Основні антиангінальні препарати

Антіангііальная терапія передбачає прийом відповідних лікарських препаратів та їх поєднань.

До антіаншнальним слід відносити лікарські засоби, що попереджають напади стенокардії (тобто поліпшують якість життя) і збільшують тривалість життя хворих з ІХС.

Доведено, що такими властивостями володіє більшість бло-Каторі р-адрепорецепторов.

Нітрати і сіднонімінов переважно впливають на якість життя, збільшуючи толерантність до фізичного навантаження.

Препарати, що впливають головним чином на тонус коронарних артерій (антагоністи кальцію), ефективні при їх спазмі.

При важкому ураженні коронарних артерій використання лікарських засобів, виражено знижують тонус коронарних артерій, може посилити ішемію за рахунок розширення неуражених судин і перерозподілу кровотоку в їх користь ("синдром обкрадання"). Особливо небезпечно застосування препаратів з вираженим вазодилатирующих дією, насамперед антагоністів кальцію групи ніфедипіну, у хворих з гострими коронарними синдромами.

При важкому ураженні коронарних артерій дистальнее стенозу кровопостачання пошкодженої ділянки міокарда в основному залежить від перфузійного тиску (різниці між діастолічним тиском в аорті і лівому шлуночку) і тривалості діастоли. Тому в таких випадках показані нітрати (знижують діастолічний тиск в лівому шлуночку) і блокатори р-адренорецепторів (подовжують діастолу).

Перспективно застосування засобів для міокардіалиюй протекції (триметазидин).

Нітропрепарати більше 100 років залишаються в основній групі антиангінальних засобів. Головна дія цих препаратів - неспецифічна релаксація гладких м'язів незалежно від їх іннервації. Нітрати знижують тонус вен і меншою мірою тонус артерій.

Встановлено, що ендотелій судин виділяє фактор релаксації (endotelium derived relaxing factor - "медіатор релаксації", "ендотеліальпий гормон"), який, як і активний компонент нітратів, є оксидом азоту. При ушкодженні ендотелію (наприклад, атеросклеротическом) виділення фактора релаксації знижується, що викликає підвищення тонусу судин

та агрегації тромбоцитів. Таким чином, терапія нітратами високоефективна і безпечна, тому що вона фізіологічна і є замісної. За твердженням W. Bussman (1992), "застосовуючи нітрогліцерин, терапевт фактично тримає в руках ендотеліальний гормон".

Поліпшення коронарного кровотоку під дією нітратів відбувається внаслідок нормалізації тонусу коронарних артерій, зниження тонусу периферичних вен, а значить, і диаст-вої тиску в лівому шлуночку, що збільшує градієнт тиску і сприяє перерозподілу кровотоку від епікарда на користь найбільш вразливих верств субендокардіальних. Розширення екстрамуральних і субепікардіально коронарних артерій підвищує кровотік через коллатерали і стено-зований ділянки судини внаслідок зменшення ступеня динамічного стенозу, спазмолітичної дії, збільшення кількості функціонуючих капілярів.

Зниження потреби міокарда в кисні відбувається за рахунок зменшення напруги стінки і об'ємів лівого шлуночка, а також систолічного тиску.

Нарешті, нітрати перешкоджають адгезії та агрегації тромбоцитів.

Таким чином, при стенокардії нітрати діють відразу потремо напрямками: відновлюють порушену регуляцію тонусу коронарних артерій, зменшують перед-і постнавантаження на серце, перешкоджають тромбоутворенню.

Нітрати розслаблюють гладку мускулатуру бронхів, желч ного міхура, жовчних проток, стравоходу, кишечника, сечоводів, матки.

Показання:

- Профілактика та купірування нападів стенокардії;

- Гострий інфаркт міокарда;

- Гостра застійна серцева недостатність;

- Гостре підвищення артеріального тиску у пацієнтів з ангінозній болем або застійною серцевою недостатністю;

- Проведення коронарографії або ангіопластики.

Виявлено ефективність нітрогліцерину при нирковій коліці, печінковій коліці, синдромі Рейно.

При наданні екстреної допомоги і скруті з венопунк-цією зрошення шкіри аерозолем нітрогліцерину може значи-

телию допомогти у виконанні цієї маніпуляції без ризику виникнення системних побічних реакцій. Місцеве застосування нітратів покращує перебіг флебітів, викликаних внутрішньовенним введенням лікарських засобів.

