Початковий етап зондового харчування

Гастральной дробове (7 - 8 разів на добу) харчування материнським молоком: обсяг кожного з перших 2 - 3 годувань - залежно від початкової маси тіла новонародженого (менше 2,5 кг - 5 мл, 2,5-3,5 кг - 10 мл, більше 3,5 кг -15 мл), темп збільшення обсягу - по 10 мл кожні 6 ч.

Діти з масою тіла менше 1 0 0 0 г, як правило, краще переносять безперервне годування за допомогою інфузійного насосу, ніж дробове харчування, починають інфузію зі швидкістю 1 мл / кг / год.

Обсяг перших 2 - 3 годувань визначається вихідної масою тіла дитини: менше 2, 5 кг - 2 мл / кг; 2, 5 - 3, 5 кг - 10 мл; більше 3, 5 кг - 15 мл (або 3 мл / кг) .

При гарній моторно-евакуаторної функції верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (відсутність зригування, застою їжі і здуття живота) збільшують обсяг харчування до 10 мл кожні 6 годин (через два годування) до досягнення обсягу, рівного фізіологічним потребам немовляти у воді.

У процесі збільшення ентерального обсягу відсутні інгредієнти (воду, електроліти, білки, вуглеводи) вводять внутрішньовенно, хоча калорії і харчові інгредієнти в цей період принципового значення не мають.

При появі ознак сповільненого спорожнення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (зригування, застій їжі в шлунку 10 мл і більше, здуття живота) дробове годування замінюють безперервним (краплинним або за допомогою інфузійного насоса), залишаючи обсяг і темп збільшення обсягу (по 10 мл кожні 6 год) колишнім.

Одночасно слід розпочати медикаментозну (0,05% прозерин - 0, 0 5 - 0, 1 мл 1 - 3 рази на добу, мотіліум - 0, 5 - 1 мг / кг 2 - 3 рази на добу, кальцію пантотенат - 25 мг 4 рази на добу, калію хлорид та ін), фізіотерапевтичну (лікарський електрофорез, імпульсні струми тощо) і механічну (газовідвідна трубка, клізма) стимуляцію діяльності кишечника.

При ознаках дисфункції шлунково-кишкового тракту протягом 12 год переводять хворого на безперервне дуоденальне харчування. Добовий обсяг і темп збільшення ентерального обсягу - як при попередньому режимі харчування.

Якщо на тлі зазначених заходів протягом 12 годин зберігаються явища дисфункції кишечника, слід провести розвантаження ентерального харчування, тобто починати безперервне дуоденальне харчування мінімальним обсягом (як на самому початку зондового харчування), поєднуючи його з парентеральним. Можливий переклад хворого на повне парентеральне харчування протягом декількох діб.

II. Визначення перетравлює здібності (толерантності до грудного молока) шлунково-кишкового тракту проводять одночасно з визначенням толерантності до обсягу:

Критеріями адекватності перетравлює здібності ШКТ є частота і характер стільця, дані копрологіческого дослідження.

При появі ознак непереваріванія грудного молока або енте-рітного синдрому (патологічні зміни в Копрограма, частий, рідкий, з домішкою слизу стілець) дробове годування слід замінити безперервним з додаванням ферментних препаратів (панкреатин по 0,1 г 3 рази на добу або фестал по 1 / 4 таблетки 3 рази на добу).

При відсутності позитивної динаміки грудне молоко частково замінюють елементної сумішшю (див. нижче). Добовий обсяг харчування і темп збільшення обсягу - за схемою.

Зберігаються вказані порушення служать показником для розвантаження ентерального харчування на 1 - 2 діб. з переведенням хворого на поєднане зондове або повне парентеральне харчування.

Повторне збільшення обсягу зондового харчування елементної сумішшю з грудним молоком (співвідношення 1: 1) або тільки елементної сумішшю починають по вихідної схемою, поступово знижуючи частку парентерального.

Етап повного (збалансованого) зондового харчування починається після досягнення бажаного обсягу ентеральної навантаження (грудного молока) і повної відміни парентерального харчування. Це етап забезпечення вікових добових потреб хворого в рідині, енергетичної цінності, основних харчових інгредієнтах, електролітах та ін виключно ентеральним шляхом.

Основне завдання цього етапу - збільшення маси тіла.

При відсутності стабільної надбавки маси слід збільшити обсяг харчування до 1 6 0 - 2 0 0 мл / кг / сут. Білкова навантаження має становити 2, 0 - 2, 5 г / кг / сут.

Якщо маса тіла не збільшується на тлі збільшення обсягу і білкової навантаження, то необхідно більш ретельно обстежити хворого (визначити основний енергообмін, азотистий баланс, провести біохімічне дослідження калу та ін) або змінити поживну суміш.

Етап скасування зондового харчування

Критеріями скасування є: поліпшення загального стану хворого, позитивна динаміка маси тіла, нормальний характер і частота стільця, адекватний смоктальний рефлекс.

Відміну проводять поступово: спочатку елементну суміш повністю замінюють грудним молоком або адаптованою сумішшю, потім переводять хворого на більш простий режим і спосіб харчування: крапельне - на дробове, дуоденальне - на гастральной, гастральной - на природне вигодовування.

До смоктанню дитину привчають поступово, збільшуючи обсяг разового годування з ріжка і зменшуючи обсяг разового зондового харчування через постійний (тонкий) назогастральний зонд.

