Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


З урахуванням утилізації білків в кишечнику добова потреба в білку у новонароджених після закінчення раннього неонатального періоду за рекомендаціями МОЗ РФ - 2,25 г / кг / сут. У матеріалах вищезгаданого навчального семінару Європейського бюро ВООЗ сказано, що в неонатальному періоді при середньому споживанні грудного молока близько 800 мл на день потреби в білку (які оцінюються в 1, 4 г / кг маси тіла) будуть задоволені. У вітчизняних роботах є рекомендація збільшувати харчову білкову навантаження у глибоконедоношені дітей (з масою менше 1, 5 кг) до 4,0 і навіть 4,5 г / кг / сут. Однак при ранній навантаженні білком більше 4,0 г / кг / сут. достовірно частіше розвиваються метаболічний ацидоз, гіперамоніємія, азотемія і патологічна аміноацидурією, а в подальшому, в 5-7-річному віці спостерігається зниження інтелектуальних здібностей.

Важливе значення має якість харчового білка. У дорослих незамінними амінокислотами є ізолейцин, лейцин, лізин, метіонін, фені-лаланін, треонін, валін і гістидин. Незамінною амінокислотою для грудних дітей є аргінін. Для недоношених немовлят, мабуть, незамінними амінокислотами є цистеїн, таурин і тирозин, однак повних доказів їхньої незамінності для доношених дітей немає. Резерви білка в організмі дуже малі (приблизно 3% від загального вмісту їх в організмі), і тому такі патологічні стани, як голод, травма або інфекція, можуть викликати суттєві втрати білків із загальної маси білків в організмі. Білок діссіміліруется головним чином шляхом руйнування м'язових клітин, в результаті чого утворюються амінокислоти або енергія (якщо споживається мало енергії), необхідні для підтримки синтезу білка. Таким чином, якщо харчові джерела білка обмежені, всі амінокислоти стають незамінними (ВООЗ, 2000).

У новонароджених, особливо у недоношених, обмежена здатність перетворення фенілаланіну в тирозин і далі в гомогентізіновую кислоту. Годування молочними сумішами, в яких співвідношення сироватка: казеїн становить 18:82 (наприклад, Семілак і Детолакт) і високий рівень фенілала-нина, тирозину, може привести до надлишку цих амінокислот в крові недоношеної дитини. У той же час в цих сумішах є дефіцит цистеїну (в жіночому молоці його концентрація в 3 рази вище, ніж у коров'ячому). Вважається, що недоношені діти краще адаптуються до сумішей, в яких співвідношення сироватка: казеїн наближається до такого в жіночому молоці, тобто 60:40. Навіть невисокі білкові навантаження (2,5 г / кг / сут.) При годуванні сумішами, в яких домінує казеїн, можуть викликати у недоношеної дитини ги-пераммоніемію і гіпертірозінемію, значний ацидоз і підвищення рівня азоту сечовини в плазмі крові. Ацидоз триває до 5 тижнів. Тому з молочних сумішей для недоношених кращі приготовані із збагаченням молочною сироваткою (альбумінами).

Підкреслимо, що енергетична цінність та склад молока у різних жінок варіюють (табл. 6.3, 6.4), зокрема, залежно від дієти, а молоко жінок, які мають недоношеної дитини, зазвичай містить більше білка.

Якщо недоношена дитина отримує материнське молоко, то звичайно немає підстав для корекції харчування білковими добавками, принаймні в перший місяць життя.

Потреба в жирах

Можливості для утилізації жирів у шлунково-кишковому тракті новонароджених набагато нижче в порівнянні з адсорбцією білків і вуглеводів. Навіть у доношеної дитини з-за зниженого синтезу жовчних кислот мальаб-сорбція жиру може становити 1 0 - 1 5%. У недоношеної дитини внаслідок недозрілості шлунково-кишкового тракту, печінки і підшлункової залози ця величина може доходити до 30%. Досить калорійні молочні суміші з дефіцитом жиру повинні містити багато вуглеводів або білків, що при-

Потреба в білках

Потреба в білках

водить до гіперосмолярності цих сумішей, діарея у новонароджених, їх отримують. Суміші з надлишком жирів можуть провокувати розвиток кетоза.

Вважається, що не менш 3% всіх жирів повинно припадати на ненасичені жирні кислоти - лінолеву і ліноленову. У жіночому молоці 8% всіх жирів - лінолева кислота, а в коров'ячому - 4%. Тому в молочні суміші для харчування новонароджених і грудних дітей додають рослинні масла.

При тривалому дефіциті ненасичених жирних кислот (наприклад, дуже тривалий парентеральне харчування тощо) можуть розвинутися дерматит, дисфункція тромбоцитів, тромбоцитопенія, алопеція, відзначаються недостатні збільшення маси тіла і підвищена чутливість до інфекцій.

