<
Перед початком ендодонтичного лікування кореневих каналів необхідно виконати ряд підготовчих заходів. Сюди входить належний інфекційний контроль та забезпечення професійної безпеки медичного персоналу і простору кабінету; адекватна комунікація з пацієнтом, включаючи презентацію та інформовану згоду; премедикація (якщо вона необхідна) та ефективне проведення місцевої анестезії; якісне рентгенологічне або цифрове дослідження; ретельна ізоляція операційного поля.
ПІДГОТОВКА РОБОЧОГО МІСЦЯ
Інфекційний контроль
Весь стоматологічний персонал піддається ризику контакту з безліччю інфекційних агентів, які можуть викликати різні захворювання, такі, як грип, ГРВІ, туберкульоз, герпес, гепатити В, С, D, СНІД. Для зниження ризику перехресного зараження в процесі роботи надзвичайно важливе застосування ефективних методів інфекційного контролю. Програми інфекційного контролю покликані не тільки захистити пацієнта і персонал під час виконання стоматологічних процедур, а й зменшити число мікроорганізмів безпосередньо в просторі кабінету до мінімального можливого рівня.
У зв'язку з епідемічними масштабами СНІДу було встановлено, що поширення ВІЛ та інших патогенів, що передаються з рідинами організму, може бути зведено до мінімального, шляхом посилення заходів інфекційного контролю, спрямованих на зниження контакту з кров'ю та іншими рідинами. Порівняно з ВІЛ, який є нестійким вірусом і легко руйнується температурною та хімічною дезінфекцією, вірус гепатиту В більш стійкий і відрізняється більш високим титром в крові. Тому знищення останнього прийнято за еталон при вивченні ефективності методик інфекційного контролю для запобігання передачі великої кількості інших патогенів з кров'ю або слиною. Оскільки не всі інфіковані пацієнти можуть бути ідентифіковані на звичайному стоматологічному прийомі, а захворювання може протікати безсимптомно, Американська стоматологічна асоціація (ADA) рекомендує вважати кожного пацієнта потенційно інфікованим; це означає однаковий інфекційний контроль, або універсальні заходи, для всіх пацієнтів. На додаток, Адміністрація професійної безпеки та здоров'я (OSHA) департаменту праці США, у співпраці з ADA і Центрами контролю та запобігання хвороб (CDC), випустила детальні інструкції з контролю ризику і безпеки в стоматології. 1992 році OSHA створений Стандарт професійної схильності патогенів, що передаються з кров'ю (Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens Standard) - ефективні правила, що регулюють ризик зараження відповідними захворюваннями. Спочатку створені для захисту будь-якого співробітника, який потенційно може контактувати з кров'ю та іншим інфікованим матеріалом, стандарти передбачають комбінацію контролю техніки і практичної діяльності, рекомендації по використанню устаткування, захисного одягу, знаків і етикеток, навчання персоналу, а також вакцинацію проти гепатиту В.
У 1993 році ADA, CDC і OSHA рекомендували/затвердили інструкції з інфекційного контролю, які включають наступні пункти:
Згідно з рекомендаціями ADA і CDC, всі стоматологи та інший персонал, що контактує з пацієнтами, повинні бути щеплені від гепатиту В. Стандарт OSHA вимагає, щоб можливість вакцинації від гепатиту В була надана за рахунок роботодавця всім співробітникам, які мають професійний ризик зараження, протягом 10 робочих днів до початку виконання маніпуляцій, які можуть призвести до зараження. Якщо співробітник відмовляється від вакцинації, він повинен підписати спеціальну форму відмови, використовуючи термінологію, схвалену OSHA. На додаток до цього, якщо у співробітника стався контакт з патогеном, він повинен отримати можливість медичного обстеження і спостереження.
Необхідно проводити докладний збір анамнезу, задаючи пацієнту питання про гепатит, СНІД, супутніх захворюваннях, безпричинної втрати ваги, лімфаденопатії, захворюваннях слизової оболонки порожнини рота.
Стоматологічний персонал повинен носити захисний одяг і використовувати певні бар'єрні засоби. Стандарти вимагають, щоб співробітники були забезпечені персональними захисними засобами за рахунок роботодавця.
