Набряки шкіри та підшкірної клітковини

Набряк - надмірне накопичення рідини в тканинах організму. У даному розділі розглянуто лише набряки, пов'язані з накопиченням екстрацеллю-лярной рідини у позасудинним інтерстиціальному просторі зі збільшенням кількості натрію в ній. У новонароджених позаклітинна рідина шкіри та підшкірної клітковини становить 16% від загальної кількості води організму, тоді як у дорослих - лише 8%. Позаклітинний простір об'єднує інтерстиціальну і внутрисосудистую рідина в відношенні приблизно 3:1.

Набряки поділяють на обмежені (локальні) і поширені (генералізовані). Рідина при генералізованих набряках може накопичуватися не тільки в підшкірній клітковині, але і в м'язах, крупних порожнинах тіла (плевральній, черевній, перикардіальної). У подібних випадках говорять про розвиток водянки (анасарка).

Етіологія локальних і генералізованих набряків нерідко, але далеко не завжди, різна, а тому поділ етіологічних факторів на дві групи досить умовно.

Локальні набряки:

а) венозний застій через стискання передлежачої частини - родова пухлина голови, сідниць та ін;

б) порушення лімфовідтоку і венозний застій при відсутності зміни положення, над місцями перелому кісток, скупченнями позалегеневого повітря, гематомами, пухлинами та ін;

в) травми, як механічні, так і термічні, хімічні (опіки, кон тактний дерматити та ін);

г) інфекції - набряк на місці інфекції шкіри, підшкірної клітковини; над місцем інфекції в глибоких тканинах (наприклад, набряклість обличчя в проекції ях над пазухами, набряклість передньої стінки живота при перитоніту та ін);

д) застійний набряк при тромбофлебітах, гемангіомах;

е) охолодження з наступним щільним набряком - склереми (нині склеру вважають, як правило, проявом інфекції - мікоплазменної, синьогнійної та ін, сепсису);

ж) лімфатичний набряк при вадах розвитку лімфатичних судин, ти ла стоп - при синдромі Тернера (45, Х О);

з) набряк гомілки спадковий;

ж) системні порушення (серцева недостатність, гіпокальціємія, сепсис, алергія та ін.)

Генералізований набряковий синдром новонароджених ділять на вроджений і набутий.

Природжений набряк плоду (водянка плода)

Гемолітичні анемії - гемолітична хвороба новонароджених, гомозиготна таласемія, дефіцит глюкозо-ізомерази еритроцитів.

Постгеморрагические анемії - фетоматерінская або фетофетальная трансфузія.

Інфекції - сифіліс, парвовирусного і цитомегаловірусна інфекції, вроджений гепатит, токсоплазмоз, хвороба Шагаса - американський тріпаносоміаз, лептоспіроз.

Патологія нирок - вроджений нефроз, тромбоз ниркової вени.

Патологія серця - трикуспидальная недостатність, передчасне закриття міжпередсердної отвори, гіпоплазія лівого шлуночка, Субару-тальний стеноз з фіброеластоз, міокардит, гемангіома правого передсердя, пухлини серця, серцеві аритмії (суправентрикулярна тахікардія, тріпотіння і мерехтіння передсердь, вроджений серцевий блок).

Патологія судин - вади розвитку судин (гемангіома печінки, будь-які артеріовенозні вади тощо), тромбози нижньої порожнистої вени.

Пороки розвитку лімфатичних судин - лімфангіоектазія, хвороба Нуна, кістозна гігрома.

Ураження мозку - відсутність мозолистого тіла, мозкові грижі та інші пороки мозку, масивні внутрішньочерепні геморагії.

Патологія легень вроджена - кістозні аденоми легенів, легенева секвестрація, діафрагмальна грижа, тератома середостіння, лімфангіт-Ектазій.

Спадкові хвороби обміну - мукополісахаридози, хвороба Гоше, муколіпідози.

Пухлини - нейробластома, хоріокарцінома, великі тератоми крижів.

Хромосомні аномалії - трисомії по 13-й, 18-й, 21-й парам хромосом, синдром Тернера.

Хвороби кісток - недосконалий остеогенез, ахондроплазія.

Патологія шлунково-кишкового тракту - різні варіанти вродженої непрохідності.

