Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


ПеритонітІснуючий розділ перитоніту у новонароджених на перфоративний і неперфоративний не тільки занадто спрощений і не відбиває всього різноманіття видів патології, що служить причиною цього важкого захворювання, але і не є основою для вироблення як діагностичної, так і лікувальної тактики.

Оскільки перитоніт у новонароджених рідко виникає як самостійне, первинне, захворювання, а частіше за все є ускладненням інших захворювань і вад розвитку, важлива не тільки його діагностика, а й знання тих видів патології, які стали причиною розвитку перитоніту. Необхідність виявлення причини перитоніту у новонароджених пов'язана ще і з тим, що на відміну від дітей старшого віку, у яких діагноз перитоніту є абсолютним показанням до оперативного втручання, незалежно від його причини, у дітей періоду новонародження при перитоніті не завжди показана операція. Така різна тактика пояснюється тим, що у дітей старшого віку перитоніт найчастіше буває вторинним, і його неможливо віддиференціювати від первинного. У новонароджених дітей причини перитоніту зовсім інші і, як правило, є можливість віддиференціювати первинний перитоніт від вторинного. І якщо вторинний перитоніт у новонароджених є показанням до екстреної операції, то при первинному перитоніті необхідно проводити консервативне лікування.

Слід зазначити, що межа між первинними і вторинними перитонітом у новонароджених не завжди достатньо чітка. До вторинного перитоніту відносяться ті їх види, які виникають як ускладнення вад розвитку, захворювань і травм органів черевної порожнини. При первинних перитонитах запалення очеревини виникає при інтактних органах черевної порожнини, однак і первинний перитоніт є, як правило, якщо не ускладненням, то одним (не єдиним) з проявів інших захворювань.

Оскільки саме вторинний перитоніт розвивається більш бурхливо, має більш важкий перебіг, ніж первинний, вимагає самого термінового хірургічного втручання, при підрозділі перитоніту з причин їх виникнення вторинний перитоніт поставлений нами на перше місце.

Вторинний перитоніт з причин, що його викликають, може бути поділений на такі види.

Перитоніт при вродженій кишковій непрохідності. Кишкова непрохідність - найбільш часта причина вторинного перитоніту у новонароджених дітей. Перитонітом може ускладнитися будь-яка форма низької кишкової непрохідності, а також вади ротації і фіксації середньої кишки.

Перитоніт при виразково-некротичному ентероколіті без перфорації полог органу.

Перитоніт при порушеннях кровообігу кишкової стінки. Причини цього виду вторинного перитоніту різноманітні, серед них найбільш часті наступні:

порушення кровообігу кишки при ізольованих заворотах кишечника;

порушення кровообігу кишкової стінки при ущемленій паховій грижі (як правило, пізно діагностованої);

порушення кровообігу стінки кишки або шлунку, що виникають як ускладнення переливань крові або інших розчинів через пупкову вену; причина даного ускладнення в тому, що при переливанні рідини через пупкову вену в рідкісних випадках (особливо при швидкому переливанні) вводяча рідина спрямовується назустріч току крові по брижових судинах; це призводить до утруднення відтоку з судин кишечника, що викликає порушення кровообігу і пов'язані з цим важкі ускладнення, аж до некрозу та перфорації;

  тромбоз судин брижі неясної етіології.

Перитоніт при перфорації полого органу. Причини перфорації полого органу у новонароджених різноманітні, і деякі з них характерні тільки для періоду новонародження. Найбільш часті з цих причин такі:

перфорація перерозтягнутої тонкої кишки при низькій кишковій непрохідності;

перфорація виразки (або декількох виразок) при виразково-некротичному ентероколіті;

перфорація як результат порушення кровообігу кишкової стінки;

іатрогенні перфорації полого органу, найчастіше травма прямої або сигмовидної кишки при грубому введенні газовідвідної трубки (цьому сприяє характерний для новонароджених вигин сигмовидної кишки в дистальному її відділі), рідше - перфорація шлунка при тривалому знаходженні в ньому постійного катетера.

Перитоніт при внутрішньочеревній кровотечі. Даний вид перитоніту виникає як ускладнення травми паренхіматозних органів черевної порожнини і заочеревинного простору у новонароджених. Скупчення крові в черевній порожнині призводить до швидкого розвитку перитоніту.

Перитоніт при гнійно-запальних захворюваннях органів черевної порожнини. Це найрідкісніший вид вторинного перитоніту, як і надзвичайно рідкісні у новонароджених гнійно-запальні захворювання органів черевної порожнини. Серед них слід згадати апендицит і дивертикуліт (запалення дивертикула Меккеля).

Первинний перитоніт. Його причини лежать поза черевною порожниною. Найбільш часті наступні види первинного перитоніту:

Первинний перитоніт як прояв сепсису новонароджених, при цьому симптоми запалення очеревини рідко бувають провідними в клінічній картині, найчастіше на перший план виступають інші прояви, зокрема, пневмонія.