Необхідно надягати одноразові латексні або вінілові рукавички, коли має бути контакт зі слизовою оболонкою, фізіологічними рідинами або іншрю потенційно інфікованою поверхнею, вони не можуть піддаватися обробці для повторного використання. За вимогами OSHA, рукавички потрібно замінювати після прийому кожного пацієнта, а також при найменшому розриві або проколі. Якщо їх цілісність не порушена, міцні, гладкі рукавички для миття інструментів і поверхонь можна обробити для повторного використання. Можливо носіння поліетиленових рукавичок поверх робочих рукавиць для запобігання контамінації таких предметів, як наконечники, ручка лампи або документи, або ізоляція зазначених поверхонь декількома шарами поліетиленової плівки.
Кисті рук, зап'ястя і нижню частину передпліччя потрібно мити з милом на початку робочого дня, перед надяганням і після зняття рукавичок в кінці робочого дня, а також після зняття будь-якого предмета захисного одягу. При хірургічних маніпуляціях необхідно використовувати антибактеріальний хірургічний скраб для рук. Згідно зі стандартами, будь-яка частина тіла повинна бути промита негайно після її контакту з потенційно інфікованим матеріалом, у тому числі зі слиною. Змішувачі повинні бути безконтактними або включатися ліктем, коліном, ногою з міркувань асептики та спрощення їх використання. Роботодавці повинні забезпечити доступність миючих засобів (у тому числі для очей) всім співробітникам.
Необхідно використовувати маски і захисні окуляри із суцільними бічними щитками або екрани, що закривають обличчя до підборіддя, коли передбачається розбризкування або розпилення потенційно інфікованого матеріалу, і під час будь-яких маніпуляцій з очищення інструментів і обладнання. При знятті маски її потрібно тримати за еластичні або тканинні зав'язки, але не за полотно самої маски. Для пацієнта також бажано використання захисних окулярів.
У випадках, коли одяг або шкіра можуть піддаватися впливу біологічних рідин, необхідно носити захисний одяг (одноразовий або багаторазовий), що підлягає заміні при видимому забрудненні або намоканні. Вимоги OSHA до захисного одягу (халати, фартухи, костюми) складно інтерпретувати, тому що тип і характеристика (одягу) залежить від виду та обсягу передбачуваного впливу. ADA і CDC рекомендують уніформу з довгими рукавами. Згідно OSHA, довгі рукава потрібні тільки тоді, коли відбувається значне попадання крові або біологічних рідин на плечі і передпліччя. Тому використання одягу з довгими рукавами швидше виправдано в ендодонтичній хірургії. OSHA забороняє носіння захисного одягу поза робочим місцем. Згідно зі стандартами, співробітникам заборонено забирати забруднену білизну додому для прання; прання повинна здійснюватися в пральні клініки або в окремій пральні. Забруднену білизну поміщають у спеціальний кошик червоного кольору з відміткою BIOHAZARD - Біологічна небезпека. З приводу звичайного, незахисний одяг не існує вказівок OSHA, однак при забрудненні він повинен пройти аналогічну обробку.
Одяг пацієнта потрібно захистити від попадання інфікованого аерозолю або їдких матеріалів, таких як гіпохлорит натрію, за допомогою пластикового нагрудника з одноразовим покриттям поверхні, що прилягає до тіла пацієнта.
Застосування високошвидкісних евакуаторних систем (пилососів, слиновідсмоктувач) значно зменшує кількість бактерій в аерозолі і є обов'язковим при використанні високошвидкісних наконечників, водяного пістолета, ультразвуку.