У матеріалах навчального семінару Європейського бюро ВООЗ Годування та харчування грудних дітей та дітей раннього віку (2000) зазначено: У дорослих насичені жирні кислоти асоціюють зі збільшенням серцево-судинних захворювань, проте будь-яких даних про те, що споживання насичених жирних кислот в перші роки життя сприяє виникненню цієї проблеми, ще немає. І навпаки, споживання ненасичених жирів пов'язується з більш низькою поширеністю серцево-судинних захворювань у дорослих. Є дві незамінні жирні кислоти, які організм людини виробляти не може: лінолева і ?-ліноленова. Вони є попередниками фосфоліпідів, простагландинів і поліненасичених жирних кислот з довгим ланцюгом, у тому числі арахідонової кислоти і дексозагекспено-вої кислоти. Здатність грудних дітей в перші місяці життя синтезувати арахідонову і доксізагекспеновую кислоти обмежена, обидві ці кислоти присутні в грудному молоці. Більшість що випускаються промисловістю дитячих поживних сумішей не містять доксізагекспеновой кислоти, і мембранні фосфоліпіди в головному мозку немовлят, чиє споживання цієї жирної кислоти недостатньо, замінюють її іншими жирними кислотами. Доксізагекспеновая кислота є одним з основних компонентів розвивається головного мозку, і її заміна іншими жирними кислотами може змінити функціональні характеристики нервових клітин.

Среднецепочечние тригліцериди всмоктуються добре без участі жовчних кислот, і тому їх додають в суміші для харчування недоношених дітей.

Потреба у вуглеводах

Внутрішньоутробно до плоду глюкоза надходить зі швидкістю приблизно 4-5 мг / кг / хв. Після народження це джерело глюкози припиняється, і дитина цілком залежить від інтенсивності власного глюконеогенезу і надходження глюкози ззовні (їжа, парентеральне харчування). Розвиток ензимів, рас щепляющіх дисахариди лактозу і сахарозу в кишечнику (лактази, сахараза), повністю завершується до 8 міс. внутрішньоутробного життя, і зазвичай недоношений ниє діти не мають проблем з утилізацією дисахаридів. Однак у деяких де тей цей процес може відставати. Зниження активності лактази і сахарази ти типові і для ряду кишкових інфекцій, фототерапії. В результаті не відбувається розщеплення лактози, що може призвести до діареї, ацидозу (див. гл. XX).

Потреба у вітамінах

Потреба у вітамінах новонароджених, представлена ??в таблиці 6.5, в основному розрахована на підставі вмісту їх у грудному молоці. Одна ко в залежності від умов внутрішньоутробного розвитку, терміну гестації, пери натальной патології та характеру харчування можуть бути і великі потреби у вітамінах, тому можливий розвиток гіповітамінозу. Рекомендації ВООЗ (1985) в принципі не відрізняються від даних, наведених у таблиці 6.5, хоча за деякими вітамінів та мінеральних речовин в них дано безпечний рівень для дітей 0-3-місячного віку, встановлений на підставі нормативної потреби з коефіцієнтом мінливості 15%: фолієва кисло та - 16 мкг / день, вітамін В12 - 0,1 мкг / день, аскорбінова кислота -20 мг / день, а-токоферол - 0,15-2 мкг / кг / день.

Класична клінічна картина гіповітамінозів, описана в навчально ке Дитячі хвороби, у новонароджених практично не зустрічається (крім вітамін К-дефіцитної геморагічної хвороби новонароджених), але, вчи тивая те, що дефіцити вітамінів істотно посилюють нахил до тієї чи іншої патології для хворих новонароджених, недоношених і на тих, хто ходить на парентеральному харчуванні, за кордоном, зокрема в США, ви пускають розчинний комплекс полівітамінів Полівісол, що містить в 1 мл: вітамін А - 1500 ИЕ, вітамін D - 400 ИЕ, вітамін Е - 5 ИЕ, віта мін С - 35 мг, вітамін Bi - 0,5 мг, вітамін Вг - 0,6 мг, вітамін B ^ - 0,4 мг, вітамін РР - 8 мг, вітамін Б - 2 мкг. Однак полісолей містить недоста точне для хворих новонароджених, особливо недоношених, кількість вітаміну Е і фолієвої кислоти, деяких мінеральних речовин. Тому для дітей з масою тіла менше 1,5 кг рекомендують добавки (табл. {0}6.6.{/0}

У порядку коментаря до таблиць 65 - 6 .7 зазначимо, що Комітет з пита нию Американської академії педіатрії в 1985 р. прийшов до висновку, що у недоношених дітей немає великих потреб у вітаміні D, ніж у доношених. Підвищене навантаження вітаміном С бажана для недоношених, що знаходяться на сумішах з домінуванням казеїну, що може запобігти розвитку у них патологічної транзиторною гіпертірозінеміі (фізіологічної для новонароджених), але навіть згадана в таблиці доза 60 мг може ви кликати у новонароджених поява тілець Гейнца в еритроцитах, посилення гемо лізу, гіперглікемія, глюкозурія, відрижки, блювоту. Передозування віта міна Е може зумовити гепатомегалию, посилення жовтяниці, збільшення часто ти некротизуючого ентероколіту та сепсису, крововиливів у сітківку ока. Особливо небезпечно внутрішньовенне введення вітаміну Е, яке може привести до раптової смерті, тромбоцитопенії, ниркової та печінкової недостатності точності, асцит.

Потреба в білках

Потреба в білках

Однією з причин підвищеної частоти рахіту та ураження кісток у глибоконедоношені дітей є остеопенія, обумовлена ??дефіцитом фосфатів, тому дітям з масою тіла менше 1, 5 кг рекомендується додавати до харчування фосфор в дозі 20 мг / кг / сут. до подвоєння маси тіла. Це можна зробити, призначаючи кальцію гліцерофосфат по 0,03-0,05 2 рази на день.

Підкреслимо також, що харчові добавки, наведені в таблиці, призначають всім дітям, які перебувають на ентеральному харчуванні, як на природному, так і на штучному вигодовуванні.