Патогенетичне лікування важких опіків і багатофакторних поразок

ГОСТРИЙ ПЕРІОД ОПІКОВОЇ ТРАВМИ ПАТОГЕНЕЗ ГОСТРОГО ПЕРІОДУ ОПІКІВ

Для повної характеристики біологічних процесів, що відбуваються в організмі людини і теплокровних при важких опіках і багатофакторних ураженнях, що перевищують можливості місцевих компенсаторних реакцій, найбільш доцільно розглянути зміни, що відбуваються в зоні ураження, ЦНС і в неураженої органах і тканинах.

Зміни в зоні ураження. Основним морфологічним субстратом розвитку патологічних реакцій в організмі є що знаходиться під зоною первинного некрозу, зона паранекроза, де тканини прогріваються до температури + 45 ... + 60 ° С і частково пошкоджуються [Кочетигов Н. І., 1967]. Саме в цій зоні відбувається взаємодія неушкодженої частини організму із зоною поразки допомогою зберегли життєздатність нервових закінчень і судин.

Первинною генералізованої реакцією на опік судин, у тому числі і знаходяться в зоні паранекроза, є їх спазм, обумовлений короткочасним симпатичним впливом в результаті психо-емоційного і больового стресу [Штихно Ю. М., Донських І. Н., 1977]. У той же час навколо судин у зоні перегрівання тканин розвиваються такі біологічні процеси:

руйнування клітин з виходом в позаклітинний простір лізосомальних ферментів, гістаміну, серотоніну, інших БАВ, а також накопичення проміжних продуктів метаболізму;

підвищення осмотичного тиску тканин приблизно в 1,3 рази;

наростання тканинного ацидозу;

активізація процесів ліполізу, ПОЛ, каскаду арахідонової кислоти з появою простагландинів, лейкотрієнів, тромбоксанов.

Безпосереднє тепловий вплив на судини області паранекроза призводить до теплової деструкції ендотеліальних клітин капілярів із збільшенням міжклітинних щілин до розмірів еритроцита, але при збереженій базальної мембрані, що запобігає вихід тільки клітинних елементів червоної крові за межі термінального судинного русла [Nanney L. В., 1982].

Зазначені вище зміни приводять, з одного боку, до різкого підвищення проникності мікросудин (переважно венул) в зоні паранекроза за рахунок утворення міжклітинних щілин і трансендотеліальной каналів в ендотелії, а з іншого, в результаті накопичення метаболітів-регуляторів судинного тонусу (в першу чергу, К +) - до паралитическому розширенню мікросудин. Одночасно в венозній частині мікроциркуляторного русла відзначається крайове вибудовування лейкоцитів, що утрудняє відтік крові і сприяє застою [Чорнух А. М. та ін, 1984, Хитров Н. К., 1995, Eriksson E., Robson M. С, 1978]. Розвивається, так званий, феномен загати, що характеризується різким підвищенням ефективного гідростатичного тиску в мікросудинах з виходом рідкої частини крові в навколишні тканини.

Вже в перші хвилини після опіку швидкість формування набряку досягає 20-40 мл / хв / мм рт. ст. на 100 г тканини, а коефіцієнт капілярної фільтрації зростає з 0,04 до 0,1 мл / хв / мм рт. ст. на 100 г тканини [Arturson G "Jonsson С. Є., 1979, Arturson G., 1980]. Настільки різке підвищення проникності судинного русла і наростання набряку призводить до того, що менш, ніж через 20 хв. після опіку вага обпаленої тканини подвоюється [Arturson G "1965], а протягом першої години в окружності опікової рани накопичується вже до 50% отечной рідини [Клячкин Л. М., Пінчук В. М" 1969].

Втрати рідини посилюються випаровуванням з поверхні опікової рани внаслідок порушення бар'єрної функції шкіри й можуть перевищувати 250 мл з квадратного метра площі поверхні тіла на годину Qelenko С. et al "1972]. Настільки швидко наростаюча плазмопотеря швидко призводить до зниження об'єму циркулюючої плазми до критичних значень (25-30% ОЦП), що не може не позначитися на загальному статус організму.