Первинний перитоніт як прояв внутрішньоутробної інфекції, яка характеризується ураженням багатьох органів і систем; такий перитоніт починається у внутрішньоутробному періоді.

Асцит-перитоніт, який доцільно віднести до групи первинних перитонитів, бо скупчення при загальних набряках транссудату в черевній порожнині, так само як і набряк черевної стінки, призводять до запалення очеревини, при цьому органи черевної порожнини залишаються інтактними. Асцит-перитоніт розвивається зазвичай у дітей з нирковою недостатністю на тлі вродженої патології сечовидільної системи (двосторонній уретерогідронефроз при обструкції міхурово-уретрального сегмента, полікістоз нирок) або при гемолітико-уремічному синдромі.

При всьому різноманітті причин, що викликають перитоніт у новонароджених дітей, є спільні риси, що дозволяють вже на підставі клінічної картини віддиференціювати первинний перитоніт від вторинного.

Клінічна картина вторинного перитоніту характеризується розвитком його симптомів на тлі проявів вад розвитку або захворювання, що ускладнилися перитонітом. Стан дитини погіршується, з'являється здуття живота. Якщо здуття живота відзначалося і раніше (вроджена низька кишкова непрохідність), то воно наростає. Відзначаються ознаки скупчення рідини в черевній порожнині - виконанність живота, що не дозволяє провести глибоку пальпацію. Черевна стінка стає пастозною, а потім набряклою, гиперемированою. На пальпацію живота дитина реагує неспокоєм, плачем, стогне. Запалення очеревини швидко призводить до порушення перистальтики кишечника, що проявляється симптомами кишкової непрохідності. У дитини виникають зригування і блювота, або вони посилюються, якщо були до розвитку перитоніту. Відзначається затримка стільця; спроби випорожнення товстої кишки за допомогою клізм неефективні: при відходженні невеликої кількості кишкового вмісту живіт не опадає, тривають зригування і блювота. Описані симптоми прогресують на тлі наростання інтоксикації. Проведена при вторинному перитоніті консервативна терапія малоефективна.

Клінічна картина захворювань та вад розвитку, що є причиною розвитку вторинного перитоніту, описувалася вище. Хотілося б зупинитися лише на не згадуваних раніше порушеннях кровообігу кишкової стінки в результаті переливання рідини через пупкові судини. Особливістю перитоніту в даному випадку є розвиток його симптомів на тлі вихідного благополуччя з боку шлунково-кишкового тракту (відсутність блювоти, зригування, самостійне регулярне спорожнення кишечника). Клінічна картина перитоніту при цьому за часом розвитку пов'язана з масивним переливанням рідин через пупкову вену, а саме, виникає в кінці першої-початку другої доби після переливання. Важливим і грізним об'єктивним симптомом при цьому є наявність крові в калі (мелена) або в блювотних масах. Нерідко кров відзначається і в блювотних масах, і в кишковому відділі.

Клінічна картина первинного перитоніту розвивається на тлі благополуччя з боку шлунково-кишкового тракту. До розвитку у новонародженого симптомів первинного перитоніту пасаж по шлунково-кишковому тракту не порушений, відсутні зригування і блювота, регулярно самостійно спорожняється кишечник. Симптоми запалення очеревини, описані вище, розвиваються не так гостро, як при вторинному перитоніті, в динаміці, як правило, не прогресують і не є провідними в клінічній картині. На перший план при первинному перитоніті виступають прояви основного захворювання (інших септичних вогнищ, внутрішньоутробної інфекції, нирковій недостатності і т.д.).

Диференціальний діагноз. У практичному відношенні і для вироблення діагностичної та лікувальної тактики має значення не стільки з'ясування причин розвитку перитоніту, скільки диференціальна діагностика між вторинним і первинним перитонітом. Провідним методом, що дозволяє віддиференціювати ці два види захворювання, є рентгенологічне дослідження. На оглядових рентгенограмах при вторинному перитоніті насамперед відзначаються ознаки вади розвитку або захворювання, яке ускладнилося перитонітом. При вродженій низькій кишковій непрохідності видно множинні рівні рідини в розширених кишкових петлях-Пороки ротації і фіксації середньої кишки характеризуються картиною високої кишкової непрохідності, при цьому на рентгенограмах розширений тільки шлунок при різкому зниженні газонаповнення кишкових петель. Подібна рентгенологічна картина вимагає проведення іригографії для підтвердження діагнозу.

При виразково-некротичному ентероколіті без перфорації відзначається розширення кишкових петель, не містять рівнів рідини, а також досить специфічний для ентероколіту симптом - пневматоз кишкової стінки.

Перфорація порожнього органа рентгенологічно характеризується наявністю вільного газу в черевній порожнині у вигляді повітряних тіней різних розмірів під куполами діафрагми.

