Головна/Лікування хвороб/Ендодонтія


Інструменти і геометрія

Різноманітність інструментів для обробки каналів просто приголомшує. Ендодонтичні інструменти різняться за матеріалом виготовлення, конусності, довжині робочої частини, будовою верхівки. Комп'ютерне моделювання допомагає передбачити конусність, кут закрутки і ступінь впливу режиму роботи на будь-які види гнучких інструментів. Математичне моделювання допомагає оптимізувати форму інструментів, режим роботи для попередження виникнення напруги при роботі конкретним файлом. Математичне моделювання може дати точний прогноз щодо найефективнішого розміру файлу, його геометрії, ідеальної глибини і форми ріжучих граней, найкращого матеріалу для виготовлення і рекомендацій із застосування. До того ж, лікарі можуть обрати інструменти з безпечною верхівкою, або вибрати обробку одним файлом або серією.

Оснащення для препарування каналів

Сьогодні за допомогою комп'ютерних технологій створюються оптимальні інструменти з великим майбутнім. Хоча наука, техніка і маркетинг можуть проголошувати перевагу тих чи інших інструментів, їх реальні характеристики можна оцінити тільки на практиці. 

Пульпоекстрактори

Пульпоекстрактори бувають різних розмірів. Вони являють собою тонкий конусовидний стрижень та відходячими від нього під гострим кутом тонкими напівгнучкі зубцями. Хоча, пульпоекстрактори в даний час застосовуються все рідше, їх можна використовувати ще й для видалення ватних кульок і паперових штифтів. За допомогою пульпоекстрактора, правильно вибравши техніку, дуже зручно екстирпувати живу, незапалену пульпу (мал. 8-32). Навіть з появою машинних нікель-титанових інструментів процедура екстирпації залишається в силі. Пульпоекстракція - техніка, яка дозволяє лікарю видалити інтактну пульпу цілком, одним тяжом.

Ручні інструменти

Ручні файли традиційно виготовляють з трьох або чотиригранних металевих заготовок, закручених таким чином, щоб утворилася спіраль, яка і формує ріжучі грані. Проте сучасні технології дають можливість модифікувати геометрію файлів. Ці нові гібридні інструменти вдосконалені з метою підвищення безпеки, передбачуваності та ефективності їх клінічного застосування. Основні переваги цих інструментів полягають в тупій безпечній верхівці, паралельних, замість колишніх раніше звужуючих граней, що збільшило їх гнучкість. Зміна поперечного перерізу з квадрата на ромб знижує діаметр сердечника, що також сприяє кращій гнучкості. До того ж, зменшення кута гвинтової різьби, з одночасним збільшенням відстані між ріжучими гранями, підвищує ріжучу ефективність інструментів. Більш глибокі виїмки між ріжучими витками дозволяють краще зрізати дентин. Інший спосіб підвищення ефективності при формуванні каналу - це використання ручних нікель-титанових інструментів. Випускаються в теперішній час нікель-титанові файли невеликих розмірів мають ту ж гнучкість, а, починаючи з 35 розміру по 60 мають підвищену гнучкість, для полегшення формування викривленого каналу.

Основні ендодонтичні інструменти, використовувані для формування каналу, включають в себе: файли, рімери, хедстреми і більш сучасні нікель-титанові файли з підвищеною конусностю. Існують різні методики їх застосування. 

Стандартизація по ISO

Відповідно до стандарту ISO інструменти (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla) можуть відрізнятися по довжині, але робоча частина у всіх має бути 16 мм. Діаметр поперечного перерізу верхівки інструменту позначають D0, відступивши на 1мм від верхівки - D, відступивши на 2 мм - D2, і так далі до D) 6 - найбільшого розміру діаметра робочої частини інструменту. Кожен інструмент має маркування і назва згідно з його діаметру D0. Ця універсальна номенклатура необхідна як для виробників інструментів, так і для лікарів. Так як інструменти відповідно до стандарту ISO по мають конусність 0.32 мм на 16 мм, то в межах 1мм довжини приріст діаметра будь-якого інструмента буде дорівнювати 0.02 мм.