Зміни в центральній нервовій системі. Як уже повідомлялося в попередніх розділах, на рівень відповідної реакції ЦНС впливає поєднання двох основних чинників - ішеміче-ського та інформаційного. Потужний інформаційно-енергетичний потік з місця ураження, волюмо-, хеморецепторів судин, що спрямовується в центральні структури головного мозку в перші хвилини після великої опікової травми і призводить до порушення ЦНС, збігається за часом з розвитком гіповолемії і порушенням регіонального кровообігу. Розвивається в цій ситуації перезбудження стрес-реалізуючих структур збільшує розлади гемодинаміки. Це виявляється як на рівні мікроциркуляції, так і на рівні центральної гемодинаміки. Останнє пов'язують із впливом на серцевий м'яз біологічно активних речовин, що приводить до зниження ударного об'єму за рахунок негативного інотропного дії [Меерсон Ф. 3., Пшеннікова М. Г., 1988, Le-fer A., ??1978, Hagland IL, 1983].

На думку N. Adarval і співавт. (1983), зменшення серцевого викиду у постраждалих з опіковим шоком передує зміни ОЦК. Це змусило авторів навіть поставити під сумнів олігемі-чний природу опікового шоку, принаймні, в початковий період травми і говорити про провідну роль порушень скорочувальної здатності міокарда.

Очевидно, можна говорити про замикання порочного кола: гіпер-стресорні реакція ЦНС посилює розлади загальної та регіональної гемодинаміки, а наростаюча в часі гіпоксія головного мозку посилює дискоординацію центрів регуляції. Підвищене споживання кисню, пов'язане з гіперактивністю холінергі-чеський системи, доводить до максимуму головне протиріччя шоку - невідповідність між потребою тканин у кисні і його транспортом.

Таким чином, в максимально короткі терміни після травми необхідно не тільки швидко заповнити ОЦК, але, що навіть більш важливо на догоспітальному етапі, усунути перезбудження стрес-реалізуючих систем.

Ішемічне пошкодження непораженной частини організму. Однією з відмінних особливостей опікового шоку від шоку при інших варіантах травми є наростаюча в часі плазмо-втрата, яка випереджає втрати клітинних елементів крові. Це дозволяє організму досить тривалий час завдяки основним пристосувальним реакціям - централізації кровообігу, мобілізації інтерстиціальної рідини в судинне русло і ін, підтримувати центральну гемодинаміку на рівні компенсації і субкомпенсації [Розін Л. Б. та ін, 1975, Селезньов С. А. і ін, 1985]. Однак, при начебто тимчасове благополуччя, в цей період вже розвиваються тяжкі порушення метаболізму тканин, що тягнуть за собою розлади їх функції. Звичайно, не можна говорити тільки про ішемічному сполук ще не досягає критичних значень [Haljamae H., 1983, ShumerW., 1986]. Мабуть, варто погодитися з думкою М. В. Біленко (1989), яка вважає, що в початковому періоді ішемії при достатніх запасах АТФ в клітці страждає доставка високоенергетичних фосфатів до місць їх реалізації. Це пов'язано з порушенням функції АТФ-транслока-зи, яка вкрай чутлива до гіпоксії. У зв'язку з наростанням енергетичної недостатності клітин порушується функція К +-Na + насоса;

збільшення входження в клітину іонів Na + і накопичення низькомолекулярних продуктів обміну сприяє підвищення осмотичного тиску. В експериментах було відмічено підвищення осмотичного тиску в клітинах при ішемії в 6 разів [Біленко М. В., 1989]. Підвищення внутрішньоклітинного тиску сприяє залученню рідини з інтерстицію і наростання внутрішньоклітинного набряку. Особливо сприяє розвитку клітинної гіпергідратації підвищення внутрішньоклітинної концентрації Na +, оскільки він має високу гідрофільність. Одночасно триває дегідратація міжклітинного простору;

