Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Обсяг і зміст невідкладної допомоги при ТЕЛА визначаються гостротою і тяжкістю перебігу захворювання, які залежать від ступеня ураження судинного русла легенів. При дуже важкої масивної ТЕЛА показана тромболітична ті рапія, а іноді й емболектомія, при немассівной - призначення прямих (гепарин або низькомолекулярні геларіни) антікоагу лянтов. У всіх випадках невідкладна допомога повинна бути надана негайно, так як більшість пацієнтів з масивною ТЕЛА гинуть протягом найближчих годин після її розвитку, а у хворих з немассівной ТЕЛА висока небезпека рецидиву тромбоемболії.

При клінічної смерті необхідна негайна СЛР. Для відновлення адекватного спонтанного дихання, як правило, потрібно інтубація трахеї і тривала ШВЛ 100% киснем.

При шоку для підтримки артеріального тиску не обхідно проведення інфузіошюй терапії (реополіглюкін, 5% розчин глюкози, гемодез та ін.) Якщо інфузійна терапія не призводить до стабілізації гемодинаміки, то показано застосування інотропних і вазоактивних препаратів (добутаміну, допа-міну, адреналіну), а у хворих з масивною ТЕЛА - і тромбо-літичних засобів (стрептокііази),

Добутамін, допамін або адреналін при збереженні артеріальної гіпотензії призначають внутрішньовенно крапельно, підвищуючи швидкість введення препаратів до стабілізації артеріального тиску.

Тромболітична терапія показана при масивній ТЕЛА, що протікає з артеріальною гіпотензією, некоррігіруемой за допомогою інфузійної терапії. При вирішенні питання про проведення тромболітичної терапії слід звертати увагу на такі непрямі ознаки масивної ТЕЛА, як важкий ан-гінозноподобний больовий синдром, набряклі шийні вени, виражені задишка і тахікардія, акцент II тону на легеневій артерії, ознаки гострого "легеневого серця" на ЕКГ.

Основним препаратом для проведення тромболітичної терапії залишається стрептокіназа. При підвищеному ризику виникнення алергічних реакцій та з урахуванням вихідної артеріаль ної гіпотензії перед застосуванням стрептокііази внутрішньовенно

струменево вводять 30 мг преднізолону. Потім 250 000 ME стрепто-кінази (стрептази, авелізіна), розчиненої в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять внутрішньовенно протягом 20-30 хв, після чого інфузію препарату продовжують зі швидкістю 100 000 МО / год протягом 12 годин (сумарно 1 500 000 ME). У наступні 6-7 діб здійснюють підшкірні ін'єкції гепарину для збільшення АЧТЧ в 1,5-2,5 рази в порівнянні з його нормальним значенням.

Останнім часом з'явилися рекомендації про більш активне проведення тромболітичної терапії при ТЕЛА, проте поки загальноприйнятою залишається схема, викладена вище.

При немассівной ТЕЛА тромболітична терапія не показана, для надання невідкладної допомоги використовують гепарин.

Гепарин є головним препаратом для невідкладного лікування у більшості хворих з ТЕЛА. Крім антикоагулянт-ного, препарат має протизапальну, ангіогенном і болезаспокійливу дію.

При ТЕЛА 10 000 ОД гепарину вводять внутрішньовенно струминно, а потім крапельно зі швидкістю близько 1000 ОД / ч. Швидкість введення гепарину підбирають таким чином, щоб збільшити АЧТВ в 1,5-2,5 рази в порівнянні з його нормальним значенням. За першу добу зазвичай вводять 30 000-35 000 ОД гепарину. Лікування гепарином продовжують протягом 6-7 діб.

За 3-5 днів до відміни гепарину призначають непрямі антікоа-гулянти (синкумар), прийом яких триває не менше 3 міс. Незначне кровохаркання (прожилки крові в мокроті) не є протипоказанням до аітікоагулянтной терапії.

Для лікування та попередження ТЕЛА з успіхом застосовують низькомолекулярні гепарини.

Так, фрагмін, який призначається по 120 ОД / кг 2 рази на добу підшкірно протягом 10 діб так само ефективний, як нефракціоніро-ний гепарин, що вводиться внутрішньовенно постійно з підбором швидкості вливання в залежності від зміни АЧТВ [Meyer G, ісоавт., 1995] .

Ефективна і безпечна терапія клексаном, який при ТЕЛА призначають по 1 мг / кг 2 рази на добу.

При субмассівной ТЕЛА використання фраксіпаршга рідше супроводжується виникненням геморагічних ускладнень, ніж застосування нефракціонованого гепарину [Thery С. і со-авт., 1992].

За 3-5 днів до відміни низькомолекулярного гепарину призначають непрямі антикоагулянти (синкумар та ін) •

Всім хворим з ТЕЛА показана тривала про ^ сігенотерапія.

При вираженому больовому синдромі проводять нейролепти-Анальгезію (призначають фентаніл і дроперидол).

Для зниження легеневої гіпертензії може бути корисно внутрішньовенне введення 10 мл 2,4% розчину еуфіліну.

При тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії і відносно стабільному стані хворого проводять оксігеіо-терапію, використовують пефракціоіірованний або низькомолекулярний гепарин. За 3-5 днів до відміни гепарину призначають непрямі антикоагулянти (синкумар та ін.) Для зменшення легеневої гіпертензії показаний еуфілліі.

При повітряної емболії надання допомоги починають з того, що хворого укладають на лівий бік і опускають узголів'я. Проводять інгаляцію 100% кисню.

При жирової емболії додатково призначають глюкокор-тікоідние гормони у великих дозах (гідрокортизон до 1 г / добу), хоча їх лікувальний ефект не доведений.

При септичній емболії проводять масивну антибактеріальну терапію.

Своєчасна діагностика і адекватна невідкладна по міць дозволяють зберегти життя та працездатність більш ніж 80% хворих з ТЕЛА. Вирішальне значення має активна профілактика ТЕЛА.