Номер файлу визначається його діаметром D0, протягом робочої частини діаметр поперечного перерізу поступово збільшується. Так наприклад, файл № 10 має D (J равний 0.01мм, розширення 0.32 мм на 16мм робочої довжини, і його діаметром 0,6 дорівнює 0.42 мм. Стандартизовані по ISO файли з № 10 по № 60 мають поступове збільшення DQ нa 0.05 мм з кожним розміром інструменту (тобто 0.10, 0.15, 0.20, 0.25, 0.30, 0.35, 0.40, 0.45, 0.50, 0.55, 0.60). Починаючи з № 60 по № 140 діаметр D0 збільшується послідовно на 0.1мм (тобто, 060, 0.70, 0.80, 0.90, 0.100,0.110, 0.120,0.130,0.140). О0файла 0.08 на 0.02 мм більше ніж О0файла 0.06 і на 0.02 мм менше, ніж О0файла № 10.

Основна проблема, що стосується результатів очищення та формування каналів, криється в спрощеному розумінні того, що діаметр D0 поступово збільшується на 0.05мм від 10 до 60 файлів. Доктора Pierre Machtou і Herb Schilder6bWH першими, хто виявив, що діаметр D0 змінюється від інструменту до інструменту не з постійним процентним відношенням. Процентне співвідношення між послідовними інструментами розраховується як різниця їх діаметрів О0 поділена на DQ меншого інструменту, і отриманий результат множать на 100%. Так, наприклад, процентне збільшення D0 y файлів № 10 і № 15 дорівнює 50%. Проте далі, від 15 до 20 файлів збільшення О0 складає ЗЗ%, а від 50 до 55 - 10%. Ця інформація краще представлена на графіку (мал. 8-34).

Стандартизація інструментів по ISO необхідна для виконання механічних вимог до очищення і формування каналу. Найбільш сприятливо мати низьке процентне співвідношення між послідовними діаметрами D0 інструментів малих розмірів. Велике процентне співвідношення небезпечно, так як ці інструменти беруть участь у формуванні самої делікатної зони каналу з сильними вигинами і розгалуженнями. Знизити таку велику процентну відмінність D0 між файлами малих розмірів можна за допомогою інструментів серії Golden Medium (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla). Інструменти цієї серії мають половинчасті розміри між традиційними. Хоча інструменти Golden Medium ефективні для згладжування стрибка D0 між послідовними файлами невеликого розміру, вони не знайшли широкого застосування на практиці, так як допустиме відхилення розміру при виробництві інструментів складає ± 0.02 мм. Лікарям необхідно пам'ятати про нелінійні процентні зміні між діаметрами інструментів і відповідно це використовувати.

Оснащення для препарування каналів

Інструменти іншої серії - ProFile Series 29 (Dent-sply Maillefer, Tulsa, Okla) були свідомо розроблені з великим відсотковим співвідношенням D0 між послідовними інструментами. У цій серії D0 послідовно збільшується на 29%. Однак таке різке збільшення корисно тільки для інструментів невеликого розміру. Різка відсоткова зміна діаметра у файлів великого розміру (у інструментів стандарту ISO воно значно менше) може утруднити обробку викривлених каналів.

Лікарі, які використовують інструменти стандарту ISO можуть зменшити 50% підвищення діаметра між 10 і 15 файлами, якщо виведуть 10 файлів за апекс на 1мм. Так як розширення файлу складає 0.02 мм на 1мм, то D, 10 файлу буде дорівнювати 0.12 мм, а, отже, процентне співвідношення між діаметрами різко знизиться з 50% до 25%. Ця процедура також необхідна для виконання одної з механічних вимог до очищення та формування каналів - підтримання прохідності.

