Головна/Лікування хвороб/Ендодонтія


Концентрація розчину, оптимальна температура, а також частота, методика і тривалість іригації для повноцінного очищення сформованого каналу продовжують вивчатися. Встановлено, що використання комбінації з декількох видів розчинів, або їх почергове застосування підвищує ефективність очищення. Крім того, використання рентгеноконтрастних розчинів і ефективних, постійно розвиваючихся технологій дозволяє збільшити площу іригації.

Гіпохлорит натрію. Розчин гіпохлориту натрію був розроблений під час Першої Світової війни для лікування ран доктором Dakin. Так як в той час антибіотики ще не були винайдені Олександром Флемінгом, розчин Dakin врятував багатьох людей від загибелі при гангрени. Clorox і Рігех - джерела для отримання 5,25% раствору гіпохлориту натрію. Гіпохлорит натрій - сильнодіючий і дешевий іррігант, легко розчиняє тканини пульпи. Застосовують 3% або 5% гіпохлорит натрію, в таких концентраціях він здатний знищувати всі відомі мікроорганізми при безпосередньому контакті, а також унікальною його рисою є розчинення тканин пульпи в усіх частинах системи кореневих каналів.

Так наприклад, Grossman 60 років тому продемонстрував, що розчинення щойно екстирпированої пульпи, вміщеній в чашку Петрі з 5,25% розчином гіпохлориту натрію відбувається протягом 20-30 хвилин. Дослідження показали, що в каналі, де попередньо було проведено розширення верхніх 2/3, підігрітий до 60 ° С (140 ° F) розчин гіпохлориту натрію значно покращує розчинення тканин пульпи. Шприци з гіпохлоритом натрію можна підігріти до 60 ° С на водяній бані, для цього їх поміщають в ємність з водою, встановлену в нагрівач (мал. 8-48). Для досягнення оптимального клінічного результату необхідно готувати свіжий розчин гіпохлориту натрію щодня. Щоб повноцінно розчинити тканини пульпи, необхідно заповнити порожнину зуба гіпохлоритом натрію до країв (мал. 8-49). Одна з переваг попереднього відновлення зуба полягає в тому, що завдяки цьому іррігант може затримуватися в пульпарній порожнини. Найбільша ефективність ірріганта реалізується при наступних умовах: підігрів до потрібної температури, рясне промивання сформованих каналів, достатній час роботи.

Очищувальні реагенти, пристосування та індикатори

Частота іригації залежить від тривалості роботи, але ще більшою мірою від методики роботи інструментами. Як правило, проводять рясну іригацію, потім рекапитуляції і наступну іригацію, принаймні, через кожні 2-3 інструменти. Цей цикл слід повторювати частіше в більш вузьких, довгих і вигнутих каналах, і, особливо, при нетиповій анатомічній будові системи кореневих каналів. При роботі файлами поверхневий натяг поступово просуває іррігант углиб каналу. Однак якщо інструмент розташовується у відносно невеликому каналі файл витісняє іррігант. Коли інструмент виводять з каналу, іррігант зазвичай заповнює простір, де знаходився файл, якщо тільки не виникає повітряна емболія. Цей феномен має враховуватися при інтеграції більшості ефективних методів іригації на практиці.

Лікарі можуть вибрати найбільш переважний на свій погляд пристосування для іригації з великого асортименту. Іригацію можна проводити за допомогою шприців, пасивним ручним упорскуванням. Є також канюлі різного розміру для більш глибокого проникнення і безпечного розташування в каналі. Спеціальна будова канюлі із сліпим кінцем дозволяє випускати іррігант через бічний отвір (мал. 8-50). Незалежно від методу іригації, необхідно заповнювати розчином гіпохлориту натрію пульпарну порожнину до країв, що сприяє розчиненню тканин, вимивання дентинної тирси і тривимірному очищенню системи кореневих каналів. 

Очищувальні реагенти, пристосування та індикатори

Рука, яка тримає шприц, постійно під час іригації повинна бути в русі, що запобігає заклинювання голки в стінках каналу. Повільне введення іррнганта в комбінації з постійними рухами руки фактично зведе до мінімуму необережне виведення гіпохлориту натрію.

Важливо, щоб іригація проводилася у великому обсязі, часто і свіжоприготованим розчином, це покращує циркуляцію ірріганта у всіх частинах системи кореневих каналів. Нещодавно було розроблено нові технології, що дозволяють розпилювати різні види ірріганта з ємності під повітряним тиском (Vista Dental Products, Racine, WI). За допомогою такого приладу для іригації лікар може вибрати вид ірріганта простим натисненням кнопки. У набір також входять різні канюлі, що встановлюються на наконечник. Новий пристрій для іригації зручний у використанні і дозволяє більш ефективно очистити систему кореневих каналів (мал. 8-51).