Толерантність до іітропрепаратам. За даними С. Ю. Марцевич (1996), у 15-20% хворих на стенокардію толерантність до нітратів не розвивається навіть при тривалому застосуванні препаратів, у 10-15% - при регулярному прийомі нітратів їх антиангінальну дію припиняється, в інших випадках - слабшає в різній мірі. Доведено, що особливо швидко (вже з першої доби застосування) толерантність розвивається до трансдермальний формам нітрогліцерину, а через 1-2 тижнів їх антиангінальну активність може практично повністю припинитися [Abrams J., 1987]. Швидкий розвиток толерантності відзначено і при постійному внутрішньовенному введенні нітрогліцерину [Zimrin D. і співавт., 1988]. При призначенні звичайних непролонгірованних форм нитропрепаратов всередину толерантність розвивається повільно і не у всіх пацієнтів. При застосуванні буккальной форми нітрогліцерину або його призначення сублінгвально толерантність не розвивається або розвивається вкрай рідко і повільно. Для запобігання розвитку толерантності доцільно, якщо дозволяє стан хворого, призначати нітрати вранці і вдень, роблячи перерву на вечірні та нічні години. Безумовно, при важкому або нестабільному стані хворого (гострий інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія) такі вільні від впливу нітратів тимчасові проміжки неприпустимі. Відомо, що певне значення для запобігання розвитку й усунення толерантності до нітратів може мати їх спільне призначення з препаратами-донорами сульфгідрильних груп (метіонін). Виявили, що аналогічну дію надають і інгібітори АПФ, як містять сульфгідрильні групи (каптоприл), так і не містять таких (периндоприл) [Вакуловська М. К., 1995].

Ефект післядії. Після закінчення дії деяких нитропрепаратов толерантність до фізичного навантаження може виявитися нижче початкової. Це явище отримало назву "ефект післядії", або "ефект нульового години". Ефект післядії сустака описаний В. І. Метелицею і співавт. ще в 1978 р., а надалі був виявлений і у трансдермальних форм нітратів [Frishman W., 1992].

Побічні ефекти нитропрепаратов найчастіше виявляються гнітючої, розпирала головним болем, запамороченням супроводжується, шумом у вухах, зниженням артеріального тиску. Можливо почастішання, а у пацієнтів, що приймають (3-адреноблокатори, - зменшення ЧСС. В окремих випадках розвивається синдром малого викиду (зниження кінцевого діа-століческого тиску в лівому шлуночку і ударного об'єму серця, артеріальна гіпотензія, тахікардія, порушення свідомості), а при застосуванні дуже високих доз - метгемогло-бінемія. При використанні аплікаційних форм нітрогліцерину може виникнути печіння в місці накладення препарату. Як виняток спостерігається парадоксальне дію нітратів - розвиток коронароспазму [Петросян Ю. С. та співавт., 1986].

Слід зупинитися на проблемі появи головного болю при прийомі нітратів. Насамперед треба відзначити, що при продовженні лікування нітропрепаратах головний біль зазвичай проходить. Для попередження головного болю рекомендується починати лікування з малих доз нітратів, призначати нітрати разом з ментолом (краплі Вотчала) або щшнарізіном. На початку терапії можна використовувати не нітропрепарати, а сіднонімінов. Полегшити головний біль допомагає прийом аскофен, іноді - вдихання парів нашатирного спирту.

При розвилася у відповідь на прийом нітратів гіпотензії хворого потрібно укласти з піднятими нижніми кінцівками, у важких випадках показано внутрішньовенне введення рідини.

При метгемоглобііеміі проводять оксигенотерапію, внутрішньовенно вводять 1 г аскорбінової кислоти, у важких випадках використовують антидот (метиленовий синій).

'Протипоказано призначення нитропрепаратов при артеріальній гіпотензії, інфаркті правого шлуночка, гіпертрофічної кардіоміопатії, констриктивному перикардиті, тампонаді серця, стенозі аорти, гіповолемії, значному підвищенні внутрішньочерепного тиску. Спеціальні дослідження можливості застосування нітратів у хворих з підвищеним внутрішньоочним тиском не виявили протипоказань до їх використання при глаукомі. Нітропрепарати щодо протипоказані тільки при важкій закрито-уголиюй формі глаукоми [Гольдовський Н. А., 1988].

У клінічній практиці застосовують три основних нітропре-Параті:

- Нітрогліцерин (тринитрат);

- Ізосорбідаді нітрат;

- Ізосорбіду мононітрат.

Всі три нітропрепаратах випускають у різних лікарських формах (таблетки, капсули, аерозоль, розчин для сублінгваль-ного застосування, розчин для внутрішньовенного введення, мазь), а також на полімерній основі, як у звичайній, так і в пролонгованої формах (табл. 5.3.

