Подальший розвиток дітей, що народилися недоношеними

Виходячи у віддалені терміни у дітей з низькою масою при народженні були предметом спостереження задовго до введення методів неонатального інтенсивного лікування.

У період до 60-х років минулого століття в основному були роботи по исходам у дітей з масою тіла більше 1500 Було показано, що несприятливі наслідки народження з низькою вагою були очевидні і в підлітковому віці. При цьому социодемографические фактори виявилися більш повреждающими, ніж біологічні, і вони чинили все більш значуще вплив у міру зростання дитини. Спеціальні збагачують програми подальшого ведення цих дітей ефективні при помірному зниженні ваги і для групи з низьким соціоекономічні статусом.

У наступні роки увагу було сконцентровано на дітях, що народилися з масою тіла менше 1500 Подальше збільшення виживаності дітей з усе більш низькою масою в кінці 70-х років призвело до вивчення розвитку дітей з масою тіла менше 1000 г і навіть менше 750 м.

До цього часу в ряді країн були створені спеціалізовані центри з комплексного надання допомоги даному контингенту новонароджених. Перед практичної педіатрією постала низка нових актуальних проблем, і, в першу чергу, питання, чи зможуть ці діти нормально і продуктивно жити.

Так, вже в ті роки було встановлено, що хоча показники виживаності були пов'язані з масою тіла при народженні, але частота випадків ураження нервової системи у дітей, що вижили залишалася постійною всередині підгруп з 100-грамовими інтервалами по масі тіла (Yu et al., 1986) . Виявилося, що забезпечення інтенсивного неонатального догляду народилися живими недоношеним з ЕНМТ не призвело до непропорційно високому числу тих, що вижили дітей з грубими порушеннями нервової системи.

У дослідженнях тих років було також зазначено, що ті діти, у яких у внутрішньоутробному періоді (у II триместрі вагітності) спостерігалося уповільнення зростання голови, були особливо схильні до ризику несприятливого результату щодо пізнавальної здібності, здібності сприйняття і психомоторної функції (Harvey et al., 1982). Несприятливий вплив ЗВУР на подальше нервово-психічний розвиток підтверджують багато наступні роботи.

На сьогодні дані проведених обстежень та аналізу спостережень за подальшим розвитком недоношених дітей як фізичним, так і нервово-психічним різноманітні, проте уривчасті і часом суперечливі. У відомостях, які вони дають про подальшу долю недоношених дітей, немає цілісної картини, вони залишаються розпливчастими. Відсутність однаковості як у визначенні термінів порушення нервової системи та інвалідність, так і у виборі віку, в якому проводиться оцінка, ймовірно, пояснює спостерігається в опублікованих даних різноманітність результатів, особливо в групі дітей з ЕНМТ при народженні.

Анкетування показало недостатню обізнаність з цього питання як педіатрів, так і інших медичних фахівців, тоді як необхідність знань про особливості подальшого зростання і розвитку дітей, що народилися передчасно, очевидна. Правильне розуміння розвитку недоношених дітей в різні вікові періоди допоможе уникнути зайвої медикаментозної терапії, використання методів лікування, не заснованих на доказовій медицині, дасть можливість більш об'єктивно підходити до прогнозу і знаходити вірну позицію в бесідах з батьками.

У першу чергу хотілося б підкреслити наступне: не можна говорити про випадки або порівнювати їх в цілому по групі недоношені діти або діти з низькою масою тіла, так як ця група неоднорідна і характеризується широким спектром темпів подальшого зростання, якості здоров'я, остаточних результатів. З одного боку, величезна кількість дітей, що народилися з низькою вагою, нормально розвивається, з іншого - існує група з різними захворюваннями і проблемами нейроразвітія. За винятком невеликої кількості цих дітей із затримкою розумового розвитку та / або ДЦП, подальший розвиток інших проходить з легкими проблемами порушення пізнавальної здатності, дефіциту уваги і нейродвігательной функції.

Зважаючи безлічі факторів, що впливають на результат, і, в першу чергу, термін внутрішньоутробного життя, необхідний диференційований підхід при остаточних висновках.

