнт? Ні. Результати досліджень in vitro та in vivo на інших частинах тіла можуть бути не примі німи до офтальмології. Співвідношення дози препарату і концентрації його в склоподібному тілі в 100 разів вище, ніж мінімальні бактерицидні концентрації in vitro. 11. Пацієнт нагадує вам, що він не переносить препарати пеніциліну і йому не дуже-то подобається ідея перенести анафілактичний шок. З чого ви почнете лікування? Пеніцилін часто не застосовують в офтальмології через погане проникнення через гематоофтальмічний бар'єр і активного виведення з ока за участю системи транспорту органічних кислот піліарного тіла. Однак при наявності запалення проникнення ліків в око поліпшується. Пеніцилін інгібує бактеріальну траісіепті-дазу і перешкоджає синтезу клітинної стінки бактерії. Безліч різних модифікацій вихідної сполуки мають різні спектри активності. Пеіімілліни G і V досі ефективні відносно багатьох грампозитивних і грамотрінательних бактерій, але багато штамів Staphylococcus aureus і Staphylococcus epidermidis в даний час сфор мировалось резистентність до їх дії. Препарати пеніпіллінового ряду, стійкі до пенінілліназе, такі як метіііллін. можуть бути використані для придушення штамів стафілококів, що виробляють пеннццллііазу. Пенінілліни широкого спектру дії (ампіцилін і амоксіііллін) більш ефективні відносно грамнегативної мікрофлори, напівсинтетичні пенінілліни. такі як карбеніпілін і тікарціл-лин, мають додаткову активність щодо Pseudomonas, Enterobacter та Proteus. Негайна алергія на пеніцилін, така як кропив'янка або анафілактичний шок, є істотним протипоказанням для призначення пенініллінов. в 10% слу чаїв є перехресна реактивність з препаратами цефалоспорннового ряду. Тому для папіентовсаллергіей на пеніцилін іефазолін слід замснітьна ванкомііін. Ван-комі ЦІМ - складний глікопептид, що пригнічує синтез клітинної стінки бактерій, і ефективний в основному відносно грамположітельіой мікрофлори, включаючи метіпіл-лин-резистентні S. aureus і Streptococcus faeca / is, які є досить типовими бактеріальними патогенами при інфікуванні фільтраційної подушки. Як вже було сказано вище, аміноглікозиди мають синергізм з антибіотиками. інгібіруюшімі синтез клітинної стінки, і начмнатьлеченіе пацієнта прямуєте комбі на них посиленого ванкоміцину і тобрамнпіна. закопуючи препарати поперемінно кожні 5 хв, потім перейти на поперемінне закопування їх через кожні півгодини. Конкретні дози можуть відрізнятися в різних лікувальних установах. 12. На наступний ранок виразка виглядає ще гірше - інфільтрат Роговін збільшився ло 4 мм, поверхня виразки покрита гнійним матеріалом. Посів з рогівки підтвердив наявність Pseudv-monas aeruginosa. Чому стан пацієнта не покращився? Роговічнис виразки, викликані Psettdomonas * в деяких випадках вимагаю *! подвійного перекриття *. При відсутності алергії на пеніцилін слід було б додати посилений ти-каріілліп. В даному випадку рекомендується відновити застосування ціцрофлоксапіпа. 13. На наступний день виразка виглядає стабільною, але пацієнт скаржиться па постоян ву н, можливо, що підсилюється біль. При огляді виявлено дифузні точкові епітелію альні дефекти рогівки, еритема в нижньому конионктівалиюм зведенні і набряклість нижнього ве ка. Що ви повинні зробити? При місцевому застосуванні ліків токсичний ефект чаші виражений у меншій мірі; багато антибіотиків, часто вживані місце, такі як неоміпін і полімікспі. не можуть вводитися внутрішньовенно через вираженого системного токсичного ефекту. Проте активне лікування антибіотиками потужними часто супроводжується поверхневими токсичними ефектами з більш активним залученням до процесу нижнього коі'юнкті-вального зводу, ніж верхнього. У деяких випадках, якщо інфекційний процес не пригнічений в достатній мірі, можна запропонувати тільки знеболюючі засоби або холодні компреси. Дозування посиленого ванкоміцину можна зменшити, тому що тобраміннн і ціірофлоксацін більш важливі при лікуванні виразки, викликаної Pseudamonas, а перебіг захворювання стабілізується. 