Некроз пульпи з гострим перірадикулярним абсцесом

Без набряку Лікування некрозу пульпи з періапикальними симптомами полягає в повному видаленні некротизованих тканин пульпи з системи кореневих каналів. Повноцінне очищення та формування кореневих каналів, і заповнення їх гідроксидом кальцію - мета невідкладного лікування. Деякі лікарі думають, що якщо некротизовані тканини не виштовхуються за верхівку кореня, то пацієнт буде менше відчувати дискомфорт після лікування. Це призводить до того, що вони обробляють канали не доходячи до верхівки на 2-3 мм. Однак, існує й інша думка, що слід видалити з каналів якомога більше вмісту. Відповідно до цієї теорії, необхідно тонкий файл (10 або 15 номери) злегка вивести за верхівку, забезпечуючи прохідність каналу. Це робиться з метою створення дренажу з періапикальних тканин. Такий підхід особливо корисний при некрозі пульпи з ознаками гострого перірадикулярного абсцесу, без формування свищевого ходу. Оскільки є ймовірність ятрогенного пошкодження (тобто транспортаціі верхівки), слід використовувати тільки тонкі файли і працювати дуже акуратно, щоб запобігти надмірне розширення апікального отвору товстим файлом.

Невідкладне лікування кореневих каналів, які вже лікувалися раніше, в зубах з великими реставраціями (включають штифти, вкладки, коронки або які є опорами мостовидних конструкцій), може бути складним і тривалим. Проте мета залишається тією ж - очищення кореневого каналу і відновлення прохідності для створення дренажу з періапикальних тканин. Створення доступу до каналів може вимагати видалення штифтів і матеріалу з каналів, так само як і усунення уступів і закупорок. Іноді може бути порушена прохідність каналу внаслідок формування уступів і блоків, що ускладнюватиме лікування каналів. Неповне видалення тирси з каналу і неможливість створити періапікальний дренаж може стати причиною тривалих постопераційних болів. У цьому випадку може знадобитися хірургічна трепанація.

Трепанація - хірургічне створення отвора в альвеолярній кортикальній пластинці (в проекції верхівки кореня зуба) для створення відтоку накопичившегося в тканинах ексудату, що є причиною болю. Це полегшить стан пацієнтів із сильним, наполегливим перірадикулярним болем. Техніка трепанації полягає у створенні маленького, вертикального розрізу в області причинного зуба. Слизова оболонка відсувається ретракторов, і потім кулястим бором № 6 перфорується кортикальна пластинка. Ендодонтичним файлом проникаємо до перірадикулярних тканин і пошкодження через губчасту кістку, уникаючи контакту зі структурами кореня або сусідніми вітальними зубами. Це створює шлях для відтоку ексудату з перірадикулярних тканин

Нещодавно була запропонована нова методика використання машинного перфоратора для трепанації кістки без попереднього розрізу слизової. Виконання трепанації поряд з лікуванням кореневих каналів призводить до зниження післяопераційної чутливості у пацієнтів з симптомами апікального періодонтиту. Однак недавнє дослідження не показало відмінностей у післяопераційні болі при проведенні пульпектоміі з хірургічною трепанацією і без неї у пацієнтів з симптомами апікального періодонтиту. Насправді, додаткова травматізіція хірургічною процедурою може посилити біль.

Дослідження показали, що є невеликі відмінності в постоперативному болю у разі обтурації каналів зуба з діагнозом некротичного пульпіту при пломбуванні каналів у перші відвідини і через який-небудь інтервал часу. Однак, недавні дослідження поставили під сумнів довгостроковий прогноз подібного лікування. Наприклад, кілька дослідників вказали, що при некрозі пульпи лікування в одне відвідування менш успішно, ніж лікування в одне відвідування зуба з життєздатною пульпою. Вони припустили, що причина цього полягає в тому, що якась кількість бактерій після інструментальної обробки каналів все ж залишається. Однак, при близькому розгляді методів і матеріалів, використаних в їх дослідженні, можна припустити, що такі результати були отримані з-за того, що було використано занадто велике розведення гіпохлориту натрію (0,5%). Якщо в момент обтурації каналів в них присутні бактерії, довгостроковий прогноз ендототичного лікування менш передбачуваний. Тому при лікуванні інфікованих каналів рекомендується між відвідинами заповнювати канали гідроксидом кальцію, для елімінації залишилися бактерії перед обтурацією.

З набряком Набряк тканин, пов'язаний з гострим перірадікулярним абсцесом, може бути виявлений на прийомі, як результат загострення між відвідинами або як ускладнення після ендодонтичного лікування. Набряк може бути локалізованим або дифузним, з ознаками флуктуації або щільним. Локалізований набряк обмежений, межами порожнини рота. Дифузний набряк або целюліт характеризується поширенням по фасція на навколишні м'які тканини.

Існує три способи усунути набряк і інфекцію:

Створити відтік через кореневий канал.