на тлі прогресуючих електролітних порушень і, в першу чергу, накопичення в інтерстиціальному просторі іонів К + виникає гіпополярізація клітинних мембран, що призводить до розкриття кальцієвих кластерів, різкого підвищення концентрації іонів Са + + в цитоплазмі [Біленко М. В., 1989, Haljamae H ., 1983, Carrol RG et al., 1987]. Відкриття кальцієвих каналів призводить і до виходу з клітки внутрішньоклітинного Mg + +, який утворює комплекс АТФ-Mg + +, який є активною формою макроергів. Крім того, при досягненні внутрішньоклітинної концентрації Са + +10 "5 М, кальцій, магній і фосфати гідролізуються в мітохондріях як гід-роксіапатіти. Це призводить до набухання мітохондріальних крист і роз'єднання окислення і фосфорилювання, що посилює енергетичні розлади [Carrol R. et al., 1987]. Крім того, масивне входження в клітини Са + + характеризується розвитком так званої кальцієвої тріади [Меерсон Ф. 3., Пшеннікова М. Г., 1988], що припускає активізацію ліпаз і фосфоліпаз, посилення процесів ПОЛ і детергентного дії жирних кислот. Поразка клітинних мембран призводить не тільки до поглиблення енергетичних порушень в клітці, але і до пошкодження генетичного апарату, що значно ускладнює розвиток реакцій адаптації;

- Накопичення в інтерстиціальному просторі вазоактивних речовин, у тому числі Н +, К + та інших метаболітів перекриває симпатическое вазоконстрикторное вплив на гладку мускулатуру судин, викликаючи вазодилатацію. Розвивається колапс, ініціюється декомпенсаторная фаза шоку, загибель клітин [Haljamae H., 1983, Carrol R. et al., 1987]. Наслідками цього процесу є гостра дистрофія внутрішніх органів, що призводить до функціональної недостатності. Значне підвищення ціни адаптації виключає можливість розвитку реакцій компенсації (рис. 9.1).

Необхідно підкреслити спільність кінцевого етапу тканинного ушкодження, що викликається важким стресом і гіпоксією: в обох випадках неконтрольований вхід кальцію призводить до внутрішньоклітинного пошкодження. Однак вузловим моментом при ішемічному впливі є дегідратація інтерстицію і втрата ним дренажної функції, що призводить до накопичення в клітинах і навколо них БАВ, багато з яких є прооксидантів. У зв'язку з цим, для запобігання травми клітин і збереження їх життєздатності необхідно терміново регідратіровать інтерстиціальний простір з метою якщо не відновити його дренажну функцію, то хоча б знизити концентрацію скупчилися в них метаболітів. Це більш важливе завдання, ніж швидке відновлення кисневого потоку, що може призвести до різкого підйому рівня ПОЛ в ишеми-зований тканинах [Біленко М. В., 1989]. Таким чином стає ясно, що чим вище рівень тканинної гіпоксії, а значить, більше виражена дегідратація інтерстицію і вище концентрація в ньому метаболітів, тим інтенсивніше повинна проводитися регідратація.

Досягти ж ефекту регідратації інтерстицію можна тільки при переважному введенні в організм потерпілих глюкозо-сольових розчинів. Застосовуючи в ранні терміни після опіку значні кількості колоїдів, можна внаслідок підвищення онко-

тичного тиску в судинному руслі посилити дегідратацію інтер-стіціального простору і посилити пошкодження тканин.

Особливо важливо в ранні терміни після опіку (перші 6-8 год), до підвищення потужності систем підтримки гомеостазу, не викликати додаткового ушкодження тканин збільшенням кисневого потоку. У зв'язку з цим необхідно утримуватися від призначення дихальних сумішей з підвищеним вмістом кисню в період шоку. Як показали дослідження, для зниження шкідливого ішемічного дії на тканини, як у початковій фазі шоку, так і в реперфузійному періоді оптимально застосування гіпокіслородних сумішей, а при їх відсутності - дихання повітрям [Біленко М. В., 1989].