Малоинформативно може бути рентгенологічне дослідження при порушеннях кровообігу кишкової стінки. На оглядових рентгенограмах може бути або різке розширення кишкових петель без рівнів рідини (паретічні, неперистальтуючі кишкові петлі) або навпаки - зниження газонаповнення кишкових петель.

Ще менш інформативно рентгенологічне дослідження при гнійно-запальних захворюваннях органів черевної порожнини у новонароджених. Слід лише зазначити, що при перфорації червоподібного відростка може відзначатися рентгенологічна картина перфоративного перитоніту - вільний газ в черевній порожнині, у той час як у дітей старшого віку перфорація відростка практично ніколи не проявляється наявністю вільного повітря в черевній порожнині.

Рентгенологічна картина первинного перитоніту менш яскрава. На рентгенограмах немає ознак ураження органів черевної порожнини, як при вторинному перитоніті. Відзначаються лише симптоми скупчення рідини в черевній порожнині - її затінення, плаваючі кишкові петлі, зниження газонаповнення кишечника.

При виявленні вільного газу в черевній порожнині важливо провести диференціальну діагностику між перфоративним перитонітом і пневмоперитонітом без перфорації полого органу. Дана патологія рідше описується, ніж зустрічається. Суть її полягає в тому, що повітря проникає в черевну порожнину не з просвіту шлунково-кишкового тракту, а з грудної клітини за наявності у дитини пневмотораксу або пневмомедіастінуму. Якщо проникнення повітря з грудної клітини в черевну порожнину цілком зрозуміло (і через природні отвори в діафрагму, і по клітковині середостіння), то пневмоперитонеум без пневмотораксу і без пневмомедіастінуму до теперішнього часу не знаходить пояснення, однак подібні випадки описані неодноразово.

Диференціальна діагностика перфорації порожнього органа з перитонітом і пневмоперітонеума без перфорації не представляє складності. Перфорація порожнього органа проявляється різким погіршенням стану дитини зі стрімким наростанням симптомів перитоніту та інтоксикації. Для пневмоперітонеума без перфорації характерно здуття живота. Ступінь здуття живота може бути різною (від незначної до різко вираженої) і залежить від кількості повітря в черевній порожнині. При цьому, крім здуття живота, інші симптоми перитоніту відсутні - черевна стінка не змінена, при пальпації живіт м'який, пальпація не викликає занепокоєння дитини, немає ознак інтоксикації. Істотно допомагає в диференціальній діагностиці рентгенологічне обстеження. Якщо при перфорації полого органу, крім вільного повітря в черевній порожнині, відзначається зниження газонаповнення шлунково-кишкового тракту (повітря з просвіту вийшло у черевну порожнину), то при пневмоперитонеумі без перфорації газонаповнення кишкових петель звичайне, навіть при значному скупченні повітря у вільній черевній порожнині.

Лікування вторинного перитоніту оперативне, причому в більшості випадків операція повинна проводитися безпосередньо після постановки діагнозу слідом за короткочасною передопераційною підготовкою. Виняток становить лише вторинний перитоніт при виразково-некротичному ентероколіті без перфорації полого органу. Лікування в цьому випадку завжди починається з консервативних заходів: масивна антибактеріальна терапія, ретельне спорожнення шлунка і кишечника, медикаментозна терапія, спрямована, з одного боку, на поліпшення спорожнення шлунка, з іншого - на посилення перистальтики кишечника, переведення дитини частково на парентеральне харчування. 

Лікування первинного перитоніту проводиться шляхом консервативних заходів (див. вище) на тлі інтенсивного лікування основного захворювання.

Лікування пневмоперитонеуму без перфорації також консервативне. У більшості випадків повітря самостійно і досить швидко (протягом 1 - 2 діб.) розсмоктується. У рідкісних випадках доводиться вдаватися до лапароцентезу і аспірації повітря з черевної порожнини. Показанням до цієї маніпуляції є важка дихальна недостатність, пов'язана з високим стоянням діафрагми та обмеженням екскурсії легень, викликаними скупченням великої кількості повітря в черевній порожнині. Якщо пневмоперитонеум без перфорації ізольований (без пневмотораксу і пневмомедіастінуму) або поєднується з пневмотораксом та пневмомедіастінум, але кількість повітря і в грудній клітці, і в черевній порожнині незначне, прогноз може бути сприятливим. При поєднанні пневмоперитонеума з обширним пневмотораксом та пневмомедіастінумом прогноз залежить від тяжкості та характеру патології легенів. Незважаючи на те, що пневмоперитонеум без перфорації лікується консервативно, легко може бути діагностований і часом прогностично сприятливий, лікування будь-якого новонародженого, у якого рентгенологічно визначається вільний газ в черевній порожнині, повинно проводитися тільки в спеціалізованому хірургічному стаціонарі.