Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


До функціональних слід відносити захворювання шлунково-кишкового тракту, при яких порушення моторної функції, що лежать в основі блювотного синдрому, не пов'язані з органічним перешкодою для проходження їжі. Зригування можуть бути проявом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ).

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Етіологія і патогенез. Нижній стравохідний сфінктер (НПС) целесобразно розглядати з точки зору фізіології, ніж анатомії. Він знаходиться в зоні підвищеного тиску, що поширюється від шлунка на 1 - 2 см вище діафрагми. У формуванні за-пірательного механізму НПС бере участь ряд компонентів: 1) м'язовий, 2) діафрагмальний, 3) судинний, 4) клапан Губарєва, 5) кут Гіса.

У новонароджених тиск НПС становить 2 0 - 2 1 мм рт.ст., що в 2 - 3 рази нижче, ніж у дорослих; стравохідно-шлунковий перехід розташований на Рівні ніжок діафрагми. Замикання кардії забезпечується у них клапанним апаратом Губарєва, основну роль грає кут Гіса. У здорових дітей грудного віку кут Гіса менше або дорівнює 90 °. Якщо він перевищує 90 °, це призводить до порушення замикання кардії і обумовлює появу недостатності шлунково-стравохідного переходу. На величину кута Гіса впливають Рівень газового міхура у шлунку, форма і положення шлунку, розташування внутрішніх органів. Формування НПС закінчується до 5 - 7 - му тижні життя дитини.

Моторика стравоходу визначається балансом між інгібуючої NO-ep-ня іннервацією і стимулюючої холинергической. Недостатність НПС у новонароджених може бути наслідком незрілості інтрамуральних / гангліїв (особливо у недоношених) і порушення іннервації в результаті травматичного-гіпоксичного ураження головного і спинного мозку. Має значення дисбаланс гастроінтестинальних гормонів (гастрину, секретину, хо-лецістокініна, мотіліна, вазоактивного інтестинального пептиду), а також підвищення внутрішньочеревного і внутрішлункового тиску при цілому ряді захворювань. При несмиканіе НПС порушується шлунково-пішеводний бар'єр, що призводить до гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР). У фізіологічних умовах рН в стравоході нейтральна або слаболужна (6,5-7,5), при попаданні в стравохід кислого вмісту шлунка рН знижується, критичним є зниження рН в стравоході нижче 4, так як при цьому активується пепсин - найбільш агресивний компонент шлункового соку . Однак у новонароджених рН в шлунку зазвичай становить 5, 5 - 6, 0, тому навіть при наявності ГЕР рН в стравоході може мати субнормальних значення, тим не менш, з огляду на переважну вироблення в цьому віці пепсиногену 2, агресивна дія на слизову оболонку стравоходу може здійснюватися навіть при слабокислих значеннях рН вмісту.

Розрізняють фізіологічний і патологічний ГЕР. Фізіологічний ГЕР виникає внаслідок спостережуваних і в нормі спонтанних розслаблень НПС, підвищення тиску в шлунку після їжі; він має невелику тривалість і не супроводжується клінічними симптомами. Спонтанне розслаблення НПС в нормі спостерігається з частотою 5 - 6 епізодів на годину, в цей час сфінктер розслаблюється повністю, тиск у ньому порівнюється з тиском у шлунку, тривалість розслаблення 5-35 с. Після їжі частота і тривалість спонтанних розслаблень може зростати, але при цьому зі шлунка в стравохід закидається молоко, що має нейтральну рн, що не викликає подразнення стравоходу і може розглядатися як допустимий фізіологічний ГЕР.

Патологічний ГЕР є причиною ГЕРБ і супроводжується клінічними симптомами. Причиною його є зниження базального тиску в зоні НПС, більш часті і тривалі епізоди спонтанних розслаблень, підвищення тиску в шлунку внаслідок порушення постпрандіальної акомодації і уповільнення евакуації. При запальних змінах слизової оболонки стравоходу знижується амплітуда його скорочень і кліренс. Т е м самим створюються умови для більш тривалого контакту шлункового вмісту зі слизовою оболонкою стравоходу. Ступінь поразки останньої тим сильніше, чим більше тривалість і частота ГЕР, агресивні властивості вмісту (соляна кислота, пепсин, жовч) і слабкіше захисні механізми (салівація, слизовий бар'єр, регенерація епітелію, кровопостачання).

