Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


Особливості адаптації недоношеної дитини до умов позаутробного існування необхідно враховувати з моменту його народження. Перш за все це обумовлено незрілістю терморегуляції, становлення функції дихання, глибиною метаболічних зрушень, викликаних родовим стресом і персистуючий-ням ембріонального типу кровообігу.

Неодмінною умовою успішного виходжування недоношеної дитини, незалежно від ступеня зрілості і недоношеності, є додатковий його обігрів з моменту народження. Столик у кімнаті, призначеної для первинної обробки недоношеної дитини, також повинен бути забезпечений додатковим обігрівом. Сповивання даного контингенту новонароджених роблять у стерильні підігріті пелюшки. Зазначені заходи сприяють значному зменшенню енергетичних витрат недоношеними новонародженими, що, в свою чергу, є профілактикою розвитку синдрому дихальних розладів.

При народженні дитини з ЕНМТ оптимально присутність неонатолога, що має великий досвід роботи саме з такими вкрай незрілими дітьми. Досвідчений фахівець необхідний, тому що повинна бути впевненість в тому, що такі процедури, як інтубація, вентиляція легенів, будуть проведені вміло і без травми. Крім того, клініцист повинен прийняти вірне і дуже відповідальне рішення - чи доцільно починати і як довго продовжувати первинну реанімацію.

Надання інтенсивної медичної допомоги дуже незрілому дитині починається внутрішньоутробно, тому такі діти повинні народжуватися в перинатальному центрі у присутності висококваліфікованих акушерів, анестезіологів та неонатологів. Крихкість і недосконалість цих дітей вимагають особливої ??ніжності і високого рівня практичних навичок при веденні пологів та виконанні реанімаційних заходів.

Зважаючи на відносно великій поверхні тіла недоношених новонароджених, підвищена увага до негайного висушування їх шкіри і температурному контролю має для них значно більше значення, ніж для звичайних доношених дітей. У багатьох центрах народження дітей з ге-стаці віком менше 30 тижнів. відбувається в спеціальній палаті, в якій можливий швидкий підігрів температури повітря до 2 8 - 3 0 ° С на момент народження дитини. Тоді не відбувається настільки катастрофічного перепаду температур для недоношеної новонародженої: 37 ° С - внутрішньоутробно та 2 2 - 2 4 ° С - у звичайній пологовій палаті. По можливості вони повинні бути переведені в маленьку теплу кімнату, суміжну з пологової палатою (передача здійснюється через широке вікно), дбайливо обсушити і поміщені під джерело променевого тепла для реанімації. Абсолютно необхідно, щоб газова суміш, використовувана для реанімації таких дітей, була зігріта і зволожена. Багато хто з цих дітей зажадають негайної інтубації, і в більшості центрів интубируют всіх дітей з ЕНМТ, щоб видалити рідину з верхніх дихальних шляхів і ввести сурфактант. Якщо дітей інтуба-руют рутинно, дуже важливо уникнути гіпервентиляції, яка може привести до інтерстиціальної емфіземи або пневмотораксу, так само як і до серцевої недостатності.

В інших центрах таких дітей спостерігають протягом короткого часу, здійснюючи респіраторну підтримку тільки киснем через назальні канюлі, якщо це необхідно. Якщо відомо, що є дефіцит сурфактанту, проводиться інтубація, введення сурфактанту і оцінюється їх статус в плані необхідності подальшої респіраторної підтримки.

У період реанімації цих дітей дуже важливо уникнути гіпероксіі, тому доцільно встановити кисневий блендер на 40% на початку реанімації, потім швидко знизити, а збільшувати концентрацію кисню тільки у разі появи ціанозу. В даний час вивчається питання про стартовою реанімації повітрям і збільшенні концентрації кисню тільки за клі-нико-лабораторним критеріям.