Створити відтік шляхом розрізу при набряку з ознаками флуктуації.

Антибіотикотерапія.

Головне правило при боротьбі з інфекцією - установка дренажу. Якщо набряк локалізований, серед експертів існує негласне правило, що під час очищення і формуванні системи кореневих каналів слід використовувати багату іригацію гіпохлоритом натрію не менше 2,5%. Слід почекати поки відтік ексудату припиниться, тоді канали необхідно висушити, пролікувати з гідроксидом кальцію і обтурирувати. Обережне натиснення пальцем на слизову в області припухлості і позитивна аспірація з пульпарною камери сприятимуть дренування тканин. У рідкісних випадках, якщо триває виділення гною з каналу і він не може бути висушений протягом тривалого часу, зуб можна залишити відкритим. Якщо сформований адекватний відтік, за рахунок хорошого доступу та якісної інструментальної обробки каналу, немає необхідності в розрізі і дренажних процедурах (мал. 2-8 і 2-9).

Системне використання антибіотиків при лікуванні набряків, викликаних некрозом пульпи, має розглядатися як доповнення до дренажу. Мета полягає в тому, щоб видалити гній з тканинного простору. Однак якщо бактерії залишилися всередині системи кореневого каналу, ймовірність послабити гострий процес здається сумнівним. Повноцінне видалення тканин пульпи, разом з анаеробними бактеріями та їх ендотоксинами, істотно запобігає роздратування перірадикулярних тканин. Одне лише призначення антибіотиків (без паралельних спроб встановити відтік і очистити пульпарний простір) не можна розглядати як адекватне лікування.

При локалізованому набряку лікар має справу з абсцесом, обмеженим порожниною рота. Для цієї форми набряку не характерно швидке поширення, як при дифузному набряку. Тому, його лікування не таке інтенсивне. Дифузний набряк вказує на прогресування інфекції, що створює потенційну небезпеку для пацієнта. Необхідно більш інтенсивне лікування для того, щоб звести до мінімуму можливість поширення інфекції. Призначення відповідного антибіотика обов'язково, не залежно від того, чи встановлений відтік через канал кореня, чи м'які тканини (мал. 2-10).

Розріз та дренаж. При локалізованому набряку м'яких тканин можна полегшити стан шляхом розрізу і установки дренажу (мал. 2-11). Флуктуація, чутливість при пальпації означають коливання рідини під тканинами і вказують на присутність гною. Домогтися глибокої анестезії може бути вкрай складно в області інфекції. Тому інфільтруровання м'яких тканин анестетиком по периферії набряку допоможе досягти адекватної анестезії з мінімальним дискомфортом для пацієнта. Введення анестетика підповерхневу слизову над вогнищем, дозволить безпосередньо знеболити інфіковані тканини.

При виконанні розрізу та встановлення дренажу слід керуватися такими принципами:

Розріз необхідно виконати в області найбільшої флуктуації.

Слід акуратно розсікти глибокі тканини і ретельно досліджувати всю порожнину абсцесу. Це дозволить зруйнувати область скупчення гною і евакуювати гнійний ексудат. Після чого слід розширити розріз до коріння причинних зубів.

Для стимуляції відтоку, необхідно підтримувати чистоту рани шляхом полоскання порожнини рота теплим розчином солі. (Ротові ванночки теплими розчинами призводять до розширення капілярів в області інфікованих тканин і посиленню захисних властивостей організму за рахунок поліпшення кровотоку.) Деякі лікарі рекомендують накладення шва для фіксації гумового дренажу і підтримки активного відпливу; інші не встановлюють дренаж в область розрізу. В області підборіддя отвори слід бути вкрай обережними, щоб не пошкодити судинно-нервовий пучок. Існують розбіжності щодо того, чи варто чекати флуктуації, або можна відразу зробити розріз. Ранній розріз (коли ще немає ознак флуктуації) може зменшити біль за рахунок зниження тиску в тканинах, навіть якщо отриманий тільки геморагічний ексудат. Лікування при дентоальвеолярному абсцесі повинно включати: підтримуючу терапію, гідратацію, дієту (тільки м'яку їжу), призначення знеболюючих препаратів і гігієну порожнини рота.

Дифузний набряк може перейти в невідкладний медичний стан, що загрожує життю. З цих причин, більшість фахівців з ендодонтії в цих випадках радять використовувати більш активне лікування. Зуб слід розкрити і провести повноцінну інструментальну обробку каналу поряд з іригацією. Якщо можливо, слід створити дренаж з періапікальними тканинами шляхом підтримання апікальної прохідності. При відсутності відтоку через зуб, необхідно створити відтік через м'які тканини. Можна дренаж зафіксувати швом, для підтримки постійного відтоку ексудату. За наявності у пацієнтів ознак інтоксикації або ознак дихальної недостатності необхідно госпіталізувати хворого для надання невідкладної допомоги.