Незважаючи на те, що були зроблені спроби порівняння результатів, наприклад, навіть у відібраних групах дітей з ЕНМТ, у різних лікарнях, для виявлення кореляцій з різними повреждающими факторами, а також аналізу тенденцій, що намітилися в останні роки, виникає багато проблем при інтерпретації та порівняно опублікованих даних.

Без сумніву, не можна порівнювати результати в групах з різним відсотком дітей, відповідних гестационному віком (СГВ) і малих до терміну (МГВ). При спостереженні за недоношеними з ЕНМТ при народженні показано, що у дітей МГВ спостерігається вища частота випадків порушень з боку нервової системи і більш низька оцінка індексу розумового розвитку по Bayley для дітей 2-річного віку, скоригованого за терміном недоношеності.

Дані таблиці 8.23 ??яскраво демонструють важливість отримання даних про випадки у недоношених дітей в залежності від гестаційного віку, а не від маси тіла при народженні, бо в дитини навіть з меншим гестаційним віком може бути більш благополучний результат за сприятливого перебігу внутрішньоутробного періоду, ніж у того, у якого термін гестації більше, але порушене протягом антенатального періоду призвело до виникнення ЗВУР, що зробило їх масу при народженні однаковою. Наприклад, частота ДЦП в групі, підібраній за масою тіла, значно відрізняється від його частоти в групі однакового гестаційного віку - відповідно 15,7% і 8,9%.

Також неможливо порівнювати результати в групах, які об'єднують щодо різну кількість дітей, народжених в перинатальному центрі, та дітей, народжених поза центром і перенесли транспортування у відділення інтенсивної терапії. Відомо, що існують глибокі розбіжності в тактиці і в можливостях надання інтенсивної допомоги новонародженим з ЕНМТ, що народилися поза перинатальних центрів. Згідно з даними Е. Kitchen і співавт. (1984), частота випадків важкої і помірної функціональної інвалідності у народжених поза перинатальних центрів дітей виявилася в 3 рази вище, ніж у народжених в центрах.

На додаток до сказаного зазначимо, що при порівняльній оцінці результатів необхідно враховувати наступні фактори:

рівень виживання в порівнюваних популяціях;

термін внутрішньоутробного розвитку;

значно підвищену частоту випадків порушень з боку нервової системи при народженні близнят;

перенесені захворювання (преінтра-і постнатальні);

соціально-економічний статус сім'ї або того оточення, де відбувається розвиток дитини;

ставлення батьків до дітей;

стан здоров'я і освіту батьків;

генетичні фактори.

Слід додати, що не завжди зрозуміла ступінь значущості кожного впливу. Не менше значення для прогнозу має термін антенатального періоду, в якому починають діяти фактори, що ушкоджують, і тривалість їх дії.

Невірне уявлення про остаточний кінець може дати і мала тривалість спостереження (менше 2-3 років), так як у недоношених дітей є періоди минущого аномального психомоторного розвитку в молодшому віці. Після 2 років життя на розвиток психомоторних функцій все зростаючий вплив надають соціальні чинники, і щоб з достатньою впевненістю встановити порушення з боку нервової системи (особливо помірних ступенів), необхідний більш тривалий період спостереження за наслідками - 6 - 8 років.

В даний час робляться спроби пошуку ранніх прогностичних ознак помірних і легких ступенів пошкодження нервової системи у недоношених дітей. Один з них - оцінка поведінкових реакцій, починаючи з самого раннього віку.

Потенційна некоректність у висновках про исходах можлива і при екстраполяції результатів спостережень, заснованих на даних однієї лікарні, на той або інший географічний регіон. Ряд авторів вказує на важливість проведення саме регіональних досліджень результатів. Так, A. Saigal і співавт. (1984) були опубліковані порівнянні дані по одній з канадських провінцій про всіх дітей, народжених там в періоди з 1973-го по 1976-й рік і з 1977-го по 1980-й рік. Було показано, що за минулий період виживання дітей з ЕНМТ збільшилася вдвічі без збільшення частоти випадків порушення з боку нервової системи. На підставі таких регіональних даних можна робити узагальнюючі висновки про досягнуті позитивні результати.