Хелатні сполуки. Хелатні сполуки, що включають ЕДТА (етилендіамінтетраоцтової кислоти), можуть використовуватися на практиці для профілактики багатьох ускладнень під час очищення і формуванні каналів. Призначення хелатів - змазування, емульгування і виведення дентинної тирси і тканин пульпи у вигляді суспензії. Для практичного застосування хелати можуть випускати або у формі в'язкої суспензії, або у формі водного розчину, хоча хімічний початок в них один й теж самий.

RC Prep (Premier Dental Products, kingof Prussia, Pa) - в'язке хелатні сполуки. Основними його компонентами є: ЕДТА, пероксид сечовини і пропілен-гліколь. Пропіленгліколь - любрикант, змащувальних інструменти і полегшує їх просування по облітерованих і важкопрохідних каналах. RC Ргер випускається в шприцах великого обсягу, вміст якого можна розподілити по маленьких шприцях для одноразового використання у пацієнтів. Розмітка на шприці допомагає неконтрольовано заповнити пульпарну порожнину до країв (мал. 8-52). Попередньо зігнутим файлом хелатні сполуки просуваються з порожнини зуба в канали за допомогою поверхневого натягу. Любрикант сприяє прослизанню файлу між внутрішньоканальними перешкодами, такими як дінтіклі пульпарної камери або уривки сполучної тканини. У більш вузьких і облітерованих каналах хелати дуже важливі на етапі початкового розширення верхньої третини каналу, так як вони емульгують органічні тканини, м'який дентин і зводять до мінімуму можливість блокування каналу, виводячи дентинну тирсу і залишки тканин пульпи, які можуть заблокувати канал в процесі обробки, у вигляді суспензії.

Очищувальні реагенти, пристосування та індикатори

 

Очищувальні реагенти, пристосування та індикатори

В'язка форма хелатів сприяє емульгуванню органічних тканин і значно покращує прохідність каналу. Колаген, як основну складову пульпи, можна по недбалості спресувати в клейку масу, що буде лікарською помилкою. У разі роботи з вітальною пульпою спроба проходження каналу навіть файлом № 10 може бути небезпечна. При вилученні інструменту відбувається спадання тканин (колапс). Хелатні сполуки перешкоджають цьому явищу і прискорюють емульгування, що полегшує введення наступного більшого за розміром інструменту. В'язка форма хелатного з'єднання - хороший помічник у подоланні перешкод усередині каналу і створення рівного гладкого шляху до апексу. Хелатні сполуки необхідно застосовувати лише на короткий проміжок часу, в іншому випадку можна надмірно розм'якшити дентин, що призведе до небажаних ятрогенних ускладнень.

В'язкі хелати краще всього використовувати для зв'язування органічних тканин в рідкому середовищі. Наприклад, RC Prep сприяє флотації дентинної тирси і залишків пульпи, що перешкоджає блокуванню каналу. Іригацію гіпохлоритом натрію слід проводити після застосування RC Ргер; її треба проводити повільно, часто і в великому обсязі. Використання RC Prep в комбінації з гіпохлоритом натрію призводить до утворення вільного кисню, який має бактерицидну дію по відношенню до анаеробних бактерій. Таким чином, спільне використання RC Ргер і гіпохлориту натрію значно збільшує ефективність видалення дентинної тирси і тканин пульпи з системи кореневих каналів (мал. 8-53).

Водорозчинну форму хелатних сполук краще всього використовувати на заключних етапах формування каналу, вона розчиняє змащений шар, що складається з органічних і неорганічних компонентів, який формується на стінках каналу, в результаті дії ріжучих інструментів (мал. 8-54)

Хоча відомо, що машинні нікель-титанові інструменти ефективно видаляють розпад з каналу при обробці, але вони припікають дентинну тирсу і залишки пульпи в дентинних канальцях. Таким чином, після формування канал необхідно промити 17% розчином ЕДТА (Roth Intemetional, Chicago, IL). Дослідження показали, що експозиція протягом 1 хвилини розчину ЕДТА видаляє змащений шар, відкриває дентинні канальці і готує поверхню для адаптації до гутаперчі і кореневого цементу.

Візуализуюча ендограмма. Успіх ендодонтичного лікування залежить від використання хімічних реагентів, добре проникаючих, що циркулюють і очищають всі відділи системи кореневих каналів. Найбільш важливі хімічні речовини, використовувані для активного очищення каналів, гіпохлорит натрію і хелатні сполуки, нерентгеноконтрастни. Таким чином, ці реагенти не можуть допомогти стоматологам у визначенні анатомії кореневих каналів по рентгенограмі. Загальноприйняті рентгеноаппарат і радіовізіограф (Schik Technologies, New York, NY), не здатні відобразити всі тонкощі мікроанатомії системи кореневих каналів.

