Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


У механізмі травматичного пошкодження спинного мозку, по А.Ю.Ратне-ру, провідна роль належить все ж порушення кровообігу в басейні хребетних артерій з розвитком ішемії в області стовбура мозку, мозочка і шийного відділу спинного мозку. Судинні порушення виникають при різкій флексії, тракції або торсії шийного відділу хребта плода в пологах. При пологах в тазовому передлежанні найбільше навантаження падає не тільки на шийний, але і на грудний і поперековий відділи спинного мозку. Тракція за тулуб новонародженого при фіксованій голівці може привести до розтягування хребта до 4 - 5 см, а спинного мозку - до 0, 5 - 0, 6 см, тому травма хребта зустрічається рідше, ніж травма спинного мозку.

Н. Г. Паленова і А. Ю. Ратнер відзначають, що при важкій внутрішньоутробної гіпоксії є поразка мотонейронів передневнутреннего групи клітин переднього рогу, тобто ушкодження спинного мозку можуть розвиватися антенатально, приводячи до асфіксії в пологах.

Патогенез пошкодження шийних корінців і плечового сплетіння до цих пір активно обговорюється. Поряд з механічними факторами (натяг нервових стовбурів, тиск ключицею або ротированной плечем) при акушерських маніпуляціях, випаданні ручок, вказують на можливу роль внутрішньоутробних змін плечового сплетіння, порушень сегментарного кровообігу спинного мозку, в тому числі і при травмах хребта.

Клінічна картина залежить від локалізації і виду ушкодження. При наявності травми шийного відділу хребта, як правило, є больовий симптом (зміни положення дитини, взяття його на руки і особливо дослідження симптому Робінсона викликають різкий плач). Крім того, можуть бути фіксована кривошия, укорочена або подовжена шия, напруга шийно-потиличних м'язів, синці й ущільнення м'яких тканин шиї, відсутність поту і суха шкіра над місцем ураження.

При пошкодженні верхньошийний сегментів (Q-С [у) спостерігається картина спинального шоку: млявість, адинамія, дифузна м'язова гіпотонія, тенденція до гіпотермії, артеріальної гіпотонії, гіпо-або арефлексія; сухожильні і больові рефлекси різко знижені або відсутні; повний параліч довільних рухів дистальнее місця травми або спастичний тетрапарез. З моменту народження відзначається синдром дихальних розладів (дихання утруднене, тахіпное або аритмія дихання, міжреберні проміжки згладжені або западають, живіт роздутий). Типовим є посилення дихальних розладів при зміні положення хворого, аж до апное (Кучеров А.П., 1993).

Характерна затримка сечовипускання (нейрогенний сечовий міхур) або періодичне нетримання сечі. При огляді дитини можна виявити позу жаби. Нерідко голова повернута в яку-небудь сторону (часто на цій же стороні виявляється спастична кривошия). Можуть також виявлятися вогнищеві симптоми ураження III, VI, VII, IX, X пар черепних нервів і вестибулярної порції VIII пари. Поєднання симптомів ураження стовбура мозку, порушення функції тазових органів і рухових розладів за міотоніческім типу свідчить про ішемії в вертебробазилярном басейні. Причиною смерті новонароджених є дихальні розлади і напади асфіксії після народження, шок.

Парез діафрагми (синдром Кофферата) розвивається при травмі плечового сплетіння (п. frenicus), спинного мозку на рівні СЩ-CIV. Може бути ізольованим або у 75% дітей поєднуватися з верхнім парезом або тотальним паралічем руки. Пошкодження діафрагмального нерва частіше спостерігається при лівосторонньому парезі Дюшенна-Ерба.

Провідним симптомом в клініці парезу діафрагми є синдром дихальних розладів: задишка, посилюється при зміні положення, аритмічний дихання, напади ціанозу. При огляді новонародженого виявляється асиметрія грудної клітки, відставання в акті дихання ураженої половини, парадоксальне дихання (западіння черевної стінки на вдиху і її випинання на видиху); при аускультації на стороні парезу вислуховуються ослаблене дихання і нерідко крепітірующіе хрипи. У хворих з парезом діафрагми внаслідок зниження тиску в плевральній порожнини і недостатньої вентиляції може розвинутися пневмонія, особливістю якої є вкрай важкий і затяжний перебіг. Можлива припухлість у ділянці шиї на стороні парезу (утруднений венозний відтік). Характерною є рентгенологічна картина: на стороні поразки купол діафрагми стоїть високо, глибокі реберно-діафрагмальний синуси, а на здоровій стороні купол діафрагми кілька сплощений за рахунок компенсаторної емфіземи. Може спостерігатися зсув органів середостіння в протилежну сторону, що нерідко супроводжується ознаками серцевої недостатності (тахікардія, глухість серцевих тонів, систолічний шум, збільшення печінки). Іноді парез діафрагми не дає чіткої клінічної картини, а виявляється лише рентгенологічно і, навпаки, легкі форми парезу діафрагми можуть бути рентгено-негативними. Синдром Кофферата виявляється відразу ж після народження дитини або при погіршенні його стану. При легких формах парезу діафрагми можливо мимовільне відновлення. При важких парезах в більшості випадків функція діафрагми повністю або частково відновлюється протягом 6 - 8 тижнів. Прогноз погіршується при поєднанні паралічу діафрагми з тотальним паралічем верхньої кінцівки.