Нітрогліцерин. Для прийому під язик нітрогліцерин роблять у таблетках, капсулах і розчині. Доза в 1 таблетці або капсулі (0,5 мг) може бути велика для хворих молодого віку, які приймають нітрогліцерин вперше, і недостатня для літніх пацієнтів, які тривалий час користуються нітропрепа-ратамі. Рідше нітрогліцерин застосовують у краплях (3-4 краплі) на цукор або прямо під язик. Так як нітрогліцерин діє через 1-2 хв, але не більше 20-30 хв, цю лікарську форму препарату використовують * для того, щоб зняти вже розвинувся напад стенокардії. Можливий профілактичний прийом нітрогліцерину безпосередньо перед ситуаціями, які можуть викликати напад: виходом з теплого приміщення на холод, підйомом по сходах і т. п.

Ефективність нітрогліцерину зменшується, якщо його приймають лежачи, і збільшується, коли хворий стоїть або сидить. Нітрогліцерин дуже нестійкий при храпении і легко руйнується в теплі, на світлі, на повітрі. Таблетки потрібно зберігати ретельно закупореними і замінювати кожні 2-3 міс, навіть якщо термін зберігання, зазначений на упаковці, не закінчився.

Лікар і пацієнт, які користуються нітрогліцерином в таблетках, повинні розуміти, що ангінозний біль може затягнутися не тільки тому, що напад стенокардії важче звичайно го, але й тому, що препарат частково втратив свою активність. Стійкість до зберігання набагато вище у аерозольних форм нітро-препаратів.

Аерозольні форми нітрогліцерину зручні і надійні для зняття нападу стенокардії. Їх випускають у флаконах зі спеціальним клапаном, натискання на який забезпечує точне дозування препарату (1 натискання на клапан = 1 дозі =

= 0,4 мг нітрогліцерину) Аерозоль всприсківают під язик не вдихаючи!

Дія нітрогліцерину у цій лікарській формі починається швидше, ніж при прийомі таблетки, і, що важливіше, дуже стабільно Тривалість ефекту аерозольної форми нітрогліцерину така ж, як і у таблетованій (20-30 хв)

Нітрогліцерину розчин для внутрішньовенного введення. При

нестабільному перебігу стенокардії, гострому інфаркті міокарда, гострої застійної серцевої недостатності нітрогліцерин вводять внутрішньовенно. Для цього 10 мг нітрогліцерину змішуючи ють з 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять зі швидкістю 25 мкг / хв (5 кап / хв), збільшував її на 25 мкг / хв кожні 5 хв до зниження вихідного тиску систоли на 15-20%. Ю. А. Карпов і співавт. (1986) рекомендують при відсутності зниження артеріального тиску у відповідь на використання нітрогліцерину поступово доводити швидкість вливання до 200 мкг / хв. Автори вважають, що поява ангінозного болю на фоні інфузії служить підставою для тимчасового збільшення її швидкості або для додаткового призначення нітрогліцерину сублінгвально.

При набряку легень можна використовувати і повільне струминне внутрішньовенне введення нітрогліцерину. Зокрема, С. Н. Терещенко та співавт. (1994) показали ефективність і безпеку внутрішньовенного струминного (протягом 5 хв) вливання 10 мл 0,1% розчину (1 мг / мл) перлінганіта хворим з гострим інфарктом міокарда, ускладненим набряком легенів.

При лікуванні нітрогліцерином необхідно стежити за тим, щоб рівень систолічного тиску не опускався нижче 90 мм рт. ст., діастолічного - 60 мм рт. ст., ЦВТ - 70 мм вод. ст., а ЧСС не перевищувала 120 у 1 хв.

Нітропрепарати продовженого дії застосовують для попередження нападів стенокардії. Як правило, нітропрепарати продовженого дії призначають у наступних режимах:

- Для лікування на час погіршення перебігу стенокардії;

- Профілактичними курсами в період сезонних (пізня осінь, весна) загострень;

- Профілактично перед навантаженнями, що перевищують звичні;

- У ряді випадків (наприклад, у хворих з серцевою недостатність-ность1о) постійно;

- Деякі нітропрепарати продовженого дії (тринитролонг, ізокет аерозоль) можна застосовувати не тільки профілактично, а й для того, щоб зняти ангінозний напад.

Таблетки нітрогліцерину подовженої дії являють собою спеціальні мікрокапсули, які поступово раса-

Сива в шлунково-кишковому тракті. Цю лікарську форму нітрогліцерину приймають тільки всередину. Таблетки не можна розламувати щоб уникнути пошкодження капсул. Для зняття розвивається нападу стенокардії препарати непридатні, оскільки їх дія починається тільки через 20-30 хв. Препарати випускаються в двох дозах: малої (міте) і великий (форте). Дози міте (2,5-2,9 мг) для переважної більшості хворих недостатні. Якщо препарати в цій дозі все ж діють, то їх ефект нетривалий і зазвичай не перевищує 2 ч. Дози форте (5-6,5 мг) правильніше було б називати звичайними. Ефект препаратів в цій дозі розвивається поступово і зберігається 4-8 ч. Можливе виникнення "ефекту післядії" (див. вище). В цілому терапевтична цінність препаратів цієї групи менше, ніж інших нітро-препаратів.