Клінічна картина. ГЕРБ проявляється трьома групами симптомів: 1) зригування і розлади харчування; 2) ознаки запалення з боку стравоходу (езофагіт), 3) респіраторні порушення.

Зригування при ГЕРХ виникають зазвичай незабаром після годування, в горизонтальному положенні дитини. Вони часті, необільние, проте їх завзятий характер не вкладається в рамки фізіологічної норми, а систематична втрата нутрієнтів зазвичай призводить до зниження вагових збільшень і формуванню гіпотрофії I-II ступеня.

Характерним проявом ГЕРБ є езофагіт. Іноді він може бути (причиною нападоподібний болів і занепокоєння дитини, незвичайних звиваються рухів голови і шиї (синдром Сандіфера), але частіше виявляється при ендоскопічному дослідженні. Зміни слизової оболонки стравоходу характеризуються гіперемією, рідше виявляються фібринозні нальоти, ерозії і виразки. Ерозивно-виразковий езофагіт може бьпь причиною хронічної крововтрати, іноді домішки крові в блювотних масах. Наслідком крововтрати є наполеглива залізодефіцитна анемія. Однак у більшості новонароджених при ендоскопічному дослідженні не виявляється візуальних ознак запалення, тим не менше, останнє може виявлятися при морфологічному дослідженні біоптатів стравоходу.

Респіраторні прояви ГЕРХ можуть включати апное, кашель, обструк-тивні захворювання дихальних шляхів, аспіраційну пневмонію.

ГЕР кислого вмісту, який впливає на рецептори середньої і верхньої третини стравоходу, в ряді випадків призводить до рефлекторного ларинго-спазму, що виявляється апное. Ларингоспазм, що виникає в кінці фази видиху, може стати причиною важкої гіпоксії та синдрому раптової смерті. ГЕР виявляється, як правило, удетей, у яких апное виникає під час пробудження.

ГЕР служить причиною не тільки апное, але і рефлекторного бронхоспазму, при цьому напади бронхообструкції частіше спостерігаються в нічний час.

Аспірація кислоти або шлункового вмісту може ускладнитися пневмонією, при цьому у дітей часто відзначають попередній завзятий кашель ночами або пробудження, супроводжуване явищами ларингоспазму. Пневмонія зазвичай має затяжний або рецидивуючий перебіг

Більш рідкісні внепіщеводние прояви ГЕРХ - порушення серцевого ритму (в результаті вісцеро-вісцеральних рефлекторних впливів), ЛОР-па-тологія (ринофарингіт, отит).

Ускладнення. ГЕРХ можуть ускладнюватися кровотечами з ерозій (зазвичай прихованими), стриктура стравоходу, укороченням стравоходу і стравоходом Бар-Ретта (заміна багатошарового плоского епітелію в дистальних відділах стравоходу на циліндричний - шлунковий або кишковий, епітелій).

Діагноз. Для діагностики ГЕРХ використовуються рентгенологічний, ендоскопічний методи, моніторинг рН в стравоході, езофагеальна манометр. При контрастною (з використанням барію) рентгеноскопії стравоходу у таких дітей відзначається уповільнення проходження барію в горизонтальному положенні дитини і ретроградний закид його зі шлунка в стравохід. Відсутність рентгенологічних змін не виключає наявності ГЕР.

Ендоскопічне дослідження дозволяє побачити зяючу кардіо і ознаки езофагіту, оцінити його тяжкість і протяжність, взяти прицільну біопсію. Можлива ГЕРХ без езофагіту.

Манометр і моніторинг рН є найбільш точними і інформативними методами, які уточнюють характер моторних порушень стравоходу, а також ступінь і тривалість закислення стравоходу. Саме вони є золотим стандартом в діагностиці ГЕРХ.

Лікування ГЕРХ починають з заспокоєння батьків і корекції харчування. Основою дієтотерапії є зменшення обсягу харчування і збільшення його густини. Дитину годують дрібно, розділивши добовий обсяг харчування на 8-10 годувань. Використовують спеціальні суміші з загусниками, до складу ко-| торих входять рисовий крохмаль (суміш Лемолак) або клейковина ріжкового д е - ? реву - камедь (суміші Фрісовом, Нутрилон-AR). Прийом лікувальної суміші може завершувати кожне годування грудьми або повністю заповнювати потребу в нутриентах при штучному вигодовуванні дитини. При недостатній ефективності лікувальних сумішей використовують позиційну терапію. Рекомендується укладати дитину на спину або правий бік на спеціальний анти-рефлюксной щит з піднятим на 3 0 ° головним кінцем. Годувати дитину слід в полувертикальном положенні (під кутом 60 °).

