Нервово-психічний розвиток

Проблема нервово-психічного розвитку дитини внаслідок її величезної соціальної значущості завжди знаходиться в центрі уваги лікарів і педагогів.

Орієнтування на масу тіла при підборі груп для аналізу результатів зручно для неонатологів. Проте акушери при прийнятті найважливіших рішень по плановому розродження орієнтуються на термін внутрішньоутробного розвитку. Вибір перинатології вірною тактики стає все більш актуальним у міру того, як все більше число дітей, народжених на 28-му тижні геста-ції і менше, виживають без грубих неврологічних ушкоджень завдяки розвитку перинатального інтенсивного лікування. Тому необхідно мати дані про випадки у недоношених дітей ? залежно від строків їхнього внутрішньоутробного розвитку. Дані одного з таких рідкісних досліджень опубліковані Yu et al. (1986), які спостерігали велике число недоношених дітей, народжених живими в результаті одноплодовій вагітності в медичному центрі королеви Вікторії в період 1 9 7 7 - 1 9 серпня 4 г г. (Табл. 8.24).

У даній таблиці поняття порушення з боку нервової системи включає в себе дитячий церебральний параліч, сліпоту, глухоту і затримку розумового розвитку. Поняття інвалідність є мірою пошкодження функції нервової системи, зумовленої наявністю перелічених вище порушень (ВООЗ, 1980).

LWDoyle, D. Casalaz (2001) опублікували результати катамнестичних спостереження до 14 років 351 дитини, яка народилася з екстремально низькою масою тіла в штаті Вікторія (Австралія) в 1 9 7 9 - 1 8 вересня 0 г г. Дожило до 14 років 88 дітей - 25%. З числа тих, що вижили 1 квітня% мали важку інвалідність, 1 5% - інвалідність середньої тяжкості і 25% - легку. 46% були нормальними, але у половини з них були знижені інтелектуальні здібності в порівнянні з контрольною групою дітей, що народилися з нормальною масою тіла. ДЦП виявлено у 1 0% вижили, сліпота - у 6%, г л у х о т а - у 5%. Автори відзначають, що при порівнянні частоти виявлення інвалідизації дітей у віці 2, 5, 8 і 14 років відзначено неухильне її зростання у міру дорослішання дитини.

Одним із загальних важливих факторів, що впливають на стан і подальший розвиток нервової системи, є якість перинатального інтенсивного догляду до пологів, а також швидкий початок і безперервне проведення неонаталь-ного спостереження та інтенсивного догляду. Подальше поліпшення результатів залежить від вибору стратегії, спрямованої на усунення несприятливих впливів перинатальних факторів (дихальна недостатність, гіпоксія, гіпотермія та ін.)

Багато досліджень різних років показали, що до підвищеної частоті випадків порушення з боку нервової системи у недоношених дітей приводять пери-і інтравентрикулярно крововиливу важкого ступеня, перівентрі-кулярной лейкомаляція, судомні напади, гіпоглікемія, гіпербіліру-бінемія, допологове кровотечу у матері, затримка у відновленні початкової маси тіла після фізіологічної убутку та постнатальний уповільнення росту дитини.

З приводу дитячого церебрального паралічу у недоношених дітей є такі дані. Повідомлення про кількість випадків ДЦП серед тих, що вижили недоношених в останні роки не відрізняються узгодженістю показників. Так, в одному з регіональних досліджень повідомляється, що після впровадження інтенсивного неонатального догляду серед дітей, що народилися з масою тіла менше 2 0 0 0 г, число тих, що вижили (без ДЦП) збільшилася на 1 0 1 дитини на кожну 1000 вижили, а число дітей з розвилася згодом важкою інвалідністю зросла лише на 5 на к а ж д у ю 1 0 0 0 вижили (Stanley, Atkinson, 1981). У Швеції було підраховано, що ДЦП розвивається тільки в одного з кожних 40 додатково врятованих за допомогою інтенсивного неонатального догляду (Hagberg et al., 1984). У цьому дослідженні, крім того, зазначено, що підвищення частоти випадків ДЦП мало місце головним чином серед дітей з масою тіла при народженні 2 0 0 1 - 2 5 0 0 г г. Отже, не слід переоцінювати внесок, внесений вижили дітьми з ЕНМТ в загальне число дітей, які страждають на ДЦП.