14. Стан пацієнта повільно поліпшується, проте залишається значний рубець па рогів це. Для продовження кар'єри хірурга пацієнту необхідно бінокулярний зір, і він просить вас позбавити його від рубпа рогівки. Які ваші дії? Почитайте додаткову літературу по місцевому застосуванню стероїдів. Часто запальний рубець істотно зменшується при місцевому призначенні стероїдів. Питання про те. коли, в яких дозах і як довго слід їх застосовувати, залишається спірним, однак у кожному разі до вирішення питання про хірургічне лікування слід спробувати місцево призначити кортикостероїди. До початку місцевого застосування стероїдів повинна бути поліостью вилікувана інфекція. 15. Дайте огляд використовуваних в даний час місцевих антибіотиків із зазначенням торгових і хімічних найменувань. 16. Який ефект від місцевого застосування стероїдів? Конкретний механізм дії стероїдів зрозумілий не до кінця. На молекулярному рівні найбільш важливим ефектом може бути пригнічення вивільнення арахідонової кислоти з фосфоліпідів. Арахндоіовая кислота перетворюється в п зростання гланд і пи та споріднені їм речовини, які є сильними медіаторами запалення. На клітинному рівні стероїди повинні спочатку потрапити в цитоплазму, де вони зв'язуються з розчинними рецепторами, і потім проникають всередину ядра, де впливають на транскрипцію різноманітних білків, задіяних у регуляції імунних процесів і запалення. На тканинному рівні стероїди пригнічують основні ознаки запалення, такі як набряк. гіпертермію, біль і почервоніння, чому сприяє цілий ряд механізмів. Вони викликають звуження судин і знижують судинну проникність для клітин запалення. Клітинні та внутрішньоклітинні мембрани стабілізуються, в результаті чого пригнічується виділення медіаторів запалення, таких як гістамін. Знижується активність нентрофілов, а також зменшується активація і міграція макрофагів. У загальному підсумку стероїди є потужними протизапальними і нммупосупреесівпимі агентами з широкими можливостями для місцевого застосування, але необхідно правильно оцінювати їх небажані побічні ефекти і вигоду від їх застосування. 17. Раз стероїди не виліковують захворювання, то які види очної патології вимагають місць ного застосування стероїдів? Ебельсон (Abelson) і Батрас (Buirus) перераховують три великі категорії станів. які вимагають використання стероїдів: післяопераційні стани, гіперактивність імунної системи і поєднання імунопатологічних і інфекційних процесів. Важливо помститися, що післяопераційний застосування стероїдів никогла не оцінювалося в контрольованих подвійних сліпих дослідженнях. Незважаючи на те що їх застосування в цій області поширене практично повсюдно, деякі офтальмологи повідомляють про можливість адекватного придушення післяопераційного запаленні за допомогою не-стеронлних протизапальних препаратів, у тому числі при самих різних офтальмологічних оперативних втручаннях (це утвержденяіе спірно). До другої категорії станів, що вимагають застосування стероїдів, відносять різноманітні увеїти, алергічний і сезонний кон'юнктивіти, відторгнення трансплантата Роговін та інші процеси. коли активність імунної системи надає шкідливу дію на тканини організму-господаря. В останню категорію потрапляють вірусні та бактеріальні виразки рогопіни, особливо герпетичної л полоші (herpes simplex і herpes zoster), коли придушення інфекційного процесу необхідно збалансовано співвідносити з контролем запального процесу, який може принести до утворення рубців в ніжних тканинах ока. 18. Лікар з рубцем рогівки зацікавлений в його зменшенні, але турбується щодо віз мужніх побічних ефектів місцевих глюкокортикоїдів. Що ви йому порадите? Самою нагальною проблемою є загострення при пробудженні дрімає інфекції або уповільнення загоєння рани. Іншими добре відомими побічними ефектами є глаукома та катаракта, але описано і безліч інших можливих побічних ефектів. включаючи Блефароптоз. атрофію шкіри повік або склери і мідріаз. У випадку, коли системна абсорбція істотна, слід рекомендувати пацієнту виконувати оклюзію слізної точки. Дослідження показало, що 6-тижневий курс місцевого застосування 0.1% дексаметазону натрію фосфату пригнічує кору надниркових залоз, а у деяких пацієнтів з сінну лихоманку відзначається поліпшення її перебігу при місцевому застосуванні кортикостероїдів за призначенням офтальмолога. Зрозуміло, всі ці ефекти чаші відзначаються при інтенсивному і тривалому застосуванні стероїдів. 