Ручні інструменти з підвищеною конусностю. Не так давно для лікарів стала доступна нова серія ручних інструментів з конусностю, що перевищує стандарт ISO 0.02 мм на 1 мм. Це набір з чотирьох GT файлів, зроблених з нікель-титанового сплаву. Ці інструменти працюють при рухах проти годинникової стрілки і мають D0, рівний 0.02мм. GT файли є різною конусності: 0.06, 0.08, 0.10, і 0.12 мм/мм, що відповідає розмірам гутаперчевих штифтів fine, fine-medium, medium і medium-large. Нумерація GT файлів інша, ніж у ISO-інструментів, вона заснована на ступені конусності. Для більшої гнучкості ці інструменти мають максимальний діаметр робочої частини, рівний 1.00 мм (MFD). Довжина робочої частини змінюється залежно від конусності (мал. 8-35). Інструменти мають різну довжину робочої частини, що надає їм більшу ріжучу ефективність у порівнянні з римером. Верхівка GT файлів ніколи не врізається в дентин, тому бажано пасивно просувати інструмент по каналу, розширеному в апікальній частини хоча б до 15-го розміру.

Оснащення для препарування каналів

GG розгортки. GG розгортки (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla) - інструменти з вираженою ріжучої здатністю, що може бути використано для розширення коронкових 2/3 більшості кореневих каналів. У цю групу входять 6 інструментів, що розрізняються за розмірами. Кільця на проксимальній частини інструменту служать для маркування. GG виробляють або із сталі, або з нікель-титану різної довжини. Кожен інструмент складається з довгого тонкого стрижня і ріжучої головки полум'яподібної форми. Поперечний зріз найбільшого діаметра ріжучої головки представлений на мал. 8-36. GG - інструменти з бічними ріжучими граням і безпечною верхівкою ідеально підходять для зрізання дентину обпилюючими рухами. Рухи здійснюють по колу каналу, проявляючи обережність у місцях зовнішніх вигинів в простих коренях і в області біфуркації багатокореневих зубів. Застосування GG обмежено прямолінійними ділянками каналів; працюють ними без тиску, від меншого до більшого розміру, поступово зменшуючи глибину проникнення. GG можна також використовувати для розкриття усть каналів. Розкриття усть спрощує подальші процедури очищення та формування каналу і швидко формує рівний гладкий шлях з пульпарної порожнини до системи кореневих каналів (мал. 8-37).

Використання належним чином GG - це недорого і корисно з клінічної точки зору. Проте їх неправильне застосування може призвести до створення препарації у формі пляшки кока-коли, витончення кореня і лінійної перфорації. До нещастя, GG часто називають борами, що призводить до неправильною методики їх застосування. Високі обороти обертання, надмірний тиск і свердлувальні руху приведуть до невдач під час препарування. Свердління передає торсіонне навантаження на головку GG, що створює небезпеку заклинювання інструмента і може привести до перфорації, або поломки інструменту. Таким чином, необхідно акуратне використання інструментів зі швидкістю 750 - 1000 RPM. Кращих показників при роботі GG можна досягти, використовуючи спеціальний знижуючий привід, невеликі обороти і високий торк. GG треба сприймати як кисть. Як художник пише пензлем на полотні, так і стоматолог може пензлем вимітати нависаючий дентин.

Нікель-титанові машинні інструменти. Багато варіантів і видів інструментів вплинуло на створення нового покоління супергнучних нікель-титанових машинних інструментів. Багато чого з того, що відомо про нікель-титанові машинні інструменти дізнаватися безпосередньо на клінічному прийомі, в ході повсякденної практики. Машинні інструменти ще будуть розвиватися, але це не панацея, а швидше важливе доповнення до процедури формування каналу.

Оснащення для препарування каналів

Оснащення для препарування каналів

Нікель-титанові інструменти різко знижують такі клінічні невдачі як: формування уступів, блокування або зсув апікального отвору. Проте наголошується підвищений ризик переломів цих інструментів. Суттєво знизити ймовірність поломки інструменту можливо, якщо точно слідувати інструкції по застосуванню. Відхилення від методики підвищує ймовірність поломки. Крім цього, багаторазовість використання - інша значуща причина поломки інструментів. Отже, ці інструменти необхідно списувати після одноразового застосування, так як накопичується втома металу і знижується ріжуча ефективність, а також існують значні відмінності в довжині, діаметрі і кривизні будь-якого іншого каналу.