Патологія матері - цукровий діабет, лікування матері індометацином, хоріоангіома плаценти, червоний вовчак, важкі гестози.

Придбаний генералізований набряковий синдром

Фізіологічний набряковий синдром, обумовлений гормональним кризом, поліцитемія. і

Надлишкова чи неадекватна інфузійна терапія. 10.

Гіпопротеїнемія. !

Синдром неадекватної підвищеної секреції антидіуретичного гормону.

Важкий декомпенсований ацидоз.

Генералізоване важкий перебіг інфекційних процесів, сепсис.

Іатрогенний нейром'язовий параліч.

Гіпотиреоз.

Надлишок стероїдних гормонів.

Обмінні порушення - грубі дефіцити цинку, карнітину, вітамінів В, РР і ін

Серцева недостатність, зумовлена ??як хворобами серця (вроджені вади, міокардити тощо), так і електролітними порушеннями, важкою гіпоксією, легеневою гіпертензією, поліцитемія, синдромом гіпервязкості, синдромом відкритої артеріальної протоки.

Сепсис з асцитом.

Гостра ниркова недостатність при вадах розвитку нирок або тромбозах ниркових судин.

Тромбози магістральних судин.

Клінічна картина. Локальні набряки виявляють при огляді - незвичайне виступання якої-небудь ділянки тіла, його припухлість. Шкіра над цією ділянкою може бути як незміненою, так і гиперемированной, синюшною, блідою, блискучою, з петехіальними та іншими геморагіями.

Генералізовані набряки частіше виявляють у сфері століття, периорбитальной області, нижележащих ділянок кінцівок, крижах. Може бути помічена пастозність передньої стінки живота, збільшення печінки, задишка, тахікардія. Клінічна картина залежить від етіології набряку. Наприклад, при гіпотиреозі муцинозні набряк може поєднуватися з сухістю шкіри, запорами, бради-кардіо і ін При набряках, зумовлених передозуванням інфузійної терапії, чітко виявляють надмірну збільшення маси тіла, ознаки серцевої недостатності.

Діагноз. При народженні дитини з уродженою водянкою необхідний наступний план обстеження:

аналіз крові клінічний (з підрахунком кількості тромбоцитів і рети-кулоцітов, оцінкою морфології еритроцитів);

визначення показника гематокриту;

визначення групової та резус-приналежності крові матері і дитини, проба Кумбса (пряма з еритроцитами дитини і непряма з сироваткою матері);

визначення рівня фетального гемоглобіну в крові матері;

визначення рівня загального білка і сечовини в сироватці крові дитини;

електрокардіографія і ехокардіографія дитини;

УЗД черевної порожнини, серця, голови;

рентгенологічне дослідження грудної клітки і живота.

Якщо діагноз після цих досліджень не встановлено, поглиблюють дослідження на інфекції - сифіліс, цитомегалію, парвовирусного В19 інфекцію, консультують дитину з генетиком і оцінюють каріотип.

При придбаних генералізованих або локальних набряках неясного ге-неза оцінюють клінічний аналіз крові (кількість тромбоцитів і Ретик-лоцитов, морфологія еритроцитів, гематокритного показник, рівень загального білка в сироватці крові, натрію, хлоридів, калію, кальцію, плазмовий гемоглобін, КОС), артеріальний кров'яний тиск. Також необхідно зробити аналіз сечі, посів крові, визначити рівень сечовини, з'ясувати, чи є ознаки ДВЗ-синдрому, оцінити ЕКГ, ехокардіофамму, рентгенофамми легенів і черевної порожнини.

Лікування. Проводять цілеспрямовану терапію: офаніченіе обсягу внутрішньовенних вливань рідини і натрію, корекція поліцитемії і гіпервязкості, електролітних розладів, гіпопротеїнемії, артеріальної гіпертонії, серцевої недостатності, інфекції та ін

Діуретики - одне з найбільш частих призначень дітям з набряками, але вони повинні бути офанічени або навіть виключені при низькому онкотичного тиску плазми (гіпопротеїнемія), гіповолемії, низькому артеріальному кров'яному тиску.

