Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Діагностичні критерії, механізм розвитку, головні напрямки інтенсивної терапії, небезпеки і ускладнення при нестабільній стенокардії збігаються з такими при інфаркті міокарда без патологічного зубця Q. Тому нестабільну стенокардію та інфаркт міокарда без патологічного зубця Q об'єднують єдиним терміном гострий коронарний синдром.

Оскільки розвиток нестабільної стенокардії безпосередньо загрожує життю хворого, необхідна негайна госпіталізація, по можливості - в палати інтенсивного спостереження спеціалізованих кардіологічних відділень.

Головна мета, лікувальних заходів при нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда без патологічного зубця Q полягає в зниженні ризику раптової коронарної смерті і великовогнищевого інфаркту міокарда.

Найближчі (тактичні) завдання лікування:

- Усунення болю;

- Попередження раптової смерті та інфаркту міокарда.

Віддалені (стратегічні) завдання:

- Загоєння пошкодженої атеросклеротічес ^ ой бляшки;

- Попередження дестабілізації перебігу захворювання.

Препаратами вибору для лікування хворих з нестабільною стенокардією є нітрати, блокатори (3-адреноблокатори, антикоагулянти і антиагреганти (антитромбоцитарні засоби).

Хворим з гострим коронарним синдромом обов'язково призначення поєднання антиангінальних препаратів.

Нітропрепарати (нітрогліцерин, ізосорбіду ді-або мононітрат) мають високу антиангінальної активністю, попереджають рецидиви ангінозного болю, знижують вірогідність розвитку інфаркту міокарда (хоча цей ефект Остаточно не доведено), але не впливають на виживаність. До стабілізації зі стояння хворого необхідно забезпечити безперервну дію нитропрепаратов. У важких випадках їх вводять постійно внутрішньовенно. При тривалому (більше 10-12 год) внутрішньовенному введенні слід врахувати можливість розвитку толерантності до нітропрепаратах. При поганій переносимості і для зниження ймовірності виникнення толерантності нітропрепарати можна замінити на молсидомин (корватон).

На відміну від інших антиангінальних засобів позитивний вплив блокаторів р-адренорецепторів на виживаність не викликає сумнівів. Тому хворим з нестабільною стенокардією, які не мають протипоказань до їх застосування, бло-Каторі (3-адренорецепторів слід призначати в максимально ранні терміни. У важких випадках препарати спочатку вводять внутрішньовенно, а потім призначають всередину. Найчастіше використовують пропранолол, метопролол, атенолол, так як ці лікарські засоби не тільки позитивно зарекомендували себе у численних дослідженнях, а й витримали випробування часом.

Метопролол в перші години рекомендують вводити внутрішньовенно по 5 мг протягом 2 хв, повторюючи ін'єкції з інтервалом в 5 хвилин до досягнення сумарної дози 15 мг. Далі препарат призначають всередину по 50 мг через б ч (200 мг / добу).

При протипоказаннях до лікування блокаторами р-адренорецепторів використовують антагоністи кальцію, з яких найбільш ефективний дилтіазем [Van Gilst WH, Lie К. I., 1996]. Препарати групи ніфедипіну щодо протипоказані.

При лікуванні хворих з нестабільною стенокардією надзвичайно важливо не допускати надмірного зниження перфузійному-го коронарного, а значить, артеріального тиску!

У разі розвитку артеріальної гіпотензії в першу чергу необхідно зменшити дозу, а якщо цього недостатньо, повністю скасувати лікарські засоби, що сприяють зниженню артеріального тиску.

Так як виникнення нестабільної стенокардії переважно пов'язане з наростаючим пристінковим тромбом, особливе значення в її лікуванні приділяється використанню антітром-боцітарних засобів та антикоагулянтів.

При нестабільній стенокардії відзначена висока терапевтична активність ацетилсаліцилової кислоти (160-325 мг / добу). За даними дослідження Veterans Administration Cooperative Study, включення в комплексну терапію ацетилсаліцилової кислоти (325 мг / добу) знижує частоту розвитку інфаркту міокарда на 53%, а загальну летальність - на 51%.

Терапевтичної цінністю при нестабільній стенокардії має гепарин. Найбільш ефективним способом введення гепарину при нестабільній стенокардії є його безперервне внутрішньовенне крапельне вливання зі швидкістю 1000 ОД / год (24 000 ОД / добу). Після стабілізації стану хворого гепа-

рин вводять підшкірно по 5000 ОД через 6 год Особливо ефективно призначення гепарину разом з ацетилсаліциловою кислотою. Показано, що при нестабільній стенокардії лікування гепарином і ацетилсаліциловою кислотою знижує частоту випадків смерті і нефатального інфаркту міокарда на 72% (дослідження RISC).