Подальший опис присвячено найбільш важливим і широко поширеним в клінічній практиці інструментів для формування каналу. Концепція, принципи і техніка успішного використання подібні для всієї групи нікель-титанових інструментів, незалежно від геометрії і марки виробника.

Машинні профайли (РгоРПе). Лінійка нікель-титанових машинних профайлів включає: інструмент для формування гирла, профайл з конусностью 0.04, 0.06 і Джі Ті (GT) файл (файл підвищеної конусності). Поперечний переріз цих інструментів має форму кола з трьома U-подібними вирізками, які утворюють двонаправлені ріжучи грані. Радіальні поверхні зберігають центрироване положення інструмента в каналі; ріжуча здатність тим краще, чим активніше укручення інструменту в дентин. Радіальні поверхні розділені трьома U-подібними вирізками, що створює простір для накопичення тирси (мал. 8-38). U-подібна конфігурація сприяє ефективному виведенню тирси з каналу в ході роботи інструментом. Для поліпшення гнучкості профайли мають паралельні ріжучі грані. Безпечна верхівка створена певним чином, щоб у процесі формування каналу направлено вести інструмент до апексу (мал. 8-39). Рекомендована швидкість обертання цих інструментів, не залежно від конкретного виду - 150-300 RPM.

Профайли з конусностью 0.04 і 0.06. Профайли з конусностью 0.04 і 0.06 (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla) - еталон, на підставі якого виміряні всі інші інструменти. Це машинні інструменти з безпечної верхівкою, збільшується діаметром D0 і довжиною ріжучої поверхні 16 мм. Профайли 0.04 спочатку були інструментами вибору тих лікарів, які для пломбування системи кореневих каналів застосовували техніку розігрітій гутаперчі на носії. Профайли з конусністю 0.06 розроблені для тих лікарів, яким конусність 0.04 здається недостатньою. Деякі з профайлів з конусністю 0.06 представлені на мал. 8-40.

Формувачі гирл. Ці інструменти мають довжину 19 мм від верхівки до хвостовика, 10 мм з яких - довжина ріжучої частини.

Оснащення для препарування каналів

Ця серія включає 6 інструментів з безпечною верхівкою і збільшуючимся діаметром D0. Якщо лікареві недостатньо гирлового розширення, яке можуть дати профайли 0.04 або 0.06, можливе застосування формувачів гирл. Ці інструменти можна також використовувати для обробки верхніх 2/3 канали, а в коротких зубах і всієї довжини каналу. (Найбільш корисні інструменти і їх геометрія представлені на мал. 8-41). Конструкція цих інструментів така, що дозволяє створити плавний перехід від гирла до кореневого каналу.

Джі Ті (GT) файли. Джі Ті (GT) файли для машинної обробки каналів (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla), представляють серію з 4-х інструментів з безпечною верхівкою, призначених для формування каналу. Особливість Джі Ті (GT) файлів полягає в різній довжині ріжучої частини інструментів і, в той же час, сталості мінімального і максимального розмірів діаметра робочої частини. Така конструктивна особливість сприяє виконанню механічних вимог при формуванні каналу. Кожен інструмент має різну довжину робочої частини за рахунок того, що при однакових мінімальному діаметрі D0, рівному 0.02мм, і максимальному діаметрі, рівному 1.00 мм, інструменти мають конусність від 0.06 до 0.12 мм/мм. Інструменти серії GT і їх геометрія представлені на мал. 8-42.

Додаткові Джі Tu (GT) файли. У файли (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla) створені для розширення верхніх 2/3 канали, або всього каналу в широких і прямих каналах. Ця група складається з трьох нікель-титанових інструментів з конусностью 0,12 мм/мм, Dmax = 1,5 мм, Do = 0,35, 0,50 або 0,70 (мал. 8-43). У вузьких каналах GT файли застосовуються тільки у верхній третині, так як розмір їх робочої частини відповідає GG № 6.