Медикаментозну терапію призначають при недостатньому ефекті позиційної і дієтотерапії. Вона спрямована на посилення тонусу кардіального сфінктера, пропульсивних рухів стравоходу і прискорення спорожнення шлунка. Призначають препарати, що впливають на серотонінові рецептори і сприяють вивільненню ацетилхоліну (цизаприд - 0,5 мг / кг / сут. В 3 прийоми), блокатори дофамінових рецепторів: домперидон (мотіліум) - 1 - 2 мг / кг / сут. або метоклопрамід (церукал, реглан) - 1 мг / кг / сут. в 3 прийоми за 30 хв до годування. Для захисту слизової оболонки стравоходу при езофа-гіті призначають гелевидні антациди (топалкан, маалокс, фосфалюгель) по 1 / 2 ч. л. 5 - 6 разів на день після годувань. При важких ерозивно-виразкових формах езофагіту для зменшення кислотоутворення в шлунку можливе призначення антисекреторних препаратів (ранітидин, фамотидин, омепразол). Зазвичай використовують Н2-гистаминоблокатор ранітидин, який можна призначати всередину по 2 мг / кг кожні 8 год або внутрішньовенно (навантажувальна доза 0,25 мг / кг і далі 0,05 мг / кг / год). Препарат не призначають при нирковій недостатності.

Вторинні апное, напади ларингоспазму, рецидивуючі пневмонії, анемія, викликана повторними кровотечами із стравоходу, а також стриктура і вкорочення стравоходу можуть бути показаннями для оперативного лікування (фундоплікаціі), що застосовується також при наполегливому ГЕР у разі відсутності ефекту від консервативної терапії.

Ахалазія стравоходу - нерозкриття НПС в результаті порушення нехолі-нергіческой і неадренергіческой інтрамуральної іннервації. Це може бути обумовлено: 1) вродженою відсутністю або дефіцитом нейронів в гангліях міжм'язового (ауерабахова) сплетення в дистальному відділі стравоходу або 2) загибеллю цих клітин під впливом зовнішніх або внутрішніх факторів або периневральної склерозом. Доведено локальний дефіцит вироблення NO. При цьому обговорюється можлива роль інфекцій - цитомегалії і простого герпесу. При ахалазії порушується содружественное відкриття НПС при ковтанні, наголошується атонія або дискінезія стравоходу на всьому його протязі. Їжа затримується над спазмированной кардией, і поступово наростає розширення стравоходу.

Клінічна картина. Ахалазія стравоходу зазвичай має прояви у дорослих. Огляд 67 педіатричних випадків показав, що у 5,3% дітей захворювання проявилося вже на 1 міс. життя. Основний симптом у немовлят - блювота під час годування щойно з'їденим молоком без домішок шлункового вмісту, деяке утруднення ковтання, що створює враження, що дитина давиться під час їжі. В результаті повторної аспірації у дитини можуть рецидивувати бронхіти, пневмонії. Вагові надбавки недо-ртаточние.

Ахалазия може бути складовою частиною синдромів, успадкованих по аутосом-мно-рецесивним ознакою, і поєднуватися з:

глухотою, вітіліго і алакріміей і слабкістю м'язів;

кальцинозом, синдромом Рейно, склеродактилія, телеангіектазії (CREST-синдром).

Діагноз ставиться рентгенологічно: при контрастному дослідженні з йо-доліполом або барієм видно конусовидное звуження стравоходу нижче діафрагми у вигляді мишачого хвоста, хвоста редиски, перевернутого полум'я свічки, рівномірне розширення стравоходу, некоордінірованная перистальтика його, затримка евакуації, а потім під вагою накопичилася маси - прова -ливание суспензії в шлунок. При ендоскопічному дослідженні стравохід розширений, заповнений їжею, слизова його рожева, без запальних змін, вхід в кардіо нагадує лійку, але апарат вільно проходить через неї, ригідність відсутня.

