Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


Десять п р і н ц і п о в спілкування зі здоровим новонародженим

Перед оглядом дитини неонатолог повинен налаштуватися на емпатію (empathia; ем-+ pathos - почуття, переживання) - готовність до розуміння психологічного стану іншої людини, співпереживання йому (домінанта на особу іншого, за А. А. Ухтомскому). Безсумнівно, у людини частину пластів нейронних мереж свідомості - психіки (внутрішньоутробний, раннє неонатальне свідомість, потім свідомість немовляти), потім як би забувається (відбувається перемикання нейронних мереж), переходить у несвідоме. В даний час ніхто не сумнівається в наявності у плода чутливості - тактильних, звукових, смакових аналізаторів, своєрідною психічного життя, у можливості емоційного дистресу плоду і доцільності допологового виховання дитини (див. гл. III, с. 82). Видатний філософ К. Юнг зауважив, що душа, тобто психіка, не може з'явитися раптом, в момент пологів.

Асептика - провідний принцип роботи неонатолога. Приступаючи до обходу дітей, неонатолог переодягається і одягає чистий халат, знімає кільця, годинники, браслети, оголює руки до ліктя, безпосередньо перед оглядом кожної дитини обов'язково миє руки з бактерицидним милом. У пологовій кімнаті неонатолог повинен оглядати дитину в одноразових рукавичках. Досвід показує, що носіння маски необов'язково, але в пологовій кімнаті - необхідно.

Комунікабельність - здатність вступити в контакт. Перше, що оцінює неонатолог у дитини, - саме комунікабельність: вступає але Новонароджений контакт з оглядають. Звичайно, не завжди це можна сде лать відразу при першому погляді на дитину, але завжди на підставі повного ос Мотра неонатолог повинен зробити з цього приводу висновок. Підкреслимо, що до цих пір медицина, в тому числі і неонаталогії, - це і наука, і мистецтво. Оцінений комунікабельності новонародженого як раз і є мистецтво, вона вимагає навику. До речі, всі добрі неонатологи під час огляду кажуть

з новонародженим, хвалять дитини - захоплюються його красою, емоційністю (особливо добре на це реагують дівчата), фортецею, пропорційністю і силою (хлопчики сприймають це позитивно).

Як дитинка виглядає? Як, з вашої точки зору, він себе почуває! На ці питання ви повинні відповісти при першому погляді на новонародженого, а потім, в процесі огляду, переконатися в правильності вашого висновку. Автору відомі неонатологи, які кожного разу під час огляду запитують новонародженого, що в тебе болить, і в ході огляду отримують відповідь (!).

Повнота щоденного клінічного огляду новонародженого за системами (див. гл. VI) - запорука успіху в повноті розуміння ситуації. Не забувайте, хоча б поверхово, дати оцінку морфологічної зрілості недоношеної дитини, зареєструвати вади розвитку та стигми дізембріогенеза, клінічні прояви пограничних станів, обов'язково відповісти на запитання, чи бачить і чує дитина. Взагалі в момент огляду корисно поставити собі питання: в чому ж індивідуальність дитини! Це допомагає об'єктивніше зрозуміти, що з ним відбувається. Чим довше неонатолог оглядає дитину, тим більше шансів, що він зрозуміє, що з новонародженим, і поставить правильний діагноз. Неприємні для дитини маніпуляції треба робити в кінці огляду: наприклад, визначення повноти розведення ніг в тазостегнових суглобах (виявлення, зокрема, симптому клацання під пальцями неонатолога) для ранньої діагностики вродженого вивиху стегна.

Поспішайте не поспішаючи, оцінюючи неврологічний статус новорожден ного і формулюючи неврологічний діагноз, та й взагалі будь-який діагноз; пам'ятайте про прикордонні станах (зокрема, про транзиторною неврологічної дисфункції новонароджених) і про те, що адаптація дітей до умов поза-утробного життя дуже індивідуальна і у різних дітей вона може бути варіабельна. А. Ф. Тур говорив, що тривалість періоду адаптації до умов поза-утробного життя (тобто періоду новонародженості) у різних дітей неоднакова -

від 2,5 до 3,5 міс., що визначається динамікою прикордонних станів (див. гл. IV). Фіксуйте в історії розвитку прикордонні стани.