Pro Taper. Поява нових Pro Taper інструментів (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla) послужило значним фактором розвитку в процедурі формування каналів. Базова серія включає три формуючі інструменти і три фінішних інструментів (мал. 8-44).

Додатковий формуючий файл SX має довжину 19 мм, D0 = 0,19 mm, Dmax = l, 2, частково ріжучу верхівку і довжину ріжучої поверхні дорівнює 14 мм. SX має більш різке розширення від D0 до D9, порівняно з двома іншими формуючими файлами серії S. SX використовуються для оптимального формування каналу в коротких коренях, випрямлення гирлової частини каналу в багатокореневих зубах і для розширення верхньої частини каналу в довгих коренях.

Оснащення для препарування каналів

Мал. 8-38 А. Графічне зображення поперечного перерізу ProFile демонструє радіальні площині з бічними гранями, зрізуючими дентин і U-подібні вирізки, що забезпечують накопичення тирси. В. Дані скануючої електронної мікроскопії (150-кратне збільшення), Pro File серії 29 має гладкі радіальні поверхні. С. Дані скануючої електронної мікроскопії (150-кратне збільшення): Pro File серії 29 має безпечну верхівку з перехідним кутом 60 ° (В і С люб'язно надані Dr. Edward J. McGreevye.)

Оснащення для препарування каналів

Мал. 8-39 А. Стержень ProFile з паралельними гранями, на відміну від конусного, значно збільшує їх гнучкість. В. СЕМ малюнок демонструє безпечну верхівку і простору між ріжучими гранями для накопичення тирси.

Оснащення для препарування каналів

Мал. 8-40 А. Чотири інструменту із серії ProFile з 0,06 конусністю. В. ProFile 0,06 конусностью з D, 0,20,0,25,0,30 і 0.35.

Оснащення для препарування каналів

Мал. 8-41 А. Зведена таблиця за ProFile orifies shapers (формувачі гирл). В. Формувачі усть 0,20,0,30. 0,40,0,50 і 0,60. Зверніть увагу на мінливу конусність.

Оснащення для препарування каналів

Мал. 8-42 А. Зведена таблиця по GT файлів для машинної обробки. В. GT файли конусністю 0,06, 0,08, 0,10 і 0,12.

Оснащення для препарування каналів

 

 

Мал. 8-43 А. Короткі відомості про три додаткових GT файлах. В. Три додаткових GT файли.

Оснащення для препарування каналів

Файли серіі5 № 1 і № 2 мають D0 відповідно рівний 0,185 мм і 0,02 мм, довжину ріжучої частини 14 мм, частково ріжучу верхівку і дорівнюючу 1,2 мм і 1,1 мм. Файли серії S різняться конусністю, яка поступово підвищується від одного розміру інструменту до подальшого, це дозволяє кожному файлу залучати, зрізати і формувати певну частину каналу. S файл № 1 створений для препарування верхньої третини каналу, а № 2 для розширення та формування середньої третини. І хоча обидва інструменти оптимально формують верхні 2/3 канали, вони також беруть участь у початковому розширенні апікальної третини.

Фінішні файли мають виразні відмінності в діаметрі поперечного перерізу, що необхідно для обробки апікальної третини каналу. D0 F файлів дорівнює 0,20; 0,25 і 0,30 мм, а відсоткове співвідношення між D0 і D3 дорівнює 0,07%, 0,08%, 0,09% відповідно. З D, по DI6 ці інструменти мають знижувальну конусність, що збільшує гнучкість інструментів, а, отже, зменшується небезпека перелому. Хоча форма F файлів спеціально розроблена для обробки апікальної третини каналу, вони беруть участь у формуванні та середньої третини. У загальному випадку, для формування верхівкової частини каналу необхідні саме F файли, це засноване на особливості поперечного перерізу інструментів, яке підходить для роботи у викривленій частини каналу.