19. Після тривалої дискусії пацієнт погоджується на місцеве застосування стероїдів. Проте, з урахуванням його інтересу до фармакології, він просить розповісти про фармакокінетику неко торих з доступних в даний час стероїдів. Місцеві стероїди випускають у вигляді розчинів, суспензій або мазей. Препарати фосфатів виготовляють у вигляді розчинів, так як вони добре розчиняються у воді, але вони істотно гірше проникають через інтактпий епітелій рогівки в порівнянні з ацетатним або спиртовими суспензіями, які мають універсальну розчинність. Незалежно від цього преднізолону фосфат I% сягає досить високої концентрації в Роговін (10 мкг / r протягом 30 хв після інстілляніі, при видаленні епітелію Роговін цей показник збільшується до 235 мкг / г). Дексаметазону фосфат проникає всередину рогівки у в передню камеру протягом К) мні. максимальна концентрація досягається через 30-60 хв, після чого препарат поступово виводиться за час від кількох годин до доби. 20. Щоб зменшити тривалість усього курсу лікування, пацієнт просить призначити йому найпотужніший стероїд з найбільш швидким виведенням. Який з стероїдів ви виберете? Протизапальну дію місцево вживаних кортикостероїдів змінюється в залежності від клінічної ситуації і методу вимірювання. Однак можна дати кілька загальних рекомендацій. Використання більш високих концентрацій і більш частих закапувань (аж до інтервалів в 5 хв) збільшує концентрації стероїдів в Роговін і склоподібному тілі. При интактном епітелії рогівки препарати за ефективністю розташовуються наступним чином: суспензія іреднізолоіа ацетату> спиртовий розчин дексаметазону розчин натрієвої солі преднізолону фосфату> мазь дексаметазону фосфату. 1. При наявності дефектів епітелію рогівки препарати за ефективністю розташовуються наступним чином: розчин натрієвої солі преднізолону фосфату> розчин преднізолону фосфату> суспензія іреднізолоіа ацетату. 21. Пацієнт починає застосовувати % преднізолону ацетат 4 рази на день. Рубець починає змен шаться, але через 2 дні пацієнт звертається знову зі скаргами на утворення білого нальоту на кон'юнктиві і наполягає на зміні препарату. Який стероїд слід вибрати тепер? (Вус не та (їм залишаю! молочний ьшлет; який можб1 НЕ ггонраві г'ся деяким пацієнтам, Крім того, незважаючи на струшування пляшки перед закапуванням, частки суспензії розподіляються нерівномірно і може бути закапало різне їх кількість. Тому деякі офтальмологи вважають за краще використовувати розчини фосфатів, навіть враховуючи їх меншу ефективність у випадку інтактного епітелію. При досить надійному дотриманні хворим призначень лікаря допустимо зробити заміну на 1% преднізолону фосфат. 22. На 10-й день лікування кортікостероіламі рубець починає швидко розсмоктуватися, але паці ент пред'являє скарги на відчуття стороннього тіла. Дослідження виявило рясні древо видні дефекти епітелію рогівки. Що ви повинні зробити? Стероїди не викликають герпетичний кератит, але можуть його спровокувати, коли вихід вірусних частіп збігається з наявністю стероїдів па поверхні очного яблука. При лікуванні стероїдами деревоподібні зміни часто досить великі і многочіс лені. У цьому випадку терапію гормонами необхідно скасувати або швидко знизити дози. Зрозуміло, слід почати лікування повними дозами тріфлуріліна. 23. На щастя, ураження швидко гоїться, а наявний раніше рубець значно зменшився, гострота зору ураженого ока відновилася до 1,0. Минуло чотири роки, і пацієнт шукає нове місце роботи. Варіантів небагато - єдине пропозицію він отримав від великої організації, яка зацікавлена ??