Антибіотикотерапія. Якщо вдалося створити відтік, пацієнтам з локалізованим набряком зазвичай немає необхідності в призначенні антибіотиків. Однак у пацієнтів з імунонедостатністю слід призначити антибіотики якомога раніше. Антибіотики показані при дифузних набряках, які недостатньо добре дренуються, або у випадку некрозу пульпи, де неможливо сформувати доступ до апікального отвіру каналу. Пацієнтам з розповсюджуючою інфекцією, системними ознаками хвороби (наприклад, при підвищенні температури або нездужанні) також потрібно призначення антибіотиків.

В ідеалі вибір антибіотика повинен проводитися після результатів лабораторних досліджень з визначення чутливості бактерій до антибіотиків. Але оскільки більшість дентоальвеолярних інфекцій і набряків з'являється у пацієнтів в іншому здорових, культивування мікроорганізмів зазвичай не виконується.

Якщо вибір антибіотика базується на наукових даних і клінічному досвіді, емпіричний вибір антибіотика прийнятний і з етичної і з юридичної точки зору. Пеніцилін VK ефективний по відношенню до більшості аеробних і анаеробних бактерій порожнини рота, і він залишається препаратом вибору при багатьох щелепно-лицевих інфекціях. Амоксіціклін, похідне пеніциліну, має широкий спектр дії. Однак, ймовірність розвитку до нього резистентності значно вище, в порівнянні з пеніциліном. Метронідазол - синтетичний антимікробний препарат бактерицидної дії, який ефективний по відношенню до анаеробів. Однак він не діє на факультативні анаероби. Якщо пеніцилін стає не ефективний через 48-72 години, показано застосування комбінації пеніциліну і метронідазолу.

Кліндаміцин - підходящий антибіотик для пацієнтів, у яких є алергія на пеніціллін. Він стійкий до дії бета-лактамаз і високо ефективний до інфекції порожнини рота. Еритроміцин, який зазвичай призначався пацієнтам з алергією на пеніцилін, виявлявся неефективним щодо більшості анаеробів, пов'язаних з ендодонтичної інфекцією. Тому його більше не рекомендують.

Дозування препарату та вибір антибіотика зі спектром дії, який охоплює бактерії, ймовірно викликали дану патологію, дуже важливі. Щоб досягти терапевтичної концентрації препарату і звести до мінімуму ризик формування резистентності бактерій, антибактеріальна терапія повинна бути короткою і ударною. Пацієнта слід проінформувати про важливість дотримуватися графіка прийому препарату та проведення повного курсу. Ударна доза пеніциліну VK 1000 мг повинна підтримуватися прийомом по 500 мг кожні 6 годин протягом 7 днів. Рекомендована доза для метронідазолу - 500 мг всередину, з наступним прийомом по 250 мг кожні 6 годин протягом 7 днів. Звичайна доросла доза кліндаміцину становить 300 мг, з підтримуючим прийомом по 150 мг кожні 6 годин курсом 7 днів.

Лабораторна діагностика біологічних середовищ. Якщо інфекція серйозна, або пацієнт має супутні загальносоматичні захворювання, слід взяти зразок гнійного ексудату і відправити в лабораторію для культивування. У цих серйозних ситуаціях, діагноз якого патологічного процесу повинен бути підтверджений лабораторними даними. Однак, це може призвести до затримки лікування, так як лабораторний аналіз робиться принаймні 1-2 тижня. Тому навіть коли береться культура, антибактеріальне лікування повинне починатися негайно. Інфекція порожнини рота дуже швидко прогресує і очікування результатів з лабораторії може призвести до погіршення стану пацієнта.

Для лабораторного аналізу необхідно взяти достатню кількість ексудату, щоб вистачило на культивування і на пряме дослідження. Пробу слід забирати одноразовим шприцом в 2 прийоми і оцінювати в цілому. Це забезпечує паркан як аеробних, так і анаеробних бактерій, а також це дозволяє провести їх фарбування. Оскільки анаеробні бактерії завжди присутні при дентоальвеолярном запаленні, ексудат слід перевозити в спеціальному середовищі для транспортування, щоб запобігти попаданню кисню і висушування. Для цієї мети випускається велика різноманітність транспортних середовищ. Час від забору бактерій до їх лабораторного дослідження не повинно перевищувати двох годин.

Слід підкреслити, що з пацієнтом необхідно підтримувати зв'язок для додаткових інструкцій чи альтернативного курсу лікування, у разі погіршення ситуації. Пацієнту необхідно призначити знеболюючі препарати і спостерігати його протягом тижня, поки не настане поліпшення стану.

При виявленні ознак прогресування інфекції, що характеризується збільшенням набряку, високою температурою тіла, сплутаністю свідомості, утрудненнями при ковтанні і диханні, необхідно терміново госпіталізувати пацієнта в спеціалізовану клініку для постійного контролю. Результати лабораторного дослідження допоможуть лікарю вибрати відповідний антибіотик.