Нейрогормональна активація

Стимуляція нейроендокринних систем є одним з основних компенсаторних механізмів при СН, який включає в себе: 1) симпатичну нервову систему, 2) ренінангіотензинову систему, а також 3) посилення продукції антидіуретичного гормону (АДГ) у відповідь на зниження серцевого викиду (мал. 9.9). Активація цих систем необхідна, в тому числі, для підвищення загального периферичного судинного опору (ЗПСО) і підтримки нормального рівня артеріального тиску (АТ), незважаючи на зниження СВ. Оскільки рівень АТ дорівнює добутку СВ на ЗПСО:

АТ = СВ х ЗПСО,

збільшення ЗПСО дозволяє компенсувати зниження СВ і підтримувати практично нормальний АТ на початкових стадіях СН. Крім того, активація нейроендокринних систем супроводжується затримкою натрію і води в організмі, що призводить до збільшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК), переднавантаження і, відповідно до закону Франка-Стар-Лінг, до збільшення СВ.

Незважаючи на позитивні, компенсаторні ефекти нейроендокриної стимуляції, тривала активація зазначених систем неминуче веде до поглиблення СН.

Зменшення СВ на тлі СН сприймається барорецепторами каротідного синуса і дуги аорти як сигнал, що свідчить про зниження перфузійного тиску. Барорецептори, активність яких прямо пропорційна величині артеріального тиску, передають відповідну інформацію по волокнах 9 і 10 пари черепномозкових нервів у вазомоторний центр довгастого мозку, в результаті чого симпатичний тонус серця і судин підвищується, а парасимпатичний - знижується.

Мал 9.9. Зниження серцевого викиду і рівня артеріального тиску при серцевій недостатності супроводжується нейрогормональною активацією. Підвищення симпатичного тонусу, активація ренінангіотензинової системи і посилення продукції антидіуретичного гормону сприяють підтримці нормального серцевого викиду та артеріального тиску (квадрати). Разом з тим, активація цих компенсаторних механізмів супроводжується такими несприятливими наслідками (пунктирна лінія), як збільшення післянавантаження внаслідок вираженої судинозвужувальної дії (що може призводити до зниження серцевого викиду) і надлишковою затримкою води в організмі, що нерідко є причиною набряків і застою в легенях . АТ - артеріальний тиск; АДГ - антидіуретичний гормон; ОЦК - об'єм циркулюючої крові; ЧСС - частота серцевих скорочень

Підвищення симпатичного тонусу супроводжується тахікардією, посиленням скоротливості ЛШ і звуженням кровоносних судин внаслідок активації бадренорецепторів системних вен і артерій (мал. 9.9). Збільшення частоти серцевих скорочень і скоротливості ЛШ безпосередньо сприяє підвищенню СВ. Такий же позитивний ефект спочатку робить і звуження кровоносних судин. Так, при звуженні вен посилюється венозне повернення, підвищується переднавантаження ЛШ і, за законом Франка-Старлінг, збільшується СВ (якщо скоротність ЛШ відповідає висхідній ділянці функціональної кривої). Звуження дрібних артерій призводить до підвищення ЗПСО і, отже, сприяє підтримці АТ (нагадаємо, що АТ = СВ х ЗПСО). адренергічні рецептори розподілені в тканинах організму так, що при посиленні симпатичного тонусу в першу чергу кровоснабжаются такі життєво важливі органи, як серце і головний мозок (за рахунок шкіри, органів черевної порожнини і нирок).

Активність ренінангіотензинової системи у хворих з СН підвищена (мал. 9.9). Основними факторами, що стимулюють секрецію реніну юкстагломірулярними клітинами нирок у хворих цієї категорії, є 1) зниження перфузійного тиску в нирковій артерії внаслідок зменшення СВ, 2) зниження концентрації натрію в macula densa (щільній плямі) дистального відділу нефрона в результаті зміни показників внутрішньониркової гемодинаміки, і 3) пряма стимуляція юкстагломерулярних р2-адренорецепторів при підвищенні тонусу симпатичної нервової системи.

Ренін каталізує перетворення ангиотензиногена в ангіотензин I, який під впливом ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) перетворюється в ангіотензин II (АІ) - з'єднання, що має виражену судинозвужувальну дію. Підвищення рівня АН супроводжується збільшенням ЗПСО, що також сприяє підтримці АТ. Крім того, АІ може збільшувати об'єм циркулюючої крові (ОЦК), 1) зв'язуючись з рецепторами центру спраги в гіпоталамусі і стимулюючи споживання води, і 2) діючи на клітини кори надниркових залоз, посилюючи секрецію альдостерону - гормону, що регулює реабсорбцію натрію в проксимальних канальцях нирок. Підвищення ОЦК супроводжується збільшенням переднавантаження, що за законом Франка-Старлінга призводить до підвищення СВ (якщо скоротність ЛШ відповідає висхідній ділянці кривої тиск-об'єм).

У багатьох хворих з СН у плазмі крові підвищений рівень антидіуретичного гормону (АДГ) задніх часток гіпофіза. У регуляції рівня АДГ важливу роль відіграють барорецептори лівого передсердя і артерій, а також зміна концентрації АН в плазмі крові. Антидіуретичний гормон підсилює реабсорбцію води в дистальних ниркових канальцях, що супроводжується збільшенням ОЦК, підвищенням переднавантаження і СВ.

Нейроендокринні компенсаторні механізми, граючи позитивну роль на початкових стадіях СН, надалі надають несприятливу дію і можуть прискорювати прогресування захворювання. Так, збільшення ОЦК і венозного повернення нерідко супроводжується симптомами застою в малому колі. Підвищення ЗПСО призводить до збільшення післянавантаження, що ускладнює роботу серця при лівошлуночковій недостатності і веде до ще більшого зменшення ударного об'єму і СВ (мал. 9.9). Збільшення ЧСС вимагає додаткових витрат енергії і, отже, може несприятливо впливати на скоротність ураженого серця. Нарешті, тривале підвищення симпатичного тонусу призводить за принципом зворотного зв'язку до зменшення кількості р-адренорецепторів у міокарді і посилення синтезу G-білків, що супроводжується зниженням чутливості міокарда до катехоламінів і ослабленням позитивної інотроповної дії цих гормонів. Несприятливі наслідки активації нейроендокринних систем нерідко перевершують можливі позитивні ефекти, тому медикаментозна терапія СН, як правило, спрямована на корекцію цих компенсаторних реакцій.

При підвищенні тиску в порожнинах серця передсердя починають активно виробляти передсердний натрійуретжескій гормон, дія якого багато в чому протилежна ефектів інших гормонів, що викидаються в кров при СН. Передсердний натрійуретичний гормон підсилює виведення води та натрію з організму, має судинорозширювальну дію, пригнічує секрецію реніну і перешкоджає ефектів АН (вазоконстрикція, стимуляція секреції альдостерону). Хоча при СН концентрація передсердного натрійуретичного гормону в плазмі крові збільшується, його позитивна дія може бути ослаблена внаслідок зниженої чутливості деяких органів-мішеней (в першу чергу - нирок).