Планування операції

У ході підготовки до здійснення оперативного лікування необхідно вирішити наступні питання:

визначити строки початку лікування;

визначити допустимий масштаб операції;

обрати області тіла, де висічення змертвілих тканин буде проводитися в першу чергу і в подальшому;

вибрати метод видалення;

здійснити прогноз можливої ??інтраопераційної крово-втрати;

вирішити питання про методи гемостазу, підготувати достатньо гемостатических засобів;

визначити необхідну кількість трансфузійних середовищ;

обрати методи закриття утворилися ранових поверхонь і підготувати необхідні матеріали;

здійснити вибір донорського місця для зрізання клаптів аутологічної шкіри.

Оптимальні терміни виконання некректомія. Як вже зазначалося раніше, видалення опікового струпа може бути виконано в різні терміни і на різній площі. В даний час превалює думка про те, що некректомія слід виконувати тільки після виведення потерпілого зі стану опікового шоку і стабілізації його стану. Передбачити заздалегідь, коли точно за часом настане момент виходу потерпілого зі стану опікового шоку, не завжди просто. Час, необхідний для виведення пацієнта із цього стану залежить від ряду причин: від тяжкості термічної травми, від термінів початку та адекватності проведеної терапії, а також від індивідуальних особливостей організму. Тому операцію найчастіше виконують через 2-3 доби після травми. Існують і інші підходи до лікування.

Деякі автори вважають за можливе виконувати операції до остаточного виведення постраждалого зі стану опікового шоку на тлі проведеної інфузійно-трансфузійної терапії. У цьому плані цікавим є досвід китайських лікарів. Так, Z. Guo і співавт. (1993) повідомили про результати виконання некректомія 17 важки-лообожженним в період опікового шоку. При цьому, першу операцію робили в терміни 26,2 ± 4,6 години після отримання травми. Площа січуть омертвілих тканин коливалася від 24 до 46% (в середньому 32,0 ± 7,1%). В ході операції при моніторного контролю за станом цих постраждалих не було виявлено яких-небудь грубих порушень гемодинаміки і показників гомеостазу. Проведене комплексне порівняння з групою хворих з 29 чоловік, яким некректомія була виконана на 4-5 добу після отримання опіку дозволило виявити наступні позитивні моменти. Було встановлено, що при ранньому висіченні струпа загальна тривалість лікування в стаціонарі була меншою, ніж у випадку виконання НЕ після виведення хворого зі стану опікового шоку (в середньому 31,7 проти 40Д еут.). Меншою була і тривалість гемоконцентрації. Обсяг гемотрансфузії в цій групі протягом перших двох тижнів був у середньому на 1000 мл менше. У цих постраждалих рідше розвивалися ускладнення з боку внутрішніх органів, їм було введено меншу кількість антибіотиків. Аналогічні результати були отримані L. Germain і співавт. (1994), які видаляли струп у тяжелообожженних на другий день після травми. Утворилися при цьому ранові дефекти закривали алогенними тканинами. Повторні некректомії виконували через 1-2 дні. Аутодермопластики здійснювали по-можливості раніше. На підставі отриманих результатів авторами був зроблений висновок, що такий підхід дозволяє знизити летальність. Слід зазначити, що досвід виконання такого роду операцій є у російських лікарів, зокрема, в опіковому центрі ДГБ № 1 Санкт-Петербурга (зав. відділенням А. І. Григор 'єв). Разом з тим, виконання операцій в період шоку пов'язане з певним ризиком. Стан хворих ще не в повній мірі стабілізовано, постраждалі не обстежені в достатній мірі, не завжди є можливим здійснити прогноз подальшого перебігу опікової хвороби.

Мабуть, до остаточного виходу зі стану опікового шоку можна оперувати далеко не всіх постраждалих. У кожному конкретному випадку повинні враховуватися багато параметрів: стан гемодинаміки, основні біохімічні показники. Необхідною умовою для цього також є наявність достатньої кількості препаратів крові та ранових покриттів (алогенної шкіри, синтетичних та інших). Незважаючи на те, що раннє (в шоці) видалення омертвілих тканин є перспективним напрямком у лікуванні, наявний досвід ще не достатній для того, щоб рекомендувати такого роду оперативні втручання до широкого застосування в клінічній практиці. На даний момент з деякими застереженнями представляється можливим зробити тільки наступні висновки.

Припустимо виконувати ранню некректомія при дотриманні наступних умов:

нормалізація функції зовнішнього дихання;

стабілізація гемодинаміки (АТ, ЦВТ, частоти пульсу);

відновлення діурезу;

наявність позитивної динаміки основних показників крові (КОС, гази крові, Hb, Ht, рівень білка та ін.)

Мабуть, не слід робити такого роду операцію (особливо при опіковому шоці II і III ступеня) раніше результату першої доби.

У більшості випадків оптимальними термінами для виконання операції некректомія є 2-5 добу після травми.