Мазь з нітрогліцерином містить 2% нітрогліцерину. Мазь розподіляють (без втирання!) на ділянці шкіри i руд і, внутрішньої поверхні передпліч або живота по площі, що дорівнює двом долонях. При повторному застосуванні мазь наносять на але ше місце. Дозують її за допомогою прикладеної лінійки (зазвичай 1-2 поділу) або за кількістю натискань на клапан флакона (зазвичай 1-2 рази). Дія починається через 30-40 хв і триває до 5-8 год залежно від стану шкіри. Чим більша площа, на яку наноситься мазь, тим швидше і сильніше виявляється дія нітрогліцерину. При необхідності (наприклад, при головному болю) його можна припинити, знявши залишок мазі. До цієї лікарській формі нітрогліцерину швидко розвивається толерантність.

Трансдермальні (черезшкірні) системи з нітрогліцерином - спеціальні плівки, які наклеюються на шкіру грудей, стегна або плеча. При повторному застосуванні плівку приклеюють на нове місце. Всі плівки (пластирі) багатошарові. Щоб забезпечити точне надходження нітрогліцерину незалежно від стану шкіри хворого, провідні фармацевтичні фірми випускають складні черезшкірні системи. Так, черезшкірна система з нітрогліцерином під назвою "депо-ніт" складається з 5 шарів.

До нитроглицеринового пластиру швидко розвивається толерантність, тому використовувати черезшкірні системи з нітро гліцерином рекомендують не більше 12 годин на добу [AbramsJ., 1984].

Нітрогліцерин для наклеювання на ясна - нітрогліцерин на спеціальній полімерній плівці, яку приклеюють на ясна у малих корінних зубів. Препарат починає діяти вже через 2-3 хв (при змочуванні плівки мовою дещо швидше), тому його можна застосовувати не тільки для профілактики, але й для купірування нападу стенокардії. Ефект трінітролонг триває близько 3-5 год залежно від швидкості розсмоктування плівки.

Ізосорбіду динітрат - один з найефективніших таблі-тірованние нитропрепаратов продовженого дії.

Звичайні лікарські форми ізосорбіду динітрату (нит-росорбід) діють близько 3-4 год, їх призначають всередину 2-4 рази на добу, а при нічних нападах стенокардії - і перед відходом до сну. При нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда разова доза нитросорбида становить 20 мг, добова - 120 мг. Ефективність терапії нитросорбидом можна підвищити, зменшуючи інтервали між прийомами препарату з 4 год до 2-3 год або призначаючи препарат сублінгвально або внутрішньовенно.

Ізосорбіду динітрат тривалої дії (кардікет ре-Тард, ізомак ретард та ін) приймають тільки всередину. Тривалість дії препаратів залежить від дози. Так, кардікет ретард, що містить 20 мг ізосорбіду динітрату, діє близько 6 год, 40-60 мг - 8 год, 120 мг - 12 ч.

Ізосорбіду динітрат для внутрішньовенного введення призначають внутрішньовенно крапельно, розчиняючи 10 мг препарату в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або глюкози. Інфузію починають зі швидкістю 25 мкг / хв (5 кап / хв), поступово збільшуючи її за тими ж критеріями (див. нітрогліцерин).

Аерозоль ізосорбіду динітрату - зручна і надійна лікарська форма нітропрепаратах.

Аерозоль всприсківают під язик не вдихаючи! 1 натискання на клапан відповідає 1 дозі (1,25 мг) ізосорбіду динітрату. Дія починається через 1 хв і зберігається до 60-80 хв, що забезпечує надійний ефект препарату як для придушення, так і для попередження нападів стенокардії.

Терапевтичний ефект ізосорбіду динітрату пов'язаний з утворенням активних метаболітів, насамперед ізосорбіду 5-мононітрату, тому останній використовують як самостійну лікарську форму.

Таблетки ізосорбіду мононітрату володіють більш високою біодоступністю і рідше викликають побічні ефекти, ніж пролонговані форми динітрату. Тривалість дії залежить від дози, наприклад у ефокс в дозі 20 мг вона становить близько 6-8 годин, а у ефокс лонга, що містить 50 мг ізосорбіду мононітрату, - до 12 ч.

Молсидомін - препарат, що діє аналогічно нітратів і ендогенному ендотеліалиюму розслабляючому фактору.