Фуросемід (лазикс) - найбільш часто використовуваний діуретик. Є похідним антроніловой кислоти, тобто сульфаніламідних дериватом, за рахунок підвищення активності синтезу простагландинів дає два ефекти - сечогінний і судинорозширювальний (в основному розширення вен). Фуро-семід широко призначають при перефузочних набряках, гострої серцевої недостатності (бо він знижує преднафузку на серце), набряку мозку (розширює вени мозку і трохи зменшує продукцію спинномозкової рідини), функціональної ниркової недостатності, накопичення рідини в легенях (при синдромі дихальних розладів, бронхолегеневої дисплазії, поста-сфіксіческой пневмопатії, синдромі відкритої артеріальної протоки, синдромі транзиторного тахіпное та ін.) Він гальмує активну реабсорбцію хлоридів (і разом з ними пасивну реабсорбцію натрію) в товстому відділі висхідного каналу петлі Генле. У першу добу життя у відповідь на введення фу-росеміда діурез недостатній, особливо у дітей, народжених в асфіксії, а тому його в цей час і не призначають. Проте якщо дитина відчував тривало хронічну внутрішньоутробну гіпоксію, то і в першу добу життя може розвинутися чіткий діуретичний відповідь на введення фуросеміду.

У дорослих після внутрішньовенного введення фуросеміду діуретичний реакція розвивається вже через 5 хв з максимальним ефектом через 30 хв. У недоношених дітей при таких же умовах відповідь починається через 10-20 хв; максимальний ефект спостерігається через 1 - 2 год, а й триває діуретичний ефект 5 - 6 год, а не 2 год, як у дорослих. Під впливом фуросеміду виведення іонів Na і К зростає в 3,8-8 разів протягом 3 годин (по деяким авторам, навіть у 10-35 разів). Період напіввиведення фуросеміду з крові дорослих 0,5-1,2 год, а у новонароджених 5 - 9 год, але може подовжуватися при нирковій недостатності до 19 год і більше. У дітей з дуже низькою масою при народженні період напіввиведення фуросеміду з крові може бути 2 4 - 4 8 ч. Виходячи з цього, доношеним новонародженим фуросемід призначають 2 рази на добу (з інтервалом 12 годин), а глубоконедоношенним дітям - навіть 1 раз на добу.

Разова доза фуросеміду - 1 - 2 мг / кг маси тіла. Максимальна доза фу-росеміда при призначенні всередину 6 мг / кг, бо біоеффект при такому способі введення дорівнює приблизно 20%. При більш частих введеннях фуросеміду можливе досягнення токсичної дози в крові. Побічні ефекти фуросемі-так: зневоднення і гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпохлоремія. Зрозуміло, що при зазначених станах у дитини фуросемід протипоказаний. При тривалому призначенні препарату можливі ототоксичність з розвитком зниженого слуху або глухоти (особливо цей ефект посилюється при одночасному використанні аміноглікозидів), нефрокальциноз, демінералізація кісток. Крім того, на тлі його застосування збільшується частота синдрому відкритої артеріальної протоки. Діуретичний ефект від повторних введень фуросеміду менший, ніж від першого. При необхідності тривалої діуретичної терапії треба змінити діуретик.

Етакринова кислота за механізмом дії нагадує фуросемід, а тому неефективна при толерантності дітей до фуросеміду. Дози і шляхи введення її ті ж, що і у фуросеміду. Ті ж і побічні ефекти, але ототоксіч-ність більш виражена.

Тіазиди (гипотиазид та ін) застосовують у новонароджених порівняно мало, бо не вивчена їх фармакокінетика в цьому періоді. Разова доза препарату при призначенні всередину - 2 - 5 мл / кг - може бути збільшена до 10 мл / кг, дається 2 рази на день. Період напіввиведення діхлортіазіда (гипотиазида) у дорослих - 5 - 1 6 ч. Біодоступність препарату при дачі всередину 65-75%. Діуретичний ефект на першому тижні життя починається (після дачі всередину) через 3 - 4 год, максимальний - через 5 ч. У більш старших дітей ефект починається раніше і триває довше. Діхлортіазід гальмує зворотне всмоктування натрію і хлору в проксимальних канальцях. Посилює виділення з сечею калію і магнію. Може сприяти гіперглікемії, протипоказаний (також, як і фуросемід) у дітей з жовтяниці, при нирковій недостатності, у дітей з тяжкими ураженнями печінки. Діхлортіазід можна комбінувати з іншими сечогінними.