Турбота про раціональне харчування дитини - одна з найважливіших для неону-тологія. В даний час здорових новонароджених має прикладати до грудей в перші півгодини життя. Ніяких сосок і пляшок з питвом в роділь ном будинку! В даний час твердо встановлено, що оптимальним є спільне перебування матері та дитини і годування його не по годинах, а за бажанням малюка. Вчіть мати правильно впізнавати бажання дитини!

Температурний захист - предмет постійної турботи неонатолога, в тому числі і в момент огляду дитина не повинна охолоджуватися. Ніколи довго не оглядайте дитини не під променистим джерелом тепла і не залишайте його голеньким. Дуже небажані грілки (особливо це стосується недоношених дітей), але якщо все ж до них вдалися, то необхідний постійний контроль, бо у новонароджених на місці установки грілок досить часто з'являються опіки (особливо у недоношених). Перегрівання дитини не менш небезпечне, ніж охолодження (особливості температурного захисту недоношених див. гл. VIII).

Обов'язково ознайомтеся з медичною документацією матері та дитини до вашого першого огляду. Важливо знати, як протікала вагітність, особливості соматичного і трофічного статусу жінки до і під час вагітності, як харчувалася мати під час вагітності, соціальний та освітній статус родини. На жаль, в сучасних клінічних умовах практично всі породіллі до пологів і в пологах отримують якісь медикаменти, і неонатологу в момент першого і наступних оглядів необхідно знати, які лікарські засоби, в яких дозах і коли отримувала мати, бо часто саме це визначає особливості новонародженого і навіть патологічні відхилення від норми (див. гл. III). Необхідно розмовляти з матір'ю про все вищевикладене. У США перший лікар, з яким говорить мати при надходженні в пологовий будинок, - педіатр. При наступних оглядах обов'язково поцікавтеся, яке враження матері та медичної сестри про дитину

в період, коли ви його не бачили, розпитайте про його поведінку, про те, як він їв, фізіологічних випорожненнях, срипшаніях, дізнайтеся динаміку маси тіла.

Перевірте, взято чи у новонародженого матеріал для скринінг-досліджень (на фенілкетонурію, муковісцидоз, вроджений гіпотиреоз), чи зроблена вак цінація проти гепатиту В, BCG.

Десять принципів виходжування хворого новонародженого (крім викладених вище)

За будь-яких маніпуляціях з пошкодженням шкірних покривів, інтубація, встановлення зонда необхідно надіти одноразові рукавички. Медичним сестрам це по першооснові здається незручним, але треба вселяти їм, що рукавички - це не тільки захист дитини від мікробів дорослого, але і медичного працівника від інфекційних агентів дитини (що в умовах досить широкого поширення вірусів гепатиту та ВІЛ швидко засвоюється персоналом). У Санкт-Петербурзі у відділеннях патології новонароджених над ліжечком хворого гнійно-запальним захворюванням вивішують транспарант: Обережно! Я інфікований! Будь ласка, надіньте рукавички!

Ніякі найсучасніші монітори не замінять хворому новонародженому постійного спостереження співпереживає, співчуваючого (і сострадающего!) медика. Про це йдеться в численних зарубіжних публікаціях. Новонароджена відчуває присутнього поруч співпереживає дорослого. Не випадково в діючих нормативних документах дозволяється індивідуальний сестринський пост у відділенні реанімації новонароджених.

Столи сестринського поста в палаті повинні бути поставлені так, щоб медична сестра сиділа обличчям до дітей. Новонароджених, особливо недоношених, не виліковують, а виходжують.

• енергодефіцит - умова, при якому новонароджений або зневаживши ляется з працею, або взагалі не може успішно боротися з хворобою. Голодую щий дитина має мінімальні шанси видужати. Щодня подсчіти вайте калораж і оцінюйте водну, мінеральну, вітамінну, мікронутрі-ентную, вуглеводну, білкову та жирову навантаження! Навіть виходжуючи Реан міруемого новонародженого або недоношеного з надмірно низькою масою тіла, що знаходяться на парентеральному харчуванні, неонатолог кожен день дол дружин зважувати, чи не можна дати їм хоча б трохи харчування ентерально.

Клінічний моніторинг не менш важливий, ніж лабораторний і апаратний Обсяг апаратного та лабораторного моніторингу, звичайно, залежить від віз можливостей стаціонару, але обсяг клінічного - тільки від зусиль і добросо вестності медичних працівників. Бажаний обсяг моніторингу приве ден в розділі VIII. Стандартна максимальна повнота обстеження хворого новонародженого дозволяє уникнути як запізнілу діагностику основного захворювання, так і ускладнень хвороби або іатрогеніі. Дуже важливо, щоб

в кожному стаціонарі була збірка інструкцій (поминальники) за обсягом бактеріологічного, клінічного, апаратного та лабораторного обстеження в тих чи інших ситуаціях, алгоритмам діагностики і терапії дітей з основними варіантами патології, але написаний відповідно до конкретних умов роботи в даному стаціонарі.