Молсидомін заповнює спостерігається при стенокардії (а також при серцевій недостатності та гіпертонічної хвороби) дефіцит ендотеліального розслаблюючого фактора і регулює тонус судин фізіологічним шляхом.

Препарат діє відразу по трьом напрямам: відновлює регуляцію тонусу коронарних артерій, зменшує навантаження на серце, перешкоджає тромбоутворенню.

На відміну від нітратів молсидомин (його метаболіт SIN-1) прямо стимулює утворення цГМФ без участі тіолових груп, тому розвитку толерантності до нього не зазначено [Luscher Т. Є., 1989]. Більше того, молсидомин може проявляти терапевтичну активність у хворих з вже розвилася толерантністю до нітратів. Молсидомін однаково ефективний як при внутрішньовенному введенні, так і при призначенні всередину, навіть на тлі важкої-застійної серцевої недостатності [Gross-Heitmeyer W. і співавт., 1993]. При бронхоспастичним синдромі молсидомин може поліпшувати функцію зовнішнього дихання.

Показання та протипоказання до призначення молсидомина ті ж, що і для нітратів. Внаслідок впливу молсидомина на продукцію тромбоксану необхідно дотримуватися обережності при наявній схильності до кровоточивості. У порівнянні з нітратами молсидомин краще переноситься хворими і рідше викликає головний біль. Вважають, що молсидомин не підвищує внутрішньоочний тиск і може призначатися при глаукомі, у тому числі і при закритоу голота ної формі [Leydhecker W., 1978].

При стенокардії молсидомин призначають всередину по 4 мг (корватон форте) 2-3 рази на добу. У разі хорошої переносимості і необхідності посилити терапевтичну дію разову дозу препарату збільшують до 8 мг (корватон ретард), застосовують цю форму молсидомина 2 (рідко 3) рази на добу.

Блокатори (3-блокатори, будучи конкурентними антагоністами катехоламінів, знижують симпатичні впливав-

ня на серцево-судинну систему. У результаті зменшуються ЧСС, скоротність міокарда, артеріальний тиск, а отже, і потреба міокарда в кисні. Збільшення тривалості діастоли і зниження діастолічного тиску в лівому шлуночку сприяють поліпшенню коронарного кро вотока. Крім того, блокатори р-адренорецепторів знижують накопичення кальцію в клітині, гальмують агрегацію тромбоцитів і пригнічують ліполіз, за ??рахунок чого зменшується утворення вільних жирних кислот. Ці та деякі інші фактори обумовлюють виражену антиангінальну активність препаратів, хоча при їх застосуванні можуть збільшуватися час вигнання і об'єм лівого шлуночка. Особливо високою антіан-гінальной активністю володіють пропранолол, метопролол і атенолол. Препарати з внутрішньої симпатоміметичної активністю відрізняє низька антиангинальная ефективність.

Гіпотензивний ефект блокаторів р-адренорецепторів при одноразовому застосуванні звичайно не виражений внаслідок рефлекторної вазоконстрикції у відповідь на зменшення серцевого викиду.

Антиаритмическая активність р-адреноблокаторів в основному залежить від зниження впливу катехоламінів на серце і зменшення швидкості проведення в АВ-вузлі. Відзначають і підвищення порога фібриляції шлуночків при ішемії.

У хворих на стенокардію напруги терапія р-адрено-блокаторами підвищує толерантність до фізичних навантажень. При варіантної стенокардії препарати менш ефективні, а у деяких пацієнтів вони можуть погіршити перебіг захворювання.

При визначенні тактики лікування потрібно враховувати, що ви раженіе зміни симпатичної регуляції серця відбуваються вже після перших прийомів [3-адреноблокаторів. Оскільки вихідний рівень симпатичної активності невідомий, спочатку препарат призначають у мінімальній терапевтичній дозі, поступово підвищуючи її до отримання клінічного ефекту. У хворих похилого та старечого віку дозу р-адренобло-катор зменшують в 2-4 рази від середньотерапевтичної. Сте пень блокади [3-адренореценторов визначають за зменшення приросту ЧСС у відповідь на навантаження.

Важливо пам'ятати про можливість посилення перебігу ІХС при раптовому припиненні лікування Р-адреноблокаторами - синдромі відміни. Тому скасування р-адреноблокаторів повинна

проводитися поступово, зі зменшенням дози на 50% за тиждень, щоб перед закінченням лікування добову кількість препарату в перерахунку на пропранолол не перевищувало 20-30 мг.

Основні відомості про найбільш поширені блокато-рах р-адрепорецепторов представлені в табл. 5.4.