Обгрунтування масштабів операції з видалення відмерлих тканин. У науковій літературі зустрічаються повідомлення про виконання великих некректомія - аж до 40% поверхні тіла у дорослих і ще більш великих - у дітей. Разом з тим, ця операція надзвичайно травматична, і тому далеко не завжди слід прагнути за один етап видаляти струп на площі більше 15-20% поверхні тіла. Обсяги оперативного втручання певною мірою залежать від локалізації опіків. Зокрема при виконанні операції на кінцівках існує можливість за рахунок накладення джгутів зменшити крововтрату, що робить можливим виконання більш широких некректомія. Певною мірою масштаби передбачуваного видалення струпа залежать від особливостей оперативної техніки. При тангенціальному висіченні омертвілих тканин крововтрата, як правило, більше, ніж при видаленні на рівні фасції і тому операція більш травматична.

На етапі планування операції також необхідно прогнозувати можливий обсяг крововтрати і відповідним чином готуватися до її компенсації. При обмежених запасах крові і білкових препаратів не слід виконувати великих операцій. У разі лікування літніх і ослаблених хворих також необхідно обмежувати масштаби видалення. Обсяг некректомія залежить від використовуваних технічних пристроїв: при використанні електроножі (за інших рівних умов) допустимо виконати трохи більшу за площею операцію, ніж при застосуванні скальпеля. Досить великі перспективи відкриваються у зв'язку з використанням установок типу Surgitron.

З чого почати? Це питання, заданий колись класиком марксизму, дуже актуальний і при лікуванні тяжелообожженних. Як правило, планується не одна операція, а весь комплекс лікувальних заходів від видалення омертвілих тканин до остаточного відновлення шкірного покриву. Послідовність різних ділянок тіла, де виконують некректомія, може бути різною залежно від особливостей кожного конкретного випадку травми.

Нерідко на першому етапі струп видаляють на кінцівках, тому що це дозволяє за один етап видалити відносно більший фрагмент омертвілих тканин, ніж якби операція проводилася на тулуб. В інших випадках лікування проводять виходячи з даних про властивості струпа (сухий або вологий, що зачіпає всі шари шкіри або частину і т. д.). При наявності опіків в областях тіла, де зазвичай здійснюють катетеризацію магістральних судин нерідко саме забезпечення доступу до них є вирішальною обставиною, що визначає тактику хірургічного лікування. У таких випадках у цих ділянках тіла (області надплечий, пахової області і верхньої третини стегон) у першу чергу роблять некректомія (з наступною шкірною пластикою), для того щоб згодом мати можливість здійснювати пункцію вен вже через відновлений шкірний покрив. Іноді з метою збереження функціонально значимих сегментів (кистей і ін) лікування починають з них. Можливі й інші міркування.

Вибір способу видалення омертвілих тканин. Як правило, рішення про виконання (тангенціальних) некректомія приймають у разі мозаїчного характеру ураження або хоча б при наявності

надії на те, що у потерпілого збереглися життєздатні придатки шкіри. В інших випадках кращим є радикальне видалення струпа в межах життєздатних тканин. Безумовно можливий і комбінований підхід до виконання операції. Глибина, на якій видаляють струп, залежить від ступеня ураження: від поверхневих шарів дерми при опіках Ша ступеня і аж до кістки при ураженні IV ступеня.

Таким чином, планування оперативного лікування включає багато параметрів. Рішення про спосіб видалення струпа, вибір ділянок і обсяг операції в кожному конкретному випадку приймається в індивідуальному порядку з урахуванням загального стану хворого, наявності донорських ресурсів, положення в ліжку після операції, наявності препаратів крові, донорських ресурсів, алогенної шкіри або ранових покриттів і ряду інших чинників.

Крововтрата при здійсненні некректомія

Величину крововтрати зручно розраховувати виходячи з даних щодо масштабів оперативного втручання. Раніше вважали, що при видаленні омертвілих тканин втрачається від 1 до 3 мл крові з кожного см2 поверхні рани. Разом з тим, величина крововтрати залежить від ряду чинників: від способу видалення некротичних тканин; від стану системи згортання крові потерпілого; від використовуваних гемостатических агентів і методів гемостазу; від віку постраждалих, від терміну виконання операції та ряду інших.

При лікуванні хворих зрілого віку P. Steadman і S. Pegg (1992) визначили величину крововтрати рівну 387 мл при висіченні струпа на площі 1% поверхні тіла, що приблизно складає 1% ОЦК. При цьому автори відзначали, що величина крововтрати у молодих пацієнтів, старих та осіб з порушеннями згортання крові відрізняється від зазначених значень. Т. Housinger зі співавт. (1993) встановили, що при видаленні струпа у дітей і подальшої пластиці ран аутологічної шкірою крововтрата досягає 2,8 + 0,2% ОЦК на кожен відсоток поверхні, а при виконанні тільки ауто-дермопластікі - 1,8 + 0,12% ОЦК .

М. Desai і співавт. (1990) на підставі аналізу 594 виконаних некректомія встановили, що обсяг крововтрати був значно менше в тих випадках, коли операція проводилася протягом перших 24 годин або через 16 діб після отримання травми. Так, при висіченні струпа у тяжелообожженних на площі 30% поверхні тіла крововтрата склала 0,4 + 0,06 мл/см2 і 0,49 + 0,049 мл/см2 (відповідно для цих термінів). При виконанні операції в терміни від 2 до 16 діб крові втрачалося більше (0,75 + 0,02 мл/см2).

