Парентеральне харчування

Свідчення. Парентеральне харчування застосовують при неможливості енте-рального харчування у новонароджених з хірургічною патологією шлунково-кишкового тракту (грижа пупкового канатика, гастрошизис, після операції з приводу непрохідності шлунково-кишкового тракту, ускладнених анастомозах, синдромі короткої кишки - видалення 18 см і більше при відсутності ілеоцекального заслінки і 40 см - при її збереження), підозрою на некротизуючий ентероколіт, при некупіруемой діареї і блювоті, штучної вентиляції легенів, у дітей з дуже малою масою тіла при народженні (менше 1,5 кг), а також у будь-яких дітей з непереносимістю їжі або при неможливості з початку 2-го тижня життя ентеральним шляхом забезпечити калораж більше 80-90 ккал / кг / сут. Ознаками нестерпності їжі є: залишок їжі в шлунку перед наступним годуванням, що перевищує 1 - 2 мл / кг маси або 20% обсягу попереднього годування; постійні блювота і сригіва-ня; розтягнення живота; присутність в стільці гема або моно-, дисахаридів.

Принципи. Потреби і склад рідини для парентерального харчування представлені в таблиці 6.25.

Тривале парентеральне харчування лише глюкозою не є адекватним. Не слід забувати, що рН 5 - 1 0% розчинів глюкози дорівнює 3, 1 - 3, 5, тому за кордоном для парентерального харчування новонароджених використовують декстрозу, рН якої істотно вище.

Б. В. Гойтсман, Р. П. Веннберг (1996) рекомендують наступну методику динаміки парентерального харчування (табл. 6.26).

Наприклад, глубоконедоношенним дітям встановлюють катетер для парентерального харчування протягом першої години після народження і починають вливати 5% розчин глюкози (дітям з масою більше 1,5 кг і доношеним вливають 10% розчин глюкози) зі швидкістю 6 - 8 мг / кг / хв по глюкози (плід отримує глюкозу зі швидкістю 5 мг / кг / хв, але ж мова йде про хвору дитину), поступово збільшуючи навантаження за рахунок підвищення концентрації глюкози вливаємо до 7,5% і далі (більшість новонароджених не переносить навантаження глюкозою зі швидкістю більше 12 -15 мг / кг / хв), а через 12-24 години вводять електролітні добавки (кальцій, натрій, магній і далі калій), на 3-й день життя можна почати додавати розчини амінокислот, в кінці першого тижня життя - жирові емульсії. При розвитку гіперглікемії на тлі інфузії глюкози, що досягає більше 9 ммоль / л, знижують концентрацію вливаної глюкози, при відсутності ефекту вводять інсулін в дозі 0,1 ОД / кг / год або 0,25 ОД / кг (разово). Бажано за допомогою смужок Dextostix слідкувати за глюкозурією.

Недоношені з масою тіла понад 1, 5 кг і доношені діти, коли ми сподіваємося на гарну толерантність до ентеральне харчування і початок його протягом першого тижня життя, цілком 5 днів можуть як парентерального харчування отримувати лише глюкозосолевимі розчини. При переході на парентеральне харчування в будь-якому віці його завжди починають з глюкози і глюкозо-сольових розчинів, далі додають амінокислоти і, в останню чергу, до складу парентерального харчування включають жири. Відношення між небілковими і білковими калоріями має бути приблизно 10:1.

Відзначимо також, що наведені у виносці до таблиці 6.25 дози ряду вітамінів, що рекомендуються для парентерального харчування, істотно вище, ніж

фізіологічні потреби (див. табл. {0}6.6.{/0} Це обумовлено тим, що частина вітамінів руйнується при проходженні розчинів по трубочках і катетерам. Зазвичай при парентеральному харчуванні навантаження рідиною становить 3 / 4 від фізіологічної потреби у воді.

Переважно для парентерального харчування використовувати периферичні вени, але при цьому добовий калораж зазвичай не перевищує 80-90 ккал / кг. Відсоток ускладнень, у тому числі тромботичних, інфекційних, при користуванні периферичними венами нижче, ніж при установці катетерів в центральні вени. У той же час, як видно з даних таблиці 6.23, при парентеральному харчуванні через катетери, встановлені в центральні вени, можна вливати більше осмолярність розчини, зокрема більш концентровані розчини глюкози. Максимальна концентрація глюкози, яку можна вливати в периферичні вени - 12,5% розчин, бо розчини більш осмолярність, ніж 900 мосм / л, часто викликають флебіти.

Зазвичай використовують силіконові катетери з рентгеноконтрастной міткою (Bovriac) зовнішнім діаметром 1,3 мм, що встановлюються дитячим хірургом в стегнову вену. Правильність постановки катетера веріфіціруют рентгенологічно; бажано, щоб кінчик катетера знаходився на рівні IV грудного хребця. Периферичні вени катетерізіруют за допомогою метеликів і периферичних катетерів. Інтраліпід можна вводити одночасно з амінокислотами в загальний катетер через V-подібний конектор. Амінокислоти вводять через 0,22 мікронний фільтр, що входить в комплект коннектора, ліпіди підключають через 1,2 мікронний фільтр, через друге плече коннектора. Медикаменти не слід змішувати з інфузіруемим розчином для парентерального харчування (виключення становлять інотропов і адреналін); після їх повільного струминного введення через конектор останній слід промити фізіологічним розчином хлориду натрію і ввести гепариновой замок (див. гл. XVIII).

Катетери встановлюють в асептичних умовах. Місця встановлення катетерів закривають серветкою і щодня при зміні пов'язок місце входу катетера обробляють повідон-йодіновой маззю. Є рекомендації обробляти щоденно місце входу катетера 10% повідон-йодом протягом 30 секунд, потім 70% спиртом теж протягом 30 секунд.

В даний час загальновизнано, що пупковий катетер небажано використовувати більше 1 сут., Так як при його застосуванні протягом більш тривалого терміну істотно збільшується частота некротизуючого ентероколіту.

Тривалість стояння катетера без зміни в різних центрах різна. У ряді клінік рекомендують міняти катетери кожні 1 - 2 діб. і є прихильники того, щоб залишати їх принаймні 7-10 днів.

При повному парентеральному харчуванні для зменшення можливості тром-бированием катетерів в глюкозосолевимі розчини додають гепарин з розрахунку 0, 2 - 0, 5 ОД на 1 мл розчину, а в жирові емульсії - 1 ОД на 1 мл. Це знижує частоту тромбування катетерів і, менш чітко, - розвитку внутрісосу-дистих тромбозів.

В периферичній вені катетер може стояти не більше 1 - 2 тижнів.

При проведенні парентерального харчування вкрай важливо асептичне виконання всіх процедур (установка катетера, приєднання, догляд за шкірою,

місцем з'єднання внутрішньовенної лінії і трубок від резервуара з вливають розчин, додавання ліків або їх струминне введення), систематичний контроль за прохідністю катетера і станом регіональних до встановленого катетеру судин, регулярний аналіз темпів введення розчинів. У зв'язку з можливими технічними ускладненнями вливання в ампулі, підключеної до внутрішньосудинної лінії, постійно має бути не більше 1 / 4 добової кількості рідини, тобто заповнюють її кожні 6 ч. Обсяг необхідного моніторингу при проведенні парентерального харчування представлений в таблиці 6.27.