Лікування. Консервативна терапія зазвичай малоефективна, показана пнев-мокардіоділатація, при відсутності ефекту - оперативне лікування (кардіо-міотомія). До цих методів лікування вдаються в старшому віці.

Пілороспазм - спазм мускулатури воротаря, що обумовлює утруднення спорожнення шлунка. У генезі пилороспазма надають великого значення гіпертонусу симпатичного відділу нервової системи і в цілому порушення іннервації передньої кишки внаслідок перинатального гіпоксично-трав-автоматично ураження ЦНС. Зазвичай у дітей з пілороспазмом є ознаки перинатальної енцефалопатії, вони погано додають у масі. Сригіва-ня з'являються у них з перших днів життя, однак спочатку вони непостійні. У міру наростання обсягу харчування більш виразним стає блювотний синдром. Блювота повторюється щодня, але частота її протягом доби може варіювати. Зазвичай вона буває відстроченої, тобто виникає ближче до наступного годування. Блювотні маси досить рясні - створоженного кислий вміст без домішки жовчі, проте їх обсяг ніколи не перевищує обсягу з'їденої їжі. Блювота при пілороспазмі часто поєднується зі зригування, тому що внаслідок сповільненого спорожнення шлунка і підвищення інтрага-стрального тиску можливе виникнення ГЕР. Дитина, незважаючи на блювоту, додає в масі, хоча ці надбавки недостатні, поступово розвивається гіпотрофія. Стілець при пілороспазмі залишається нормальним. Деякі автори розглядають пілороспазм в структурі ГЕРХ як один з її механізмів.

Діагноз. Для уточнення діагнозу і виключення пилоростеноза в шлунок через зонд вводиться контрастна барієва суспензія. На рентгенограмах не виявляється патології, однак при огляді через 2 год може відзначатися затримка евакуації контрастної маси. При ендоскопії спазмованих воротар виглядає зімкнутим у вигляді щілини, через яку, однак, завжди можна пройти апаратом, що виключає органічні причини пілородуоденальної непрохідності.

Лікування. Показано дробове годування 8 - 1 0 раз в день. Використовують суміші з загусниками (Фрісовом, Нутрилон-AR). Можлива трансендоскопіческая постановка зонда в дванадцятипалу кишку для годування.

Призначають спазмолітичну і седативну терапію: атропіну сульфат по 0,005 мг / кг внутрішньовенно 8 разів з інтервалом 10-15 хв; холинолитик ріа-бал - 1 мг / кг / сут. в 3 прийоми за 15-30 хв до годування; мікстура Марфана: натрію бромід і настойка валеріани - по 2,0, екстракт беладони - 12 крапель розводять 100 мл дистильованої води, дають по 1 ч. л. 3 рази на день за 30 хв до годування; спазмолітичний коктейль: 2,5% розчини аміназину і піпольфену - по 1 мл, 0,25% розчин дроперидола - 1 мл, 0,25% новокаїну - 100 мл по 1 ч. л. 3 рази на день за 30 хв до годування.

При завзятій блювоті можна вводити нейролептики парентерально: 0,4 мл 2,5% розчинів аміназину і піпольфену розводять в 9,2 мл фізіологічного розчину натрію хлориду. У 1 мл такого розчину міститься 1 мг аміназину і 1 мг піпольфену, вводять внутрішньом'язово, по 0,3 мл / кг 2-4 рази на день за 30 хв до годування.

При поєднанні з ГЕР спазмолітичну терапію доповнюють призначенням прокінетіков.

Пілороспазм зазвичай транзиторів і дозволяється протягом 1-2 тижнів.

У перші години життя може спостерігатися блювання меконієм як прояв синдрому заглоченного меконію. Останній можливий при внутрішньоутробної гіпоксії та наявності первородного калу в навколоплідних водах. Діти частіше народжуються в стані асфіксії, пізніше з'являються симптоми аспіраційної пневмонії. При наявності меконію в навколоплідних водах показано зондування і промивання шлунка.

Гострий гастрит у новонароджених може бьпь обумовлений аліментарними причинами (раптовим перекладом на штучне вигодовування, неправильним приготуванням сумішей), медикаментозними (антибіотики, протизапальні препарати, еуфілін, призначені всередину), а також інфекційними (заковтування інфікованого вмісту пологових шляхів і навколоплідних вод, недотримання гігієнічних вимог при догляді за дитиною тощо). У всіх випадках детальний аналіз анамнезу дозволяє запідозрити конкретну причину і усунути її.

