Головна/Лікування хвороб/Патофізіологія захворювань серцево-судинної системи


Хінідин - найбільш часто призначаємий для прийому всередину антиаритмічний засіб. Крім електрофізіологічних ефектів, властивих усім антиаритмічних препаратів IA класу, він проявляє також антихолінергічну активність, за рахунок чого посилює провідність в * АВ вузлі, виступаючи, таким чином, у ролі антагоніста свого прямого блокуючого ефекту. Хінідин здатний блокувати а-адренорецептори, що може стати причиною гіпотензії, особливо при парентеральному введенні препарату. У зв'язку з цим хінідин зазвичай призначається тільки для прийому всередину. Хінідин метаболізується в основному в печінці, тому хворим із захворюваннями печінки його слід призначати в більш низьких дозах.

Окремі представники антиаритмічних препаратів LA класу

ПНШТ - пароксизмальна надшлуночкова тахікардія; ЧСС - частота серцевих скорочень

Терапія хінідином часто супроводжується побічними ефектами як з боку серця, так і інших органів. Найчастіше це порушення з боку шлунково-кишкового тракту, у тому числі діарея, що відзначається у третини хворих. Побічні ефекти з боку серцево-судинної системи дуже серйозні і потенційно смертельні. Наприклад, надмірне подовження інтервалу QT (зазвичай> 0,5 с) асоціюється з небезпечною для життя формою шлуночкової тахікардії, відомої як аритмія типу torsade de pointes (піруетна шлуночкова тахікардія).

Хінідин підвищує рівень дигоксину в крові, зменшуючи його кліренс і об'єм розподілу; в цій ситуації можуть виникнути аритмії, зумовлені прийомом серцевих глікозидів. Починаючи терапію хінідином, дозу дигоксину необхідно знизити вдвічі.

Нарешті, завдяки своїй антихолінергічній активності, хінідин дійсно здатний підвищувати провідність в АВ вузлі, що є протидією його прямому ефекту на збудливість тканин. Це може призводити до урідшенню скорочень шлуночків у хворих з мерехтінням або тріпотінням передсердь. Цього можна уникнути за допомогою комбінації хінідину з препаратом, що надає негативний інотропний ефект, наприклад з серцевим глікозидом, р-блокатором, верапамілом або дилтіаземом.

Електрофізіологічні ефекти прокаїнаміду аналогічні таким хінідину. Обидва препарати пригнічують фазу 0 деполяризації в передсердях і шлуночках, знижують провідність, подовжують потенціал дії і рефрактерний період. У той же час, між ними є і ряд істотних відмінностей. По-перше, прокаїнамід не так сильно подовжує потенціал дії (і інтервал QT), як хінідин, хоча він може індукувати розвиток такої форми лікарської аритмії, як torsade de pointes. По-друге, у прокаїнаміду антихолінергічний ефект проявляється в меншій мірі, ніж у хінідину, тому прискорення провідності в АВ вузлі менш виражено. Крім того, прокаїнамід не володіє властивостями ct-блокатора, але здатний надавати слабку ганглійоблокуючу дію, яка може викликати дилатацію периферичних судин і негативний інотропний ефект на серце, особливо при внутрішньовенному введенні препарату. Тим не менш, якщо необхідно внутрішньовенне введення препарату, застосовують саме прокаїнамід, оскільки при такому способі введення він рідше викликає гіпотензію, ніж хінідин.

Прокаїнамід призначають для прийому всередину, а також внутрішньом'язово і внутрішньовенно. Більше 50% прокаїнаміду виводиться з сечею; залишившийся препарат піддається ацетилюванню в печінці з утворенням N-ацетил прокаїнаміду (NAI1A), який потім виводиться через нирки. У хворих з нирковою недостатністю або у осіб, для яких характерне швидке ацетилювання, NAFIA може накопичуватися. NAFTA зберігає властивість прокаімнаміда пролонгувати потенціал дії і рефрактерний період, але він не змінює ні швидкість фази 4 деполяризації, ні нахил потенціалу дії.

Ранні кардіальні побічні ефекти прокаїнаміду аналогічні таким хінідину: у хворих з мерехтінням або тріпотінням передсердь може спостерігатися парадоксальне збільшення частоти скорочення шлуночків, що обумовлено антихолінергічну активність препарату. Проаритмічні ефекти, в тому числі, розвиток аритмій типу torsade de pointes, є дозозалежними.

Досить типові й екстракардіальні побічні ефекти. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту зустрічаються рідше, ніж при терапії хінідином, але досить часті лихоманка і висип. Приблизно у третини пацієнтів через півроку застосування препарату розвивається вовчакоподібний синдром, що виявляється арталгіямі, висипаннями на шкірі і запаленням сполучної тканини. Найчастіше цей синдром розвивається у осіб з низькою швидкістю ацетилювання ліки і зникає при відміні препарату.

Дизопірамід за своїми електрофізіологічними та антиаритмічними властивостями подібний з хінідином. Разом з тим існує чотири основні пункти, за якими ці препарати між собою різняться:

Терапія дизопірамідом супроводжується набагато більш рідкісними побічними ефектами з боку шлунково-кишкового тракту.

Дизопірамід не підвищує в крові рівень дигоксину.

Дизопірамід володіє набагато потужнішішою антихолінергічною дією, тому до його типових побічних ефектів належать запори, затримка сечі (тонус сфінктера сечового міхура залежить від концентрації ацетилхоліну) і загострення глаукоми (антіхолінергіний ефект - підвищення внутрішньоочного тиску).

Дизопірамід більшою мірою, ніж хінідин або прокаїнамід, надає негативний інотропний ефект, тому його слід застосовувати з обережністю у хворих з порушеннями скорочувальної функції лівого шлуночка.

Дизопірамід призначають для прийому всередину. Основний шлях виведення - нирки, у хворих з нирковою недостатністю препарат може накопичуватися до токсичних концентрацій.

До найбільш істотних побічних ефектів дизопіраміду слід віднести розвиток застійної серцевої недостатності і перераховані вище ефекти, обумовлені його антихолінергічну активність. Крім того, в силу його негативного інотропного ефекту дизопірамід слід призначати з обережністю або не призначати зовсім в комбінації з лікарськими препаратами, які зменшують скоротність шлуночків, наприклад, з (3-блокаторами або верапамілом. Серед інших побічних ефектів необхідно відзначити подовження інтервалу QT і розвиток шлуночкових аритмій (у тому числі, torsade de pointes), характерне для інших антиаритмічних препаратів класу IA.