В даний час в клінічній практиці використовують понад 30 препаратів з групи р-адреноблокаторів, які поділяють:

1) по вибірковості дії - на препарати, що діють на Ргадренорецептори, або кардіоселективні (метопролол, атеіолол); і діючі на (V і ргадренорецептори, або неселективні (пропранолол, окспренолол, піндолол, надолол);

2) за здатністю частково стимулювати р-адренорецепто-ри - на препарати з внутрішньоїсимпатоміметичної активністю (піндолол, ацебуталол) і без внутрішньої симпатоміметичної активності (пропранолол, надолол);

3) за наявності мембрапоетабілізірующего ефекту - з мемб-раностабілізірующім ефектом (пропранолол, окспрено лол, піндолол, талінолол) і без мембрапоетабілізірующего ефекту (надолол);

4) за усмоктуваності, біодоступності, періоду напіввиведення;

5) то наявності додаткових властивостей - впливу па сс-адрено-рецептори (каведілол); дії на ендотелій (небіволол).

Зазначені властивості препаратів мають різний клінічне значення. Так, мембраностабілізуючу дію, тобто здатність ускладнювати транспорт іонів через мембрану, при призначенні терапевтичних доз препаратів виражено незначно.

Використання Кардіоселективний р-адреноблокаторів, насамперед для профілактики бронхоспазму, не виключає можливості його виникнення, але може мати значення для попередження порушень периферичного кровообігу, серцевого викиду, вуглеводного та ліпідного обмінів. Кардіоселективні препарати краще переносяться і більш сприятливо діють на якість життя, ніж неселективні,

Препарати з внутрішньої симпатоміметичної активності мало впливають на ЧСС в спокої, розширюють периферичні арте рії, менше знижують серцевий викид і рідше викликають порушення периферичного кровообігу, ніж інші р-адре-

ноблокатори. Ціна за ці додаткові позитивні якості достатня велика. Антиангінальну та антиаритмічну дію у препаратів із внутрішньої симпатоміметичної ак активністю значно слабкіше, що позначається на ефективності препаратів цієї групи в цілому. Так, за даними S. Yusuf (1985), блокатори р-адренорецепторів без внутрішньої симпатоміметичної активності знижують летальність при ІХС на 30%, а препарати, що володіють цією якістю, - тільки на 10%.

Побічні ефекти, що розвиваються при лікуванні блокатора-ми (3-адренорецепторів, і методи їх корекції докладно описані в розділі 2.

При тривалому лікуванні можливі небажані ефекти з боку ЦНС (депресія, розлади сну), порушення периферичного кровообігу, вуглеводного та ліпідного обмінів.

При виникненні психотропних ефектів і зберігається необхідність лікування блокаторами р-адрепорецепто-рів слід перейти на гідрофільні препарати (атенолол),

а у випадках порушення периферичного кровообігу, вуглеводного та ліпідного обмінів - на кардіоселективні (атено-лол, метопролол).

Особливу небезпеку становить раптова відміна блокато-рів р-адренорецепторів, тому дозу препаратів необхідно знижувати поступово.

Протипоказано застосування блокаторів р-адренорецепто-рів при схильності до бронхоспазму, синусової брадикардії, при СА-або АВ-блокадах, СССУ, гострої застійної серцевої недостатності, правошлуночкової недостатності, важкої недостатності кровообігу, артеріальній гіпотензії, тяжких порушеннях функції печінки, нирок, підшлункової залози ; виражених розладах периферичного кровообігу.

Пропранолол (анаприлін, обзидан) - своєрідний еталон лікарських засобів з р-адреноблокуючою активністю. Широко застосовується в клінічній практиці, має високу антиангінальної та антиаритмічної ефективністю. При стенокардії напруги призначають всередину починаючи з 20 мг через 6 год (80 мг / добу), потім дозу підвищують на 40 мг / сут кожні 3-4 дні. Середня терапевтична доза пропранололу становить близько 160 мг / добу, з індивідуальними коливаннями від 80 до 320 мг / сут. При важкому перебігу захворювання необхідно як збільшення добової дози та зменшення інтервалів між прийомами препарату до 4 ч. Важливо враховувати, що в результаті варіабельності всмоктування і метаболізму препарату його концентрація в крові схильна до значних індивідуальних коливань.

У невідкладних випадках при триваючих ангінозних болях, порушеннях серцевого ритму пропранолол застосовують суб-лінгвальної в дозі 20-40 мг або внутрішньовенно. Внутрішньовенно пре парат вводять крапельно в ізотонічному розчині натрію хлориду або глюкози в дозі 0,05-ОД мг / кг. Можливо повільне струменів ве введення пропранололу по 1 мг повторно через 2-3 хв до досягнення клінічного ефекту, але сумарна доза не повинна перевищувати 6 мг. При небезпеці розвитку брадикардії рекомендують заздалегідь внутрішньовенно ввести 1 мг атропіну.