Індивідуальна Чутливість до гепарину варіюється в широких межах, тому при лікуванні гепарином необхідний постійний контроль за АЧТВ. Для отримання максимального терапевтичного ефекту дозу гепарину підбирають таким чином, щоб АЧТВ залишалося збільшеним в 2 рази в порівнянні з нормою.

У разі припинення лікування гепарином можливе посилення процесів тромбообрааованія. При тривалій терапії гепарином підвищується ймовірність розвитку тромбоцитопенії.

Значно легше проводити ефективне лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без патологічного зубця Q за допомогою низькомолекулярних гепаринів. При гострому коронарному синдромі підшкірне введення еноксапарину (клек-сану) по 1 мг / кг через 12 год виявилося навіть більш результативним, ніж постійне внутрішньовенне вливання нефракціонованого гепарину, при цьому підбір дози за лабораторними показниками не був потрібний (ESSENCE). Висока ефективність і безпека КЛЕКСАНУ при нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда без Qполностью підтвердилися в дослідженні TIMI1 lb.

Лікування починають у внутрішньовенного введення 30 мг КЛЕКСАНУ. Перші 3-8 діб препарат вводять підшкірно в дозі 1 мг / кг 2 рази на добу. З 8 діб клексан призначають підшкірно по 40 мг (при масі тіла понад 65 кг - по 60 мг) 2 рази на добу. ГГрі необхідності підтримуюча терапія може тривати до 6 тижнів.

Хороші результати отримані при нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда без Q, у разі тривалої терапії іншим низькомолекулярним гепарином - далтепарину (фрагмііом:). Так, у дослідженні FRISCI фрагмін використовували підшкірно по 120 МО / кг 2 рази на добу перші б днів і по 7500 ME 1 раз на добу наступні 35-45 днів, що призвело до достовірного зниження ризику розвитку інфаркту міокарда. Висока ефективність і безпека ФРАГМІНУ у хворих цієї категорії отримали повне підтвердження в дослідженні FRISC І.

З трьох самим відомих низькомолекулярних гепаринів (клексан, фрагмін, фраксипарин) найменш безпечним при не-

стабільної стенокардії та інфаркті міокарда без Q виявилося лікування фраксипарин (PRAXIS).

Гірудин - прямий інгібітор тромбіну, викликає стабільну гипокоагуляцию.

У дослідженні OASIS отримані позитивні результати при призначенні рекомбінантного гірудину (lepirudin) в середніх дозах при нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда без Q. Ці дані підтвердилися у великому дослідженні ліпи-Рудіна OASIS 2.

У хворих нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без Q високоефективні антагоністи рецепторів тромбоцит тов GP НЬ / Ша ламіфібан і Інтегриліну. Канадське дослідження ламіфібана виявило, що його внутрішньовенне введення при нестабільній стенокардії протягом 3-5 добу достовірно знижує ймовірність смерті, інфаркту міокарда та потребу в ангіопластики. Аналогічні результати отримані при дослідженні ефективності і безпеки Інтегриліну (PURSUIT).

Застосування тромболітичні коштів при нестабільній стенокардії, як показав мета-аналіз результатів дев'яти контрольованих досліджень, підвищує відносний ризик розвитку інфаркту міокарда [Waters D., Lam J., 1992]. Мабуть, це значною мірою можна пояснити тим, що у даної категорії хворих дуже велика ймовірність ретро-Боза, тому що поверхня судини з пошкодженим ендотелієм і залишковим тромбом високо тромбогенної.

Вирішальне значення для лікування хворих з тяжко протікають ющей нестабільною стенокардією мають хірургічні методи відновлення коронарного кровотоку (аортокоронарне шунтування, черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика).

Тому за відсутності ефекту від інтенсивної медикаментозної терапії протягом більш ніж 48 год, слід розглянути можливість проведення хірургічного втручання.

Про стабілізацію стенокардії судять по відсутності ангінозного болю протягом не менше 48 ч.

Протягом декількох місяців (якщо хворий не був прооперований) ризик відновлення нестабільної стенокардії, розвитку інфаркту міокарда і раптової смерті, особливо при збереженні в спокої депресії або при епізодах елевації сегмента ST, залишається дуже високим.