Спіролактони (альдактон, верошпирон) мають стероідоподобним молекулою і конкурують з альдостероном за місця зв'язування на епітелії кортикальних збірних трубочок, що призводить до зниження екскреції калію і впливу альдостерону на синтез пермеаз, що регулюють реабсорбцію натрію. Альдактон - калійзберігаючі діуретики, показаний для лікування набряків у хворих з гіпокаліємією. Збільшує виділення з сечею натрію і води, але ефект розвивається поступово, з максимумом на 3 - й день терапії. Період напіввиведення з крові 13-24 год, тому дають 1 раз на день або дозу 3,3 мг / кг (60 мг/м2 поверхні тіла) ділять на два прийоми з інтервалом 12 год Особливо ефективний при набряках, зумовлених підвищеною секрецією альдостерону, - важкі ураження печінки, нефротичний синдром, синдром підвищеної секреції антидіуретичного гормону. У дорослих 90% призначеного всередину альдактон всмоктується в кров, в плазмі на 90% пов'язаний з альбумінами.

Протипоказаний при гіперкаліємія, анурія. Побічні ефекти - крім зневоднення, гіпонатріємії і гіперкаліємії, можливі нудота, блювання, діарея, шкірні висипи, гінекомастія у хлопчиків. Може бути даний соче-танно з іншими діуретиками, але не калійзберігаючими.

Діакарб (діамокс, фонурит, ацетазомін) - тимчасовий інгібітор карбоан-гідрази - ферменту найбільш активно функціонуючого в канальцях нирок і ендотеліальних клітинах, капілярах судинного сплетення мозку, слизової шлунка, еритроцитах. Карбоангидраза каталізує взаємодію СО2 з Н2О і освіта Н2СОз, яка потім дисоціює на НСО3 ~ і Н +. У канальцях нирок Н + секретується в просвіт в обмін на реабсорбуються натрій, а НСОз "частково реабсорбується і частково виводиться з сечею. Блокада карбоангідрази диакарб підвищує екскрецію нирками натрію (до 3-5% профільтрована), бікарбонатів, води. Пригнічення ферменту в ендотелії судинного сплетення і капілярах мозку викликає два ефекти: зниження освіти цереброспінальної рідини секреції Н С О з ~. Діакарб володіє також протисудомну активність у хворих на епілепсію, механізм якої не ясний.

Побічними ефектами лікування діакарб є гіперхлоремічний ацидоз, гіпонатріємія, зневоднення. Крім того, у зв'язку з тим, що це похідне сульфаніламідів, екскретується канальцями нирок і далі пасивно реабсорбується, можливі кристалурія, гематурія, нефрокальці-нозі, блювання, анорексія та гемолітична анемія у дітей з спадковими дефектами ферментів еритроцитів.

Діакарб добре і повно всмоктується з шлунково-кишкового тракту з піком концентрації в крові через 2 години після прийому. Рівномірно розподіляється по всіх тканинах. Підвищення секреції нирками бікарбонатів і натрію починається через 2-3 години після внутрішньовенного введення ацетазоламіду. Період напівжиття препарату в крові 4-10 год (у дорослих). Фармакокінетика у новонароджених не вивчена. Діакарб мало або взагалі неефективний як сечогінний у дітей перших п'яти днів життя у зв'язку з фізіологічними особливостями нирок. Початкова доза диакарба новонародженим - 5 мг / кг всередину кожні 6 ч. Далі разова доза може бути збільшена до 25 мг / кг, максимальна добова доза - 80 мг / кг. Фуросемід різко підвищує гальмівний вплив диакарба на вироблення цереброспінальної рідини. Більшість неонато-логів воліє давати діакарб новонародженим через день, а при необхідності тривалого призначення (наприклад, при гіпертензійного-гідроце-фальном синдромі) його призначають 2 рази на тиждень.

Взагалі переривчасті курси діуретиків з їх чергуванням більш ефективні, ніж підвищення дози одного препарату, бо дозволяють організму відновити порушені запаси мінералів, КОС.