Метопролол (спесікор, Корвітол) - кардіоселективний р-адреноблокатор з відносно тривалим (4 год) періодом підлозі виведення. Випускають в таблетках по 50 мг і 100 мг.

Всередину призначають але 50 мг через б ч (200 мг / добу).

Внутрішньовенно вводять по 5 мг через 5 хв до ефекту або сумарної дози 15 мг.

Карведилол (ділатренд) - блокатор (3 - і арадренорецепто-рів. Препарат не має власної симпатоміметичної активності, виявляє клінічно значиме антіоксідактное дію. Ефективний для лікування стенокардії, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності (глава 9). При стенокардії призначають по 25-50 мг 2 рази на добу.

Небіволол (НЕБІЛЕТ) - високоселективний (ЗгЗДреноблока-тор, стимулює синтез оксиду азоту клітинами ендотелію. Застосовують для лікування артеріальної гіпертензії (глава 10).

Антагоністи кальцію селективно ннгібіруют його струм через клітинну мембрану. Дія антагоністів кальцію на серцево-судинну систему полягає у зменшенні сократімос ти міокарда і його потреби в кисні, захисту від перевантаження кардіоміоцитів іонами кальцію, гальмуванні кальційзавісі-мого автоматизму і проведення збудження, зниження тонусу гладкої мускулатури артерій, у тому числі коронарних, мозкових, брижових , ниркових.

Антиангінальний ефект антагоністів кальцію обумовлений зменшенням потреби міокарда в кисні, розширенням коронарних артерій, усуненням їх спазму, захистом кардіоміоцитів від перевантаження іонами кальцію і, можливо, поліпшенням діастолічної функції серця. Деякі антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем) ефективні при варіантної стенокардії та стенокардії напруги з ознаками участі функціонального судинного компонента (варіабельність в переносимості фізичних навантажень, виражена чутливість до холоду, синдром "ходіння"), а також при поєднанні стенокардії з артеріальною гіпертензією або супра- вептрікулярнимі аритміями.

Класифікація антагоністів кальцію представлена ??в табл. 5.5.

Як антіангінальпих засобів найбільш широко використовують верапаміл і дилтіазем, а останнім часом - амло-діпін. Ісрадіпін, нісолдіпіном, фелодипін в основному застосовують для лікування артеріальної гіпертензії.

Верапаміл (ізоптіп, фіноптін) впливає переважно на проведення збудження в АВ-вузлі і функцію синусового вузла, в дещо меншій мірі - на скоротність міокарда та со-

судистую тонус. Володіє антиаритмічної, антиангінальної та гіпотензивної активністю.

Внутрішньовенно всрапаміл вводять в дозі 5-10 мг для купірування реципрокних АВ-тахікардій і для екстреного зниження ЧСС при інших надшлуночкових аритміях (глава 2).

При стенокардії верапаміл призначають всередину починаючи з 80 мг через 6 год (320 мг / добу). При відсутності ефекту дозу збільшують до 400 мг / сут. У процесі проведення тривалої терапії необхідно враховувати, що верапаміл має кумулятивним ефектом. Пролонговані форми верапамілу в таблетках по 120 мг і 240 мг і в капсулах по 180 мг призначають 1 раз на добу.

Побічні ефекти зустрічаються рідко, як правило, коротко-тимчасові і полягають у розвитку артеріальної гіпотензії, брадикардії, атріовентрикулярної блокад. При тривалому застосуванні відзначаються запори, кропив'янка, набряки стоп.

Протипоказано призначення верапамілу при СССУ та інших брадикардії, порушенні атріовентрикулярного проведення, при тахікардії з антероградний проведенням по додатковим шляхах при синдромі WPW (особливо при мерехтінні передсердь!), При серцевій недостатності.

Не можна застосовувати верапаміл при дигіталісної інтоксикації ції, разом з (З-адреіоблокаторамі або безпосередньо після лікування ними.

Ніфедипін (Адалат, кордафен, кордіпін, коринфар, фенігі-дин та ін), на відміну від верапамілу, переважно впливає на судинний тонус, меншою мірою - на скоротність міокарда-

та й практично не діє на автоматизм і провідну систему серця. Препарат може бути ефективний при варіантної формі стенокардії, стенокардії напруги за участю функціонального судинного компонента, при артеріальній гіпер-тензо, порушеннях периферичного кровообігу. При лікуванні важких форм стенокардії напруги (III-IV функціональних класів) можливе почастішання ангінозних нападів [Gutman E., 1987]. Застосування ніфедипіну першого по коліна при стенозуючому атеросклерозі коронарних артерій може збільшити кількість і тривалість епізодів бо лівої і безбольової ішемії [Egstrup К., Andersen P. L, 1993].