Значним моментом в атігіпоксіческой захисту тканин є відновлення синтезу макроергічних сполук, в першу чергу АТФ. Однією з головних причин порушення синтезу АТФ є припинення перенесення електронів по дихальному ланцюгу мітохондрій, пов'язане з блокадою початкового NAD-залежного ділянки через відновлення переносника до NADH. В результаті гальмується окислення NAD-залежних субстратів і посилюється частка окислення сукцинату через СДГ-залежний шлях в мітохондріях. Цей шлях перенесення електронів більш стійкий до гіпоксії, ніж NAD-залежний, через нього багато інтермедіатів циклу Кребса отримують вихід в термінальне окислення в обхід NAD-залежного ділянки. Тому роль СДГ-залежного шляху синтезу дихальної АТФ значно зростає, а його спрямоване посилення шляхом використання як субстрату окислення янтарної кислоти або інших інтермедіатів циклу (фумарат, малат, глутамат) є одним з ефективних засобів захисту органів від ішемії [Біленко М. В. , 1989]. У зв'язку з цим доцільно використання розчинів, що містять зазначені вище інтермедіатів циклу Кребса, як антигіпоксантів в гострій фазі травми.

Іншою причиною зниження синтезу АТФ в пізніх фазах шоку і після відновлення периферичної гемодинаміки є дефіцит попередників високоенергетичних сполук, пов'язаний з підвищеним катаболізмом нуклеотидів і вимиванням продуктів розпаду після реперфузії з тканин. Сприяє підвищеному розпаду нуклеотидів зростання вмісту катехоламінів. Відновленням синтезу нуклеотидів пояснюється захисне протидії ішемічне дію 5-атомних Сахаров (рибоза, ксиліт) та інших попередників аденілових нуклеотидів.

Велике значення надається також переорієнтування шляхів синтезу енергії на ГМФШ (пентозофосфатний шлях), який забезпечує енергією та пластичним матеріалом (в тому числі пентози) синтетичні реакції: біосинтез нуклеїнових кислот, нуклео-тідов, стероїдів [Біленко М. В., 1989]. У зв'язку з цим ГМФШ відіграє значну роль у забезпеченні реакцій адаптації. Основним регулятором шляху є зниження співвідношення NADPH / NADP. Надлишок Н + змінює інтенсивність шунта. Для нейтралізації Н + найбільш фізіологічно застосування лактату (Лактат Рінгера, Лак-ТАСОЛ), при цьому досягається м'яке фізіологічне усунення метаболічного ацидозу.

Ми не ставимо перед собою завдання розгляду всіх периферичних ефектів при шоці: посилення протеолізу, гіперкоагуляція, підвищення агрегаційної здатності клітин і т. п. Зрештою ступінь вираженості периферичних реакцій і, отже, їх характер (адаптивний або ушкоджує) залежить від двох головних причин - адекватності центральної регуляції і тривалості тканинної гіпоксії.

Так, наприклад, до числа адаптивних явищ при шоку можна віднести агрегацію формених елементів крові, однак її пристосувальне значення очевидно до тих пір, поки утворюються оборотні агрегати, які розпадаються в судинах малого кола, і процес не стає генералізованим. Агрегація, зменшуючи кількість суспендованих частинок в крові, покращує її плинність при малих напругах зсуву, тобто при низьких градієнтах тиску, характерних для венозного русла. При шоці, коли градієнти ще більше знижуються, цей механізм тим більше сприяє підтримці венозного повернення. Якщо ж починають утворюватися щільні агрегати, не розпадаються при проходженні через судини малого кола, або агрегація поєднується з зв'язаним з нею процесом внутрішньосудинної гемокоагуляції, тоді вона переходить межі адаптивності і набуває характеру патологічної реакції [Селезньова С. А., Г'кавий В. І., 1992].

У зв'язку з цим, спроба корекції приватних проявів шоку без усунення головних причин, що їх викликали, приречена на невдачу. Принциповим підходом до лікування гострої фази опікової травми повинно стати створення таких умов для організму, при яких стає можливою саморегуляція його функцій.