Для багатьох таких дітей (з екстремально низькою масою тіла) корисним виявляється постановка пупкового артеріального катетера, тоді моніторинг газів крові не зажадає хворобливих процедур по забору проб крові. Крім того, капілярний метод забору крові для визначення КОС вимагає попереднього прогріву пальця протягом 15 хв в теплій ванні, що частіше не виконується, а тому дані аналізу не достовірні. У цій групі дітей важливий моніторинг артеріального тиску крові при вимірюванні його прямим методом; для цього також використовується a. umbilicalis або a. radialis. У деяких центрах в перші дні життя рутинно використовують також і пупкову венозну лінію для підтримки адекватної циркуляції об'єму крові. Діапазон середнього артеріального тиску крові у дітей з ЕНМТ широкий і спочатку може бути досить низьким (2 4 - 2 5 мм рт.ст.). Якщо дитина достатньо Оксигену-руется низькими концентраціями кисню у вдихається суміші і периферична перфузія хороша, то в таких випадках низький артеріальний тиск як єдиний симптом ніколи не повинно бути показанням для введення додаткового обсягу. Однак цим дітям необхідна початкова підтримка артеріального тиску низькими дозами допаміну (2 - 5 мкг / кг / хв). Критичним моментом у веденні таких дітей є також моніторинг концентрації глюкози крові і обережне її введення, так як ці діти часто не те толерантність навіть до помірних навантажень глюкозою.

Нарешті, дуже важливо, щоб переміщення таких дітей з приміщення, де здійснювалася реанімація, у відділення інтенсивної терапії проводилося з можливо мінімальним виймати їх від підтримують систем. Тому переклад дитини на тому ж реанімаційному столику, який повністю обладнаний, з пологової кімнати у відділення абсолютно обов'язковий для підтримки стабільності стану (при більш стабільному стані переклад можливий у транспортному кувезі). Після цього має бути налагоджене постійне спостереження за цими крихкими дітьми, так як їх стан може швидко змінитися в перші кілька годин після народження.

Інтубація дітей з ЕНМТ. Багато центри дотримуються політики інтубації всіх дітей з масою тіла менше 1 0 0 0 г, проте полеміка з цього питання велася довго. Така дискусія була актуальна колись; тепер стала стандартом процедура введення сурфактанту дітям з ЕНМТ, якщо у них є хоч який-небудь ранній симптом дистресу або профілактично, а при цьому інтубація необхідна. Розмір інтубаційної трубки (діаметр у мм) і відстань від передньої апертури носових ходів до середини трахеї (в см) залежать від маси тіла:

500-750 г - 2,5 мм - 7,5 см; 750-1250 г -2,5-3,0 мм-8, 5 см;

1250-2000 г -3,0-3,5 мм-9, 5 см;

2000-2500 г - 3,5 мм - 1 0, 5 см.

У деяких центрах воліють стабілізувати і спостерігати енергійних дітей з ЕНМТ і проводити респіраторну підтримку, якщо тільки з'являються симптоми СДР. Ці центри рекомендують при наявності ретракції або інших симптомів СДР використовувати назальні канюлі для продовженого позитивного тиску і введення кисню, щоб полегшити стабілізацію грудної клітини.

Принципи первинного туалету недоношеної новонародженої аналогічні таким у дітей, народжених в строк.

Введення розчинів у вену пуповини здоровим недоношеним дітям відразу після народження не показано. Всім недоношеним при народженні внутрішньом'язово вводять вітамін К.

Інкубатори в перші дні життя використовують при виходжуванні недоношених більшості дітей, що народилися з масою 2000 г і менше: Тривалість перебування здорового недоношеної дитини з масою при народженні більше 1500 г в інкубаторі зазвичай обмежується 2 - 4 днями. У разі меншої маси тіла при народженні вона може становити від 7 днів до кількох тижнів. Чим довший перебування дитини в інкубаторі, тим більша ймовірність його інфікування. Попередження інфікування досягається регулярної (кожні 3 дні) заміною інкубатора і ретельної його обробкою з наступним кварцуванням і провітрюванням.