З самого початку зондового харчування необхідно заселяти кишечник новонародженого біфідум-або лактофлори (біфідум-або лактобактерин по 2 - 3 дози 3 рази на добу) у зв'язку з тим, що майже у всіх важкохворих новонароджених є дисбактеріоз кишечнику (особливо на тлі антибактеріальної терапії).

Особливості використання елементної суміші. Основні труднощі застосування суміші у новонароджених дітей пов'язані з її високою осмолярністю, яка може бути причиною таких ускладнень, як діарея і виразково-некротичний ентероколіт. Для того щоб адаптувати шлунково-кишковий тракт новонародженого до високоосмолярной елементної суміші, доводиться спочатку її розводити водою, щоб осмолярність не перевищувала 400 ммоль / л. Однак при цьому втрачається її поживна цінність. Тому в деяких випадках (при збереженні анатомічної цілісності шлунку і кишки) елементну суміш доцільно розводити грудним молоком: це зберігає її енергетичну цінність і одночасно функціонально розвантажує травну систему новонародженого.

Методика харчування елементної сумішшю:

Починають з 2 5 - 5 0% вихідної концентрації суміші (в залежності від її осмолярності) в безперервному режимі, по можливості - гастральной, і її обсяг доводять до добових потреб немовляти у воді.

Поступово (протягом 3 - 5 діб.) Збільшують концентрацію суміші до 2,9-4,2 кДж / мл (0,7-1 ккал / мл).

Небажано одночасно збільшувати об'єм і концентрацію суміші, щоб знати, від чого стався зрив у хворого.

Якщо хворий погано переносить збільшення обсягу або концентрації елементної суміші, необхідно повернутися до того рівня, до якого він толі-рантьє.

Дослідження, проведені в Санкт-Петербурзькому центрі патології новонароджених (Любшіс А.К., 1987), показали, що при проведенні повного зондового харчування тяжкохворим новонародженим необхідно забезпечити як мінімум в кінці першого тижня життя 355 кДж / кг (85 ккал / кг) в добу енергії і 2,1 г / кг / сут. білка; в кінці 2-го тижня - 520 кДж / кг (125 ккал / кг) на добу енергії і 2, 6 г / кг / сут. білка; з 3 - го тижня - 5 2 0 кДж / кг / сут. енергії і 2,9 г / кг / сут. білка.

Контроль харчування. Адекватність різних режимів зондового харчування визначають у повсякденній практиці за таким рутинному показником, як крива динаміки маси тіла дитини, причому оптимально використовувати для цього дво-, триденний інтервал часу, при якому нівелюються випадкові коливання маси тіла, зумовлені відходженням калу і сечовипусканням. Відсутність набряків і олігурії на тлі стабільної збільшення маси тіла у поєднанні зі збільшенням товщини шкірної складки і зростанням новонародженого вказують на адекватність харчування. З біохімічних аналізів найбільш прийнятно визначення альбуміну в плазмі крові. Зниження рівня альбуміну, як правило, вказує на білково-енергетичну недостатність харчування і вимагає його корекції.

Про функціональний стан травлення судять за кількістю, частотою, кольору, запаху і консистенції калу, по копрограмме, яку необхідно робити не рідше 1 разу на тиждень, а також у разі зміни живильної суміші та режиму харчування.

При появі ентерітним синдрому, крім копрологіческого дослідження, необхідно провести посів калу на патогенну та умовно-патогенну мікрофлору. Слід почати терапію біфідум-препаратами.

Спеціальні дослідження показані при поганій толерантності шлунково-кишкового тракту до ентеральної навантаженні і відсутності збільшення маси тіла на тлі адекватного віком об'єму їжі. У цих ситуаціях необхідно визначити такі показники як основний обмін, вміст азоту в сечі, склад метаболізуються суміші, біохімічний аналіз калу та ін

Ускладнення

Механічні - обумовлені властивостями і положенням зонда. При тривалих знаходженні в шлунку (кишечнику) полівінілхлоридного зонда його механічні властивості можуть істотно порушуватися. Він стає жорстким і може травмувати стінки шлунку або кишечника (аж до перфорації). Однак ці ускладнення вкрай рідкісні, і їх можна уникнути, змінюючи зонд кожні 3 - 5 днів.

Найчастіше відбувається зміщення дуоденального зонда в шлунок при різних маніпуляціях з дитиною (інтубація, люмбальна пункція), у зв'язку з чим необхідно контролювати положення дуоденального катетера.

Шлунково-кишкові, обумовлені обсягом і характером суміші. При гастральном способі харчування, особливо в дробовому режимі, часто спостерігаються блювота і зригування їжі, що загрожує аспірацією харчових мас. Це ускладнення можна запобігти, укладаючи дитину на правий бік або живіт, так як при цьому змінюється положення газового міхура в шлунку. Перехід на безперервний режим харчування та застосування препаратів, що нормалізують евакуаторну функцію шлунка, також попереджають подібні ускладнення.:

При дуоденальному харчуванні частіше, ніж при гастральном, може розвинутися виразково-некротичний ентероколіт або пронос, зумовлений надмірною моторикою кишечника. В останньому випадку показаний перехід на безперервний режим, а при першому ускладненні необхідно припинити зондове харчування, видалити зонд і перейти на парентеральне.

Метаболічні ускладнення зустрічаються вкрай рідко і можуть виникати при ураженнях печінки і нирок (гостра печінкова та ниркова недостатність), обумовлених основний патологією.