Нещодавно був апробований новий експериментальний розчин, Ruddle Solution, для використання в практичній ендодонтії. Цей розчин складається з 5% гіпохлориту натрію, гіпака і 17% ЕДТА. Гіпак висококонтрастний ін'єкційний барвник, який використовується в медицині для ангіографії, артеріографії, урографії. Гіпак - водний розчин двох солей йоду: меглюміндіна-трізоата і йодиду натрію. Цей розчин має таку ж питому вагу як гіпохлорит натрію, водорозчин, його рН становить 6,7-7,7 і він стабільний при кімнатній температурі. До теперішнього часу стоматологи не мали рентгеноконтрастних розчинів, за допомогою яких в процесі лікування можна виявити анатомічні особливості будови системи кореневих каналів. Ruddle Solution одночасно володіє повною мірою розчиняючою дією як гіпохлорит натрію, візуалізуються (так як він рентгеноконтрастний, як гутаперча), і, крім іншого, покращує пенетрацію завдяки низькій поверхневій напрузі. Лікарі можуть використовувати ендограмму для визначення мікроанатомії, перевірки форми і залишкової товщини стінок каналу в процесі лікування.

Очищувальні реагенти, пристосування та індикатори

На практиці, розчин заливають в систему кореневих каналів одразу після створення адекватного доступу до порожнини зуба. Гіпохлорит натрію, що входить до його складу, буде розчиняти тканини пульпи, бактерії та їх ендотоксини, які скупчуються в системі кореневих каналів. Розчиняє компонент цього розчину поступово очищає канал, даючи, таким чином, можливість солям йоду проникнути на його місце. Ендограмма корисна для визначення таких патологій як карієс, порушення крайового прилягання реставрації. Ендограмма допомагає лікарям впоратися з внутрішнім резорбцією кореня, так як рентгеноконтрастний розчин дає інформацію про її місцезнаходження, розмір та поширеності. У випадках проведення повторного нехірургічного ендодонтичного лікування, ендограмма допомагає на етапах діагностики, планування та виправлення ятрогенних помилок. Цей метод необхідний лікарям для того, щоб вибрати найкращий шлях дії і вирішити, чи варто зберігати цей зуб або краще його видалити.

Очищувальні реагенти, пристосування та індикатори

Ультрасоники і мікрощітки. Ультразвуковий апарат був розроблений і запатентований з надією, що він буде оптимально очищати систему кореневих каналів, як у процесі препарування, так і після. Однак прилад не виправдав очікування лікарів, щодо використання його як головного і основного пристрою для формування каналів. Ультрасоники продемонстрував недостатню очищувальну ефективність, і може розглядатися лише як додатковий метод обробки каналів.

Проте використання ультразвукової енергії для активації іригації в адекватно сформованому каналі продовжує викликати інтерес.  Канал, сформований відповідно до механічних вимог, зручний для ультразвукової активації іригаційного розчину. Зазвичай, тонкий файл без тиску вводять в канал і активують ультразвуком. Енергія, передана файлу, продукує рух рідини, зване акустичними хвилями. Ця механічна енергія здатна нагрівати гіпохлорит натрію і видаляти дентинну тирсу, що утворюються під час формування каналу. Комбінація з активації та підігрівання ірріганта ефективно допомагає очистити всі відділи системи кореневих каналів. Лікарі вважають, що активовані ультразвуком файли призводять до відколів і псують стінки каналів на заключних етапах обробки. Нещодавно були створені безпечні (не ріжучі) нікель-титанові інструменти для ультрасоники. Тестування показало їх переваги для ультразвукової активації перед ріжучими файлами, але в той же час, вони не можуть тісно стикатися з нерівностями, в тому числі і з нерівностями стінок кореневих каналів. Ці недоліки враховані при удосконаленні інструментів.

Досягнення в технології виробництва тонкого дроту, прогрес в формуванні, вдосконалення матеріалів для синтетичної щетини і технології прикріплення щетини зробили можливим створення ендодонтичних мікрощіток для практичного використання. Вивчено та визначено оптимальна конфігурація, найкраща довжина, діаметр, жорсткість і матеріал кожної щетинки. Щетинки приєднують або до плетеної дроті, або до гнучкого пластикового стрижня. Мікрощітки можна використовувати з обертаючими або з ультразвуковими наконечниками на заключних етапах формування кореневих каналів. Для обох типів наконечників ендощітки випускаються відповідно до стандарту ISO довжиною 16 мм, з діаметром D0 0,40, 0,50, 0,60 і 0,80 мм; їх конусність відповідає розмірам додаткової гутаперчі fine-medium, medium, medium-large, large відповідно. Обертові зі швидкістю приблизно 300 RPM мікрощітки, щетинки яких оформлені в спіраль, ефективно видаляють залишки дентинної тирси назовні. Мікрощітки для ультразвукового наконечника додатково активують розчин гіпохлориту натрію і 17% ЕДТА, тим самим очищаючи канал. Було проведено дослідження з метою встановити, який метод активації мікрощіток, який розчин і послідовність іригації найбільш виправдані і ефективно очищають систему кореневих каналів і відкривають дентинні трубочки. Згідно з цим дослідженням, не беручи до уваги обертаючий наконечник, ультразвукова активація мікрощіток в комплексі з експозицією 17% ЕДТА протягом 1 хвилини на заключному етапі формування системи кореневих каналів дає відмінний результат.