Використання коффердама як захисного бар'єру обов'язково при нехірургічному лікуванні кореневих каналів; не використання коффердама розцінюється як порушення стандартів
Інструкції OSHA стосуються тільки забруднених інструментів. Забруднені одноразові (шприци, голки, леза для скальпеля) і багаторазові (ендодонтичні файли) інструменти необхідно помістити в окремі контейнери, герметичні, що закриваються, стійкі до проколів. Ці контейнери повинні бути червоного кольору і помічені BIOHAZARD і на них має бути символ біологічної небезпеки. Стандарти наказують, що до закінчення передстерилізаційної обробки (деконтамінації) співробітник не повинен торкатися руками до інструментів і до внутрішньої поверхні контейнерів. Правила OSHA дозволяють брати інструменти руками тільки після того, як вони очищені
а) при обробці забруднених ендодонтичних файлів потрібно слідувати наступним пунктам: пінцетом помістити використані файли в скляний стакан, що містить безфенольний дезінфікуючий розчин і розчин ПАР (детергенту). В кінці дня злити розчин і промити проточною водою. Додати розчин для ультразвукового очищення і помістити стакан в ультразвукову ванночку до повного очищення (5-15 хвилин). Злити розчин і промити проточною водою. Висипати вміст склянки на чисту серветку і за допомогою пінцета помістити файли в металевий контейнер для стерилізації. Файли з будь-якими видимими залишками органічних речовин повинні стерилізуватися окремо. Після стерилізації файли можна взяти рукою і протерти серветкою 2x2. Після цього файли повертаються в металевий стерилізатор.
Ь) В основному стандарти забороняють згинати голки для анестезії або повторно закривати їх ковпачком. Однак під час ендодонтичного лікування часто необхідна повторна ін'єкція того ж пацієнта, тому голку слід закрити. Закривати голку ковпачком можна тільки механічно, користуючись однією рукою. Неприпустимо розрізати або ламати використані голки.
Такі предмети і поверхні кабінету, як ручка лампи, насадки рентгенівського апарату, вимикачі крісла та інші предмети, які можуть бути в контакті з потенційно зараженим матеріалом, потрібно закривати або дезінфікувати. Можна використовувати захисні покриття (прозора пластикова плівка, спеціальні пластикові рукава, алюмінієва фольга). Ці покриття потрібно міняти після кожного пацієнта, а також у міру забруднення. Однак, згідно OSHA, робочі поверхні потрібно очищати (і/або міняти покриття) в кінці кожної маніпуляції, і негайно після явною контамінації. Покриття знімають в рукавичках, викидають; нове покриття розміщують, надівши інші рукавички. Предмети і поверхні кабінету також можна покривати вбираючими серветками, а потім обробляти захисним розчином для обладнання у вигляді спрея (зареєстрованим ЕРА) і схваленим ADA дезинфікуючим засобом з протитуберкульозною дією (10% розчин гіпохлориту натрію, йодоформ, синтетичний фенол). При використанні ендодонтичної мікроскопії відповідні ізоляційні покриття повинні закривати ручки і гвинти мікроскопа або весь прилад для запобігання перехресного зараження. Якщо відбулося забруднення приладу, стерилізацію проводять згідно з інструкціями виробника мікроскопа.
З забрудненої упаковкою рентгенівської плівки слід звертатися так, щоб запобігти перехресну контамінацію. Забруднення плівки (при її вилученні з упаковки) та оточуючих предметів можна запобігти, або дістаючи плівку так, щоб не забруднити її, або захищаючи упаковку від забруднення під час роботи. Після рентгенографії слід надіти другу пару рукавичок на забруднені, щоб запобігти контамінації обладнання темної кімнати. У темній кімнаті плівку слід акуратно витягнути з власника (конверта) на дезінфіковану поверхню або в чисту ємність, не торкаючись. Після цього потрібно зняти і викинути рукавички, потім можна проявляти плівку. Всі забруднені конверти з-під плівки потрібно зібрати (після її вилучення) у зручно розташовану непроникну ємність і викинути відповідно до інструкції. При використанні пристроїв, що допускають денне світло, опромінені конверти з плівкою поміщають у паперовий стакан; викидають рукавички і миють руки. Потім потрібно надіти чисті рукавички і внести паперовий стакан з плівкою і порожній стакан в темну камеру. Руками в рукавичках всередині камери відкривають упаковки, дозволяючи плівці випасти на чисту поверхню. Порожні упаковки поміщають в порожній стакан, рукавички знімають і кладуть туди ж; плівку можна проявляти. Пластикові конверти, як ClinAsept Barriers (Eastman Kodak, Rochester, NY) полегшують процес обробки забрудненої використаної плівки, тому що плівка захищена від впливу слини і крові в момент опромінення. Як тільки зроблений знімок, перед проявом, конверт відкривають і плівку поміщають у паперовий стакан або на чисту поверхню. Однак рекомендується обробляти пластикові захисні упаковки засобом для дезінфекції, схваленим ЕРА, щоб запобігти забрудненню в момент відкриття упаковки.