У випадках, якщо струп видаляли на меншій площі, крововтрата становить 1,19 + 0,13 мл/см2.

Відомо, що при радикальному видаленні струпа (на рівні підшкірно-жирової клітковини або фасції) обсяг крововтрати істотно менше, ніж при пошаровому його видаленні. Також цілком зрозуміло, що наявність у потерпілих порушень системи згортання крові значно підвищує травматичність операції. При лікуванні жінок слід враховувати т. н. критичні дні, коли операція супроводжується підвищеною кровоточивістю.

Шляхи зниження крововтрати при видаленні опікового струпа. Обсяг втрачається при висіченні омертвілих тканин крові можна знизити різними способами.

Одним з найбільш простих прийомів є гемодилюція, яку проводять в передопераційному періоді [Дмитрієнко О. Д., 1983; Henley M. et al., 1993 и др.]. При цьому за рахунок попереднього введення надлишкової кількості рідини в судинне русло досягається своєрідне її розрідження і під час операції потерпілий втрачає відносно менше крові. Можливо також напередодні операції видаляти якусь кількість крові, і переливати її назад під час або після операції.

Для зменшення обсягу крововтрати при висіченні опікового струпа застосовують і інші прийоми: надання піднесеного положення кінцівки, на якій здійснюють некректомія, накладення турнікета.

Зниження інтраопераційної крововтрати може бути досягнуто за рахунок попередньої інфільтрації тканин під січуть струпом розчином адреналіну. Це може бути зроблено шприцом з довгою голкою або за допомогою спеціальних пристроїв, т. зв. інжекторів адреналіну Qanezic Т. et al., 1995]. При використанні такого підходу необхідно враховувати, що резорбція новокаїну може супроводжуватися токсичними ефектами.

Під час операції використовують також традиційні методи гемостазу: діатермокоагуляція, перев'язка судин в рані та інші.

Розвиток медичної техніки призвело до розробки ряду пристроїв, що дозволяють безкровно розсікати тканини. Реалізація кровоспинний ефекту при цьому опосередкована через різні фізичні фактори (дія холоду, тепла, лазерного випромінювання та ін.) Найбільш часто в даний час використовується електроніж. Кріо-скальпелі, незважаючи на ряд позитивних моментів, в комбустіо-логії не знайшли широкого застосування. Відомі спроби застосування теплового кріокоагулотома, розробленого В. І. Голубом та со-авт. (Патенти № 1805922, 491772, 490154, 2005427; А. С. 1631849), що дозволяє розсікати тканини при короткостроковому високотемпературному імпульсі під захистом охолодження тканин. Пошкодження тканин при цьому мінімальне. Перші спроби виконання некректомія в клініці термічних уражень ВМедА були успішними [Голуб В. И. и др., 1992]. За допомогою хірургічних лазерів також можна безкровно сікти опіковий струп [Скобелкін О. К. та ін, 1988, 1989; Піліпіха В. В., 1982]. Однак цей метод має ряд істотних недоліків: існує можливість термокоагуляціонного пошкодження життєздатних тканин, пошкодження відбитими променями світла очей і шкіри хворого і персоналу, низька швидкість видалення струпа, задимленість в операційних приміщеннях. При дії випромінювання відбувається коагуляція крові і стінок судин з утворенням тромбу, формується тонкий вторинний струп. Для реалізації способу необхідно мати спеціально обладнану операційну. Нові можливості відкриває використання потужних джерел тепла, якими є плазмові пристрої. При пропущенні інертного газу через електричний заряд в плазмогенераторах відбувається нагрівання газу до температури 300-10 000 ° С і його іонізація. Потік плазми виробляє безкровну деструкцію тканин [Скобелка-н О. К. та ін 1988; 1989]. Даних про використання плазмових скальпелів в комбустіології на даний момент немає.

Серед нових фізичних методів гемостазу привертає також увагу контактна інфрачервона коагуляція, принцип якої заснований на поглинанні інфрачервоного світла гемоглобіном еритроцитів. У результаті поглинання цієї енергії відбувається склеювання еритроцитів і закупорювання дрібних кровоносних судин [Hollerl G., 1981]. Одним з найбільш перспективних підходів є використання радіохірургічних установок Surgitron.

З точки зору простоти здійснення і низької вартості лікування аплікація на кровоточать поверхні гемостатических препаратів вигідно відрізняється від інших методів гемостазу. Кровоспинні препарати описані в гл. 5.

Інфузійно-трансфузійної забезпечення операції. Виходячи з наведених вище даних, випливає, що до великої за обсягом крововтраті в ході видалення омертвілих тканин слід бути готовим заздалегідь і мати достатню кількість трансфузійних середовищ, кількість яких можна розрахувати виходячи з даних, наведених вище. В ході операції слід домагатися того, щоб відшкодування крововтрати відбувалося крапля за краплею.