Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


При лікуванні антиаритмічними препаратами частота ускладнень настільки висока, що небезпека їхнього призначення нерідко перевершує небезпека порушення серцевого ритму. Так, в результаті багатоцентрового контрольованого дослідження CAST-I у 1727 пацієнтів виявлено, що лікування антиаритмічними засобами 1с класу (енкаііід, флекаїнід), достовірно знижуючи частоту шлуночкових аритмій, призводить до збільшення летальності хворих з інфарктом міокарда більш ніж в 2 рази. Аналогічні результати отримані при профілактичному застосуванні хінідину у пацієнтів з мерехтінням передсердь. Профілактичне призначення лідокаїну достовірно збільшує частоту розвитку асистолії (глава б). Імовірність виникнення ускладнень значно зростає при призначенні антиаритмічних засобів на тлі гострих захворювань серця, порушень нервової та ендокринної регуляцій, електролітного балансу, КОС та утримання газів, функції печінки і нирок, при взаємодії з іншими лікарськими засобами. Істотно підвищується частота побічних ефектів при швидкому внутрішньовенному введенні антиаритмічних засобів.

Всі побічні реакції на введення антиаритмічних препаратів можна умовно розділити на серцево-судинні та поза-сердечні.

Реакції серцево-судинної системи проявляються виникненням нових або посиленням наявних порушень ритму і провідності, зниженням скорочувальної здатності серця, гіпотензією та місцевими реакціями (відчуття жару, гіперемія, запаморочення).

Артеріальна гіпотензія зустрічається часто у зв'язку з негативним ефектом і зниженням судинного тонусу при застосуванні антиаритмічних засобів.

Арітмогеіний ефект (строго кажучи, небажаний, а не побічний) розвивається в результаті потенціруемой антіаріт-

мическими препаратами неоднорідності реполяризації та проведення, посилення нормального, анормального автоматизму та критичною активності, впливу на функцію С А-або АВ-вузла і проведення по додаткових шляхах.

Аритмогенного ефекту антиаритмічних препаратів може виявлятися посиленням або виникненням:

- Брадикардії;

- Порушень провідності;

- Надшлуночкових екстрасистол, тахікардії, тахіаритмій;

- Шлуночкових екстрасистол, шлуночкової тахікардії (у тому числі з подовженням інтервалу QT і двобічної веретеноподібної);

- Фібриляції шлуночків;

- Асистолії.

Аритмогенну дію зустрічається при застосуванні пропранололом лола в 15% випадків, новокаїнаміду - в 9-10%, рітмілен - в 8-9%, аміодарону - в 5%. Очевидно, що при внутрішньовенному введенні цих антиаритмічних засобів частота побічних (в тому числі і аритмогенних) ефектів може підвищуватися.

Внесердечние ускладнення на введення антиаритмічних засобів проявляються симптомами з боку інших органів і систем.

Ускладнення з боку ЦНС (головний біль, запаморочення, порушення зору, тремор, порушення свідомості, судоми) можуть викликати такі препарати, як лідокаїн, ліпофільні р-адреноблокатори.

Порушення дихання виявляються найчастіше бронхоспазмом при лікуванні р-адреноблокаторами, у тому числі Кардіоселективний, а також аміодароном.

Побічні реакції, пов'язані з холііолітіческім дією препаратів (сухість у роті, порушення зору, гостра затримка сечі, запори), зустрічаються при використанні рітмілен.

Алергічні реакції при підвищеній чутливості до йоду можуть виникати при введенні аміодарону, при непереносимості новокаїну - на введення новокаїнаміду, лідокаїну.

Порушення функції щитовидної залози можливі при лікуванні аміодароном.

Розлади вуглеводного обміну та периферичного кровообігу спостерігаються при терапії 0-адреноблокаторами.

Попередження побічних реакцій при введенні антиаритмічних препаратів включає в себе комплекс заходів, описаних нижче. Перш за все антиаритмічні засоби слід застосовувати тільки за абсолютними показаннями або в разі повторних звичних пароксизмов аритмії, при неможливості планового лікування та недоцільність використання немедикаментозних методів (вагусних прийоми, ЕКС, ЕІТ).

При виборі антиаритмічного препарату необхідно враховувати:

1) вид і електрофізіологічні особливості аритмії;

2) форму аритмії (пароксизмальна або постійна);

3) наявність порушень провідності;

4) стан хворого, основне і супутні захворювання;

5) фактори, що провокують і підтримують аритмію;

6) попередню терапію;

7) реакцію пацієнта на антиаритмічні препарати в минулому;

8) властивості антиаритмічного препарату, протипоказання і можливі побічні реакції на його застосування;

9) власний досвід роботи з препаратом.

Перш ніж вводити антиаритмічні препарати, необхідно оцінити головне - ступінь гострого порушення кровообігу або наявність прямої небезпеки його виникнення.

При критичному стані хворого слід, не гаючи часу, приступати до реанімаційних заходів, проводити дефібриляцію, ЕІТ або ЕКС.

При повторних пароксизмах тахіаритмій важливо враховувати досвід переривання попередніх нападів, у тому числі зміни в стані або лікуванні хворого, які можуть вплинути на результат застосування звичних для нього антиаритмічних препаратів.

При стабільному стані пацієнта і відсутності загрози фібриляції шлуночків або асистолії достатньо забезпечити інтенсивне спостереження, а відновлення ритму доцільно здійснювати в плановому порядку.

У всіх випадках, коли це можливо, лікування аритмій слід проводити в плановому порядку і без застосування антиаритмічних засобів.

До основних лікарських засобів для надання екстреної допомоги при порушеннях серцевого ритму і провідності

відносяться: АТФ, верапаміл, пропранолол, лідокаїн, новокаїну-мід, аміодарон, дигоксин, атропін, еуфілін.

Важливий вибір адекватної дози і способу застосування Апті-аритмічного препарату: внутрішньовенно (за допомогою дозатора, краплинно, струминно, дрібно, поштовхом), внутрішньом'язово, під язик, всередину. По можливості використовують мінімальні дози і керований шлях введення лікарських засобів.

Необхідний ретельний контроль за реакцією на введення препарату (відчуття хворого, артеріальний тиск, колір слизових оболонок, вологість шкіри). Важливо постійно або епізодично реєструвати ЕКГ, звертаючи увагу не тільки на зміни серцевого ритму, а й на тривалість комплексів QRS, інтервалів QT і PQ.

Лікування побічних реакцій. Потрібно бути готовим до корекції можливих побічних реакцій, мати необхідну аппара туру (дефібрилятор, електрокардіостимулятор) і медикаменти (симпатоміметики, холінолітики, глюкокортикоїдних гормони, препарати кальцію, калію, магнію, еуфілін, лужним-щие і інфузійні розчини).

При виникненні побічних реакцій введення препа рату негайно припиняють, зберігаючи наявний доступ до вені.

При розвитку фібриляції шлуночків або асистолії починають СЛР, проводять дефибрилляцию або ЕКС. При асистолії показані атропін, еуфілін, адреналін.

При важкій СА-або АВ-блокаді застосовують атропін, еуфілін, ЕКС.

Для переривання шлуночкової тахікардії, що виникла в результаті введення антиаритмічних препаратів, але не супроводжується подовженням інтервалу QT, призначають лідокаїн, новокаїнамід, кордарон. При шлуночкової тахікардії з подовженням інтервалу QT показані повторне внутрішньовенне введення магнію сульфату, внутрішньовенне введення изопротеренола. У більшості випадків доводиться вдаватися до ЕІТ.