в ньому, щоб заощадити гроші, найнявши лікаря і фармацев та в одній особі. Легко зрозуміти, що пацієнт перебуває у стані стресу. В даний час він відзначає важку світлобоязнь і почервоніння ока. При обстеженні виявлено набряк строми рогівки і вогнищеві преципітати на рогівці, що вказують на кератоувеіт, викликаний ний вірусом простого герпесу. Які ваші дії? Багато впливу, в тому числі стрес, можуть спровокувати рецидив герпетичний кератит. Іншими провокуючими факторами можуть бути менструація, сонячне віз дію і лихоманка. Якщо запалення важке і є загроза центральному зору, то стероїди слід застосовувати підлогу прикриттям тріфлуріліна для зменшення рубцювання Роговін і запалення внутрішньоочних структур. Одна з можливих схем лікування - три-флурідін (Viroptic) і мазь преднізолону ацетату 1%, те й інше по 4 рази на день. Можливе застосування і інших схем. але найпростішим варіантом для запам'ятовування є додавання по краплі тріфлуріліна на кожну кайла препарату кортикостероїдів для місцевого застосування. Противірусний прикриття при застосуванні 1% преднізолону ацетату вдозе менш I краплі на день, очевидно, сенсу не має. Замість тріфлуріліна можна застосовувати мати віларабіна (Vira-A). 24. Через два дні є тільки незначне поліпшення, але внутрішньоочний тиск підви сілось до 35 мм рт. ст. - Що трапилося? Після 6 іед. місцевого застосування дексаметазоіа внутрішньоочний тиск істотно підвищується у 6% пацієнтів, особливо схильні до цього пацієнти з глаукомою або сімейним анамнезом, обтяженим поданою захворювання. Причиною цього є порушення відтоку водянистої вологи, можливо в результаті відкладення мукополіса-харідов в трабекулярпой мережі. Ступінь підвищення внутрішньоочного тиску варіюється в залежності від типу і дози стероїдів. Зазвичай стероїди з більше!! протизапальну активність викликають більше підвищення внутрішньоочного тиску. Наприклад, препарати з більш низькою біодоступністю щодо внутрішньоочних структур і меншою ефективністю, такі як фтормстолон. викликають менше підвищення внутрішньоочного тиску навіть після більш тривалого курсу лікування, що більш активні кортікоетсроп-ди. такі як дексаметазон. Рімексолон вважається виключенням з цього правила. Він пригнічує клітинну реакцію і опалесценнію в передній камері ока так само активно, як I ci преднізолону ацетат, при підвищенні внутрішньоочного тиску не більше, ніж у фтормего-лона. Незалежно від використовуваного препарату, при зниженні інтенсивності або відміні терапії стероїдами внутрішньоочний тиск знижується протягом 2 мед., В деяких випадках може знадобитися лікування місцевими препаратами, що зменшують продукцію внутрішньоочної рідини. Однак підвищення внутрішньоочного тиску, пов'язане з лікуванням стероїдами, рідко виникає раніше ніж через 2 тижні. лікування і. звичайно, не через 2 дні після початку терапії. При внутрішньоочному запаленні, особливо при герпетическом кератоувеіт. внутрішньоочний тиск може підвищуватися в результаті самого запального процесу. Отже, в даному випадку застосування місцевих стероїдів повинно бути більше, а не менш активним. 25. Частота закапування неприємно to.мша ацетату була збільшена до I рази через кожні 3 години під час неспання, був доданий тнмолол 2 рази в лінь. Через тиждень внутрішньоочний давши ление нормалізувався, запалення стало стихати. Після цього лоза іреднізолона була змен шена до 2 разів на день. Через 2 дні пацієнт повернувся з рецидивом болів, світлобоязню і возобно вівшімся внутрішньоочним запаленням. - Що трапилося? Ви занадто швидко почали знижувати добову дозу (частоту закапувань) стероїдів. Корисно дотримуватися наступного правила: знижувати лозу стероїдів не більш ніж у два рази, особливо при герпетическом кератоувеіт, коли часто виникає рецидив запаленні. Переконайтеся, що пацієнт все ще закопує краплі. Іноді хворі самостійно припиняють інстілляііі препарату, відчувши покращення, за чим слід рецидив запалення. 26. Дайте огляд найбільш часто вживаних місцевих стероїдів із зазначенням хімічних і тор гових найменувань. 