Унікальна особливість S файлів полягає в їх наростаючій конусності, яка значно збільшує гнучкість і ріжучу ефективність; ця особливість скорочує кількість рекапитуляції, необхідних при проходженні каналу, особливо у вузьких або викривлених каналах. До того ж, наростаюча конусність сприяє зіткненню файлу лише з невеликою поверхнею дентину, що знижує торсіонне навантаження, втому металу, отже, і ймовірність поломки.

Інша унікальна особливість Pro Taper полягає у формі його поперечного перерізу, у вигляді вигнутого трикутника, що знижує площу контактної поверхні між файлом і дентином. Висока ріжуча ефективність має підвищену безпеку за рахунок врівноваження ступеня і кута гвинтової різьби, що в комбінації запобігає необережне вгвинчування інструменту всередину каналу. Всі Pro Taper ефективно видаляють дентинну тирсу з каналу назовні. В середньому, для повноцінного розширення каналу потрібно тільки три інструменти.

Pro Taper можна використовувати з понижуючим приводом, де швидкість обертання становить 300 RPM відповідно до керівництва по застосуванню. Перевага електричного мотора полягає в тому, що лікар може вибрати бажану швидкість обертання і рекомендований ток для кожного окремого інструменту. Характерні переваги електричних моторів (Techika / ART, Dentsplay Tulsa Dent, Tulsa, Okla) обіцяють перевести машинну обробку каналів на наступний рівень розвитку.

Quantec Files Quantec файли (Analitic Endodontics, Orange, Calif) - вид нікель-титанових інструментів з конусністю 0,12, 0,10. 0.09, 0,08, 0,07, 0,06, 0,05, 0,04, 0,03 і 0,02 мм/мм. Всі ці інструменти мають D () = 0,25 мм. Quantec файли мають зменшені радіальні площині для зниження поверхневого тертя, площі контактної поверхні і стресу інструментів. Теоретично, зменшені радіальні площині, покращують іригацію в апікальній частини та елімінацію дентинної тирси назовні.

Оснащення для препарування каналів

Мал. 8-45 А. Фотографія Quantec файлу, зроблена за допомогою скануючого електронного мікроскопа демонструє зменшені радіальні площині. В. Фотографія, зроблена за допомогою скануючого електронного мікроскопа, демонструє тупу верхівку Quantec файлу.

Quantec файли мають поперечний переріз з двома вирізками, що дозволяє зробити ці вирізки глибшими, в порівнянні з інструментами у яких три вирізки. Підвищена глибина вирізок сприяє накопиченню і виведенню з каналу дентинної тирси; це також зменшує вірогідність перелому інструменту. Змінні кути гвинтової різьби Quantec файлів зменшують здатність інструменту угвинчуватися в канал (мал. 8-45).

Ступінь конусності Quantec файлів змінюється протягом їх довжини. Особливість їх конструкції полягає в рівновазі між гнучкістю і жорсткістю. Зазвичай лікарі вибирають Quantec файли з безпечною верхівкою або неріжучою верхівкою. Рекомендована швидкість обертання для цих інструментів 340 RPM. Quantec файли також випускають з Axxess типом хвостовика, який на 30% коротше звичайного. Вставлені в кутовий наконечник з маленькою головкою (Analitic Endodontics, Orange, Calif), ці інструменти дають додаткові 5мм межокклюзіонної відстані (мал. 8-46).

Форма каналу і конусність файлу. Великий вибір інструментів спрощує створення конусоподібної форми каналів, яка гарантує повноцінне очищення і тривимірну обтурацію системи кореневих каналів. Дослідження, що оцінює ступінь очищення каналу залежно від форми, показало, що необхідна мінімальна конусність для якісної іригації дорівнює 0,08 мм/мм, а в ідеалі 0,1 мм/мм. Навіть інструментами з конусністю від 0,02 мм/мм до 0,12 мм/мм, використовуючи відповідну методику, можна створити канал будь-якої конусності.

Оснащення для препарування каналів