Поліпрагмазія - бич вітчизняної неонатології. Пам'ятайте, що чим більше медикаментів призначають хворому, тим вище ймовірність лікарських ної несумісності, іатрогеніі. Оптимальний варіант - не призначати по над 5 ліків, при цьому важливо правильно розподілити їх прийом за часом, щоб вони не знижували ефект один одного або максимально не інгібувати функцію тромбоцитів. Пам'ятайте, що у 90% кровоточать новонароджених виявлено тромбоцитарний дисфункції (див. гл. XVIII)! Частіше дивіться в керівництва з клінічної фармакології новонароджених, довідник М. Д. Машковська Лікарські засоби, інструкції-вкладиші до лікарські ствам, бо пам'ять людська недосконала, а помиляємося ми, як правило, не тому, що не знаємо, а тому, що уявляємо себе знаючими. Ніколи не використовуйте для лікування хворих новонароджених ліків, які не разре шени Фармкомітету Росії для застосування в неонатальному періоді. Раз у нас не видається неонатальна фармакопея, користуйтеся перекладеної на російську мову англійської (Сучасна терапія в неонатології. - М.: МЕДпресс, 2000). Прочитавши цю книгу, ви переконаєтеся, що вітчизняні неонатологи застосовують дуже багато медикаментів та інших методів лікування, які за кордоном не використовують. Задумайтесь!

Посіндромная терапія - необхідна умова терапії у відділенні реанімації. Всю клінічну симптоматику у хворого новонародженого треба об'єднати в групи, що характеризують ураження тієї чи іншої функціональної системи. Е. К. Цибулькін рекомендовано керуватися такими принципами щими при проведенні інтенсивної терапії:

синдромного;

пріоритетність;

етапність;

від простого до складного;

застосування ліків з очевидним (оцінюваним) ефектом;

принцип зворотного зв'язку (проб і помилок).

Поліорганность поразки (а деякі реаніматологи, на наш погляд помилково, вважають, що у будь-якого реанімованого хворого завжди є поліорганні поразки) - не аргумент для поліфармакотерапіі, призначення медикаментів для лікування ураження кожного органу. Ніколи не слід забувати основну заповідь лікаря Noli nocere! (He зашкодь!).

Навички персоналу - ваші навички з техніки огляду, проведення тих чи інших маніпуляцій визначають успіх лікувально-діагностичної роботи. Вищий контролер - ваша совість!Асептика і антисептика - необхідна умова роботи неонатальних стаціонарів - справа не тільки адміністрації, але і, знову-таки, вашої совісті!

Знеболювання - необхідна умова як ведення новонароджених в післяопераційному періоді, так і виконання всіх болючих, інвазивних процедур! (Докладніше про біль і знеболюванні у новонароджених див. гл. XXVII.)

А. Ф. Тур завжди наполягав на тому, щоб записи в історії хвороби (історії розвитку) робилися в палаті, безпосередньо біля ліжка дитини. Дуже важливо, щоб записи були динамічні, тобто відображали особливості перебігу патології щодня і не походили на щоденні записи по анекдоту: Status idem, Status idem, Status idem, Status idem ... Посмертний епікриз.

Інформована згода матері на терапію дитини або відмова від неї в даний час є необхідною умовою лікування новонародженого (ст. 32, 33 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян - див підручник Дитячі хвороби. - СПб.: Питер, 2003. - Т. 1. - С. 89). Професор-реаніматолог А. П. Зільбер (1998) так резюмує ситуацію:

· Будь новонароджений, незалежно від його стану, має право на реанімацію і підтримуючу терапію.

Від їх проведення можуть відмовитися батьки, об'єктивно поінформовані лікарями, але не самі лікарі.

При розбіжності думок батьків і лікарів тактику ведення новонароджених визначають вищестоящі інстанції і суд.

У конфліктних ситуаціях подібного роду Етичний комітет може бути корисний у прийнятті правильного рішення.

Слід при цьому підкреслити, що стаття 45 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян носить назву Заборона евтаназії.