У поєднанні з вищевикладеними інструкціями з інфекційного контролю, пацієнту перед лікуванням рекомендується прополоскати рот 0,12% розчином хлоргексидину біглюконат (наприклад, Peri-dex, Procter & Gamble, Cincinnati, ОН). Таке полоскання знижує число мікробів в порожнині рота і, отже, у бризках або аерозолі, що утворюється під час лікування.
Після лікування всі інструменти і бори повинні бути очищені і стерилізовані під контролем біологічних індикаторів. Касети, ватні тампони, лотки поміщають в оригінальну упаковку, а індивідуально упаковані інструменти поміщають в закритий контейнер. Повітряні і водні пістолети необхідно продути (промити) сильним струменем, очистити і стерилізувати. Необхідна наявність клапанів протитоку (допускають потік тільки водному напрямку) для запобігання всмоктування рідини та зменшення ризику передачі потенційно інфікованого матеріалу. Під час обробки необхідно надягати щільні гумові рукавички. ADA і CDC рекомендують температурну стерилізацію всіх стоматологічних наконечників і кутових профілактичних наконечників перед прийомом кожного пацієнта. Перед стерилізацією наконечники потрібно протерти дезінфікуючим розчином, зареєстрованим ЕРА. Високошвидкісні наконечники потрібно додатково включити хоча б на 30 секунд для викиду води і повітря, направляючи спрей в високошвидкісну евакуаційну систему. Через водну систему стоматологічної установки необхідно періодично пропускати 10% розчин NaOCI, що перешкоджає формуванню біоплівки. Всі контрольовані інфекційні відходи повинні негайно знищуватися в контейнерах, які відповідають специфічним критеріям. Утилізація проводиться відповідно до державних, обласних та місцевих законаів.
Сьогоднішня мета OSHA - встановити певний порядок і практичну програму з посилення стандартів інфекційного контролю (заснованих на опублікованих інструкціях CDC), щоб гарантувати здоров'я і безпеку всього стоматологічного персоналу. Згідно OSHA, стоматологи повинні класифікувати співробітників та їх обов'язки в стоматологічній практиці за рівнями ризику і встановити стандартні процедури до виконання для захисту пацієнта і персоналу від передачі інфекції. Роботодавець повинен проводити тренінги з інфекційного контролю для всіх співробітників і зберігати записи цих тренінгів; обов'язково маркувати всі небезпечні речовини, з якими співробітник може зіткнутися на роботі; мати письмові інструкції для всіх небезпечних субстанцій з точними даними з безпеки від виробника. Згідно зі Стандартом про патогени, що передаються з кров'ю, створеному OSHA в 1991 році, керівник повинен визначити можливі шкідливі впливи і розробити план їхнього контролю. Як зазначалося раніше, правила, захоплюючі кілька критичних областей (загальні заходи, контроль обладнання та практичної діяльності, тренінги персоналу, ведення специфічної документації) створені, щоб захистити співробітників від можливого впливу патогенів, що передаються з кров'ю, зокрема, вірусів гепатиту В і ВІЛ. Хоча стандарт OSHA був написаний спеціально для захисту персоналу, він не охоплює всі елементи інфекційного контролю, рекомендовані ADA і CDC, щоб захистити лікарів-стоматологів та пацієнтів. У 1994 році CDC випустила положення про запобігання передачі туберкульозу. У цьому положенні зазначається, що окремі види стоматологічного лікування у пацієнтів з підозрою на туберкульоз можна відкласти до того моменту, поки не підтвердиться відсутність цього захворювання. CDC також ухвалила, що екстрену допомогу пацієнтам з туберкульозом можна надавати тільки при наявності відповідних респіраторів, створення негативного тиску в зоні лікування та інших способів контролю аспірації. Дотримання інструкцій OSHA, ADA та CDC з інфекційного контролю допоможе забезпечити безпеку робочих місць всього стоматологічного колективу.