Переконливі дані, засновані на тривалому спостереженні (близько 15 років), опубліковані Timothy R., La Pine і співавт. (1995). Спостерігалися діти з масою тіла менше 800 г (4 2 0 - 7 9 9 г, гестаційний термін 2 2 - 2 8 тижнів.). Порівнювалися 3 групи: народжені в 1977-1980, в 1983-1985 і в 1986-1990 роках. Щорічне надходження цих дітей подвоїлася з 1 9 7 7 по 1 9 9 0 р. Виживаність росла - 20, 36 і 49% відповідно (особливо серед дітей масою менше 700 г). При цьому частота важких неврологічних порушень значно не відрізнялася за ці три періоди - 19, 21 і 22% відповідно. За всі три періоди пошкодження нервової системи частіше виникали у хлопчиків. Середній рівень пізнавальної здатності за ці періоди також не відрізнявся - 98, 89 і 94. Автори роблять висновок, що прогресивне збільшення виживання не призводить до збільшення порушень нейроразвітія.

За наявними на сьогодні даними, не викликає сумнівів велика ймовірність цілком благополучного результату за розумовим розвитком у дітей з ЕНМТ. Однак необхідно враховувати деякі особливості. В процесі розвитку в цій групі дітей відзначається порушення синхронності, частіше відставання психомоторного розвитку від розумового. При оцінці за психометрическим тестів слід орієнтуватися на вік недоношеної дитини, скоригований за терміном недоношеності, що дозволяє пом'якшити неправомірну тривогу.

Для надійного прогнозування віддалених результатів розумового розвитку особливого значення набуває соціально-економічне оточення (освіта, рід діяльності та доходи батьків, їх активна позиція). Недоношені діти особливо сприйнятливі до зовнішнього впливу, і за допомогою відповідного втручання можна підсилити їх інтелектуальний розвиток. Дослідження з використанням соціальної та сенсорної стимуляції показали, що збагачені різними впливами програми приводили до поліпшення оцінок у тестах розумового розвитку. Це лежить в основі роботи так званих інститутів раннього втручання, під наглядом яких обов'язково повинні знаходитися недоношені діти для отримання активної різнобічної допомоги в своєму розвитку.

Нижче представлені інтегровані дані літератури з исходам у недоношених дітей залежно від маси тіла при народженні (табл. 8.25).

Важкі розлади зору, які зустрічаються у недоношених з ОНМТ в 5-6% випадків, обумовлені частіше ретинопатію недоношених;

можливі випадки атрофії зорового нерва (часто пов'язані з ДЦП) і катаракти, зумовленої генералізованим захворюванням плоду інфекційної чи генетичної природи.

Останнім часом виявлена ??тенденція до зниження частоти випадків розвитку глухоти, пов'язаної з ушкодженням слухового нерва, у дітей, що вижили з ОНМТ. У групі дітей з ЕНМТ вона становить 2%. Дуже важливо діагностувати втрату слуху в ранні терміни, щоб приступити до можливої ??корекції.

Примітка: У Ж К. - Внутрішньошлуночкових крововиливи; П О Л - перівентрікуляр-ная лейкомаляція; БЛД - бронхолегенева дисплазія; ROP - ретинопатія недоношених; ФННС (функціональні порушення нервової системи) - помірні зміни м'язового тонусу, уповільнення темпу психомоторного розвитку, невиражені поведінкові порушення; інвалідність - грубе порушення психічного та / або моторного розвитку, дитячий церебральний параліч, прогресуюча гідроцефалія (у тому числі зажадала операції вентрікулоперітонеального шунтування), нейросенсорні розлади у вигляді важкого порушення слуху чи зору; летальний результат-смерть після виписки дитини з лікарні для новонароджених може бути результатом різних ускладнень (в нашому випадку 1 дитина загинула від ускладненої БЛД, а решта - в результаті вторинних ускладнень після операції вентрікулоперітонеального шунтування).

За структурою соматичної патології в процесі подальшого розвитку недоношених дітей на першому місці - захворювання органів дихання, потім порушення з боку нервової системи, анемії, інфекційні хвороби та розлади органів травлення. Однак захворювання органів дихання у дітей з ОНМТ відзначаються частіше тільки до 2 років, а з 2 до 8 років такого взаємозв'язку не встановлено (Kitchen W. et al., 1992). Частіше хворіють діти зі ЗВУР. Так, за даними А. А. Баранова і співавт. (2001), в ранньому віці пневмонію перенесли 24% дітей зі ЗВУР і тільки 1, 2% дітей СГВ.