Патогенез

Різноманіття причин обумовлює і гетерогенність патогенезу ЗВУР у різних дітей. ЗВУР може виникати на різних термінах внутрішньоутробного життя. Встановлено, що якщо у дитини, яка народилася в термін, є лише мала маса при народженні, то фактор, що уповільнює темп його внутрішньоутробного розвитку, діяв в останні 2 - 3 міс. вагітності, але якщо ж у нього одночасно реєструються дефіцит маси та довжини тіла (нижче 10% центіля - рис. 3. 2 і табл. 3. 1 липня, то несприятливі умови для плода виникли в II триместрі вагітності. Перший варіант ЗВУР називають гіпотрофіческіе, другий - гіпопластичним. Є певний взаємозв'язок між вираженістю патологічних змін у матері або в плаценті, тривалістю їх дії та ступенем дефіциту маси і довжини тіла дитини при народженні. Найбільш частою причиною ЗВУР по гіпотрофіческіе типу є важкий гестоз другої половини вагітності, синдром недостатності плаценти, а по гипопластической типу - багатоплідність, сімейна маловес-ність при народженні, проживання у високогір'ї, мати-підліток, негрубі дефіцити харчування без глибоких гіповітамінозів. Важливо підкреслити, що часто діти з гіпотрофіческіе і гіпопластичним варіантом ЗВУР навіть більш зрілі, ніж діти без ЗВУР аналогічного терміну гестації: у них рідко буває синдром дихальних розладів, епізоди апное, менш виражена транзиторна олігурія, а тому раніше розвиваються дефіцити електролітів - натрію, кальцію . У середині 80-х років навіть виникло питання, а чи не є народження дітей з масою, менше належної для терміну гестації, пристосувальної реакцією до помірних харчовим дефіцитів у матері, патології плаценти і ін, чи завжди це є патологією. Більш того, не завжди народження дитини з масою тіла, меншою належної по терміну гестаційного віку, є ЗВУР.

У таблиці 3.19 представлені сучасні уявлення про внесок різних факторів варіабельності маси тіла дитини при народженні.

У той же час в літературі багато публікацій, де внесок генетичних факторів у варіабельність маси тіла при народженні дітей у розвинених країнах оцінюється набагато вище - до

Харчові дефіцити вагітної, безумовно, можуть впливати на темпи приросту маси тіла плода, що доведено в численних експериментах на тваринах. Маса тіла новонароджених під час блокади Ленінграда, коли вагітні голодували, була на 4 0 0 - 6 0 0 г нижче, ніж звичайно (Антонов А.Н., 1947). Аналогічні дані отримані і в Нідерландах.

Харчування вагітної істотно впливає на активність синтезу плодом инсулиноподобного фактора росту-1. Встановлено зв'язок між масою тіла при народженні і рівнем інсуліноподібного чинника росту-1 в крові новонародженого. Однак ретельний аналіз, проведений LHLumey (1998), показав, що в 1 9 4 4 - 1 9 4 5 г г. датські жінки, що зазнавали 50% енергетичний харчової дефіцит лише в першій половині вагітності, народили дітей з нормальною масою тіла (але зі збільшеною масою плаценти!). При харчовому

Генетичні чинники

Материнський генотип - 20% Фетальний генотип - 1 6% Пол плоду - 2% Загальний генетичний вклад;

  Фактори навколишнього середовища

Загальна навколишнє середовище матерія - 18% Довкілля під час вагітності - 6% Вік матері, паритетність пологів - 8% Неідентифіковані впливу навколишнього середовища Загальний внесок навколишнього середовища - 62%

дефіциті лише в другій половині вагітності діти народилися з пониженою масою тіла (при зменшенні і маси плаценти!). Слід зазначити, що у чоловіків середнього віку підвищене співвідношення маси плаценти і маси тіла при народженні - фактор дуже високого ризику серцево-судинних захворювань. Результати експериментів на тваринах (вівцях), показали, що харчова дефіцити на ранніх термінах вагітності призводять до підвищеної експресії генів, що регулюють синтез глюкокортикоїдів і ангіотензину, рецепторів до ангіотензину і глюкокортикоїдів, підвищення ваги наднирників та нирок.

Відповідно до гіпотези DJ.P.Barker (1998), ЗВУР - фактор дуже високого ризику (в 10 раз) розвитку вже у дорослих синдрому X (цукровий діабет II типу, гіпертензія і гіперліпідемія) до 65 років. У той же час, за даними, наведеними в таблиці 3.17, вклад харчового дефіциту в варіабельність маси тіла при народженні не перевищує 6%.

Генетичні чинники. LVJohnston і співавт. (2002), обговорюючи внесок генетичних факторів у варіації маси тіла при народженні, наводять дані літератури про те, що якщо мутації гена глкжокінази, відповідальні за розвиток цукрового діабету II типу, є у матері, то маса тіла плода зазвичай приблизно на 600 г більше звичайної , але за наявності її у плода маса його тіла при народженні приблизно на 500 г менше звичайної. Вони ж указують на мозаїцизм плацентарних генів як причину 20% випадків ідіопатичної ЗВУР, гомозиготний но-сітельство мутації гена инсулиноподобного фактора росту-1 як причину надмірної гипопластической ЗВУР (прімордіального нанізму), мутації гена інсуліну як фактор, що приводить до великої маси тіла при народженні.

ЗВУР може супроводжуватися і збоченням розвитку плоду - формуванням вад розвитку, дізембріогенетіческіх стигм, порушенням пропорцій тіла, статури. Цей варіант ЗВУР - диспластичний - буває у дітей з хромосомними та геномних мутаціями, генералізованими внутрішньоутробними інфекціями, при професійні шкідливості у матері, дії тератогенних факторів на плід (мати, яка страждає на алкоголізм, наркоманію, токсикоманію, застосування під час вагітності антиметаболітів, антикоагулянтів - антагоністів вітаміну К, протисудомних засобів та ін.) Серед хромосомних аномалій при ЗВУР по диспластичному типу найбільш часто виявляють трисомії по 13-й, 1 8 - й або 21-й, 2 2 - й парам аутосом, синдром Шерешевського-Тернера (45, Х0), Триплоїд (потрійний набір хромосом), додаткові X або ? хромосоми, кільцеву 1 - у або 9-ю, 18-ю, 21-ю хромосоми, додаткові фрагменти або відсутність фрагментів 4-й та 5-й хромосом. ЗВУР по диспластичному типу може поєднуватися з дефектами нервової трубки, хондродистрофії, недосконалим остеогенез, приморський діальним нанізм та ін

Соціальні фактори, крім перерахованого вище, можуть призводити і до хронічного стресу плода, що супроводжується дефіцитом маси тіла.