Основне призначення короткодействующих форм ніфедіпі на - надання невідкладної допомоги при гострому значному підвищенні артеріального тиску або спазмі (при впевненості в діагнозі!) коронарних артерій.

Лікарські форми ніфедипіну продовженого дії (Адалат ретард, кордіпін ретард та ін в таблетках або капсулах по 20, 30 або 60 мг) позбавлені більшості недоліків короткодействующих форм ніфедипіну.

На відміну від (3-адреноблокаторів, ніфедипін можна застосовувати у хворих на бронхіальну астму, більш того, він ефективний при лікуванні легеневої гіпертензії і володіє бронходілатірующім-ющим властивістю.

Побічні реакції на прийом препарату проявляються у вигляді головного болю, гіперемії особи, сонливості, тому можливі набряки гомілок, не пов'язані з серцевою недостатністю. У пацієнтів з важким стенозуючий атеросклероз коронарних артерій можливо поява або посилення ангінозного болю.

Раптове припинення лікування ніфедипіном може призвести до виникнення синдрому відміни!

Протипоказано призначення ніфедипіну при важкому перебігу ІХС, артеріальної гіпотензії, вираженому аортальному стенозі, тяжкої обструктивної кардіоміопатії, тяжких формах цукрового діабету, вагітності. При тривалому лікуванні можливий розвиток толерантності.

Дилтіазем (ділзем, кардіо, алтіазем) займає проміжне місце між верапамілом і ніфедипіном. У порівнянні з ні федіпіном дилтіазем менше впливає на тонус коронарних і периферичних артерій, порівняно з верапамілом - робить менш виражене негативне іно-і хронотропного дію.

У невідкладних випадках (при лікуванні аритмій) препарат вводять внутрішньовенно в дозі 0,25 мг / кг або застосовують всередину по 60 мг через 6 год

Для планової терапії при стенокардії дилтіазем зазвичай призначають починаючи з 30 мг 4 рази на добу (120 мг / добу), при необ ходимости поступово збільшують дозу до 360 мг / сут. Пролонговані форми дилтіазему випускають в таблетках по 90 мг (кардізем ретард), капсулах по 60, 90 і 120 мг (дилтіазем CR), капсулах по 180 мг (алтіазем РР), їх призначають 2 рази на добу. Спеціальні форми з уповільненим вивільненням в капс лах по 180,240 і 300 мг (дилтіазем CD) призначають 1 раз на добу.

Побічні реакції при прийомі дилтіазему зустрічаються рідше, ніж при лікуванні ніфедіпігюм або верапамілом, і виявляються артеріальною гіпотензією, головним болем, набряками гомілок, гіперемією шкіри.

Протипоказано призначення дилтіазему при брадикардії, СССУ, порушеннях СА ~ і АВ-провідності, синдромі WPW (особливо при мерехтінні передсердь!), Артеріальної гипотен-зії, дигіталісної інтоксикації, серцевої недостатності будь-який (!) ступеня.

Амлодипін (норваск) випускають в таблетках по 2,5; 5 і 10 мг. Препарат відрізняється великою тривалістю дії, є повідомлення про можливість його застосування у хворих з помірною серцевою недостатністю.

При стенокардії призначають починаючи з 2,5 мг 1 раз на добу, при необхідності дозу поступово збільшують до 10 мг / сут.

Побічні ефекти розвиваються рідко і можуть виявлятися головним болем, гіперемією обличчя, тахікардією, пастозностью гомілок.

Протипоказано призначення НОРВАСКУ при підвищеній чутливості до препарату, важкої печінкової або серцевої недостатності, під час вагітності та годування груддю.

Найактивнішими антиангінальними препаратами є блокатори р-адренорецепторів. Якщо ефективність терапії недостатня, слід спробувати збільшити їх добову дозу. Всупереч поширеній думці, додавання до блоку-Торам (З-адрепорецепторов антагоністів кальцію не призводить до значного посилення антіангіналиюго дії і загрожує збільшенням кількості побічних реакцій [Packer M, 1989] Нітрати посилюють антиангінальну активність р-блокаторів та, меншою мірою, антагоністів кальцію. Тому у хворих

ІХС антагоністи кальцію (ділтпазем або верапаміл) зазвичай слід використовувати при протипоказання до призначення блокаторів [3-адренорецепторів. В особливо важких випадках може виявитися ефективним призначення кардиоселективного (3-адреноблокатора (в максимально можливої ??у конкретного пацієнта дозі) з мононітрату та триметазидином (див. нижче).