Клінічна картина. Зригування і блювота при гострому гастриті звичайно бувають безладними, багаторазовими, зазвичай не відразу після годування. Характер блювотних мас - створоженного молоко. Нерідко одночасно спостерігається діарея. При завзятій блювоті можливий розвиток дегідратації.

Діагноз. Для уточнення діагнозу можна провести езофагогастродуодено-склав, яка дозволяє уточнити характер ураження слизової оболонки шлунка. При підозрі на інфекційний генез захворювання, що підтверджується появою симптомів інтоксикації (підвищення температури, млявість, зниження апетиту, порушення мікроциркуляції і т.д.), необхідно ізолювати дитину в окремий бокс і провести ретельне бактеріологічне дослідження блювотних мас і стільця.

Лікування. Якщо вдалося знайти причину гострого гастриту, надзвичайно важливо її усунути. Рекомендується промивання шлунка через зонд, а після припинення блювоти - мікроструйно введення всередину ізотонічних глюкозо-соле-вих розчинів (регідрон, оралит і т.д.). При відсутності блювоти у відповідь на введення розчину починають дробове годування свіжим зцідженим непастеризованим грудним молоком: в 1-е добу. - 10 разів по 10,0 мл, на 2-е - по 20,0 мл, на 3-й - по 30,0 мл, на 4-е - по 40,0 мл, на 5-е - по 50, 0 мл. Потім дитину переводять на 7-кратне годування і поступово доводять обсяг харчування до фізіологічної норми. На тлі обмеження обсягу харчування потреба в рідині доповнюють розчинами оралит, регідрон, цітроглюкосолан. У важких випадках призначають інфузійну терапію з метою регідратації та корекції електролітного обміну і КОС. При підозрі на інфекційний ге-нез гострого гастриту, а також при поєднанні з ентеральним синдромом призначають відповідну антибактеріальну терапію.

Метеоризм. Функціональні зригування і блювота у новонароджених можуть виникати при метеоризмі. При цьому підвищується тиск у черевній порожнині, порушується евакуація зі шлунка, знижується тонус НПС.

Етіологія. Причини метеоризму можуть бути різними:

не відповідає віку за якістю та обсягом їжа;

ферментативна недостатність;

дисбіоз.

Тиск в черевній порожнині може підвищуватися при динамічній непрохідності кишечника внаслідок різних причин, які наведені в таблиці 20.1.

Клінічна картина. При метеоризмі відзначається загальне занепокоєння дитини, крик, поганий сон, при огляді на себе звертає увагу здуття живота, перкуторний звук, над яким є коробковий відтінок. Стан полегшується після дефекації, очисної клізми, введення газовідвідної трубки. Нерідко спостерігається розрідження стільця, але можуть бути і запори. Сри-гиванія створоженного молоком, як правило, посилюються в міру наростання метеоризму, звичайно більш виражені в другій половині дня, варіюють за частотою і обсягом. Важливо з'ясувати причину метеоризму, виключити інфекційний генез патології.

Лікування. Перш за все необхідно скоригувати вигодовування. Якщо дитина перебуває на штучному вигодовуванні, підібрати адекватну

Первинна (шлунково-кишкова) блювота (функціональні форми блювоти)

суміш, при грудному вигодовуванні з раціону такої матері необхідно виключити продукти, що підсилюють газоутворення, копченості, приправи. Як адсорбенту можна використовувати смекту, холестирамін. Призначають пробіотики, вітрогінні трави (кропова вода, відвар ромашки, кмину, м'яти, плоди фенхелю). При вираженому метеоризмі призначають прозерин у дозі 0,04-0,08 мг / кг 2-3 рази на добу внутрішньом'язово.

Органічні (вади розвитку) форми блювоти. У той час як функціональні зригування і блювота зазвичай не становлять загрози для життя дитини, різні пороки розвитку шлунково-кишкового тракту, що призводять до порушення прохідності травної трубки на якому рівні її, можуть супроводжуватися наполегливою блювотним синдромом, що вимагає своєчасної діагностики і хірургічного лікування. Ці захворювання описані в главі XXIII.