Після того як недоношена дитина починає краще утримувати тепло, і зникає необхідність у створенні постійної додаткової ок-сігенаціі, його витягують з інкубатора і поміщають в обогреваемую ліжечко. Додатковий обігрів дитини припиняють в тому випадку, коли він підтримує нормальну температуру тіла при температурі в палаті 24-25 ° С.

Здоровий недоношена дитина, здатна підтримувати нормальну температуру тіла без додаткового обігріву, може бути виписаний додому. Крім того, необхідними умовами є: регулярна і достатня збільшення маси тіла, хороша епітелізація пупкової ранки, нормальні показники периферичної крові та наявність довідки з туберкульозного диспансеру про можливість виписки за даною адресою новонародженої дитини, не вакцинованого проти туберкульозу.

Найчастіше виписка недоношеної дитини додому з пологового будинку проводиться не раніше 8 - 1 0 доби життя.

Здорові недоношені, які не досягли в перші два тижні життя маси 1800-2000 г, і хворі діти, незалежно від маси тіла, переводяться на другий етап виходжування. Хворих недоношених з аномаліями розвитку, підлягають оперативному лікуванню, гострою хірургічною патологією або інфекційними захворюваннями переводять з пологового будинку в найкоротші терміни після постановки діагнозу. Важка дихальна недостатність також є показанням для термінового переказу, якщо в пологовому будинку відсутня відділення реанімації.

Рішення про транспортування недоношених дітей має базуватися на заздалегідь обдуманих наступних критеріях. Недоношені діти з гестаційним-ним віком менше 32 тижнів. зажадають спеціалізованої підтримки фізіологічних систем, і тому повинні знаходитися в добре обладнаному відділенні з достатнім об'ємом лабораторного обстеження (відділення інтенсивної терапії та реанімації спеціалізованих лікарень, перинатальні центри - так звані відділення третього рівня). Недоношені діти, які народилися між 33-й і 37-м тижнями гестації, часто можуть виходжувати у відділеннях з менш складним обладнанням. Однак не слід забувати, що при спостереженні за цими дітьми також важливо контролювати тепловий режим, рівень глюкози, рідинну терапію, гематокрит, білірубін, рівень оксигенації і перфузії.

Підготовка до транспортування

Метою кожної транспортування є доставка хворої дитини в стабільному стані. Щоб запобігти ускладнення, викликані транспортуванням, необхідно досягти по можливості найбільш стабільного стану перед відправкою з напрямного родильного будинку. Безпосередньо перед транспортуванням необхідно проконтролювати рівень гемоглобіну, гематокриту і глюкози в крові.

Переклад недоношеної дитини в залежності від його стану здійснюється машиною санітарного транспорту, забезпеченою кувезі, або спеціалізованою бригадою швидкої медичної допомоги. Завідувач відділенням новонароджених пологового будинку попередньо домовляється про умови транспортування, контролює їх здійснення. Обов'язковою є вимірювання температури тіла недоношеної дитини при переведенні його з пологового будинку, під час транспортування і в момент надходження у відділення інтенсивної терапії та / або другого етапу виходжування. Медичний персонал, що транспортує недоношеної дитини, фіксує у виписці з пологового будинку або на спеціальній карті умови транспортування та відомості про стан дитини за період спостереження. Основні правила транспортування:

Оцінити стабільність стану:

налагоджені адекватні ШВЛ або В В Л (повітря, кисень), респіраторна підтримка;

дані аналізу газів крові;

рентгенограма грудної клітки;

інфузійна терапія (постановка венозної лінії) і, бажано, артеріальний катетер;

дані артеріального тиску;

температура тіла (аксилярній або ректальна).

Повідомити матері про переведення дитини, показати дитину (при неможливості зробити поляроїдних фотографію дитини в пологовому будинку для батьків).

Офіційну згоду матері на можливі хірургічні втручання.

У супровідних документах повинні бути виписка з історії новонародженої дитини і всі дані про обстеження матері (краще копії) і введених їй лікарських препаратах.

Ретельний моніторинг дитини під час транспортування.