Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Для невідкладного лікування порушень серцевого ритму лікар має великим арсеналом антиаритмічних засобів, які, за найбільш поширеною класифікацією Є. Vaughan-Williams (1969, 1984), прийнято поділяти на чотири основні класи.

Препарати I класу - блокатори швидких натрієвих каналів мембрани, тобто гальмують швидкість початковій деполяризації клітин з швидким електричним відповіддю (мембраностабілізатори). Залежно від впливу на ефективний рефрактерний період (інтервал QT) ви деляют три підгрупи антиаритмічних засобів I класу. Препарати 1а групи - хінідин, новокаїнамід, дізопі-рамід, аймалін - подовжують ефективний рефрактерний період. Препарати lb групи - лідокаїн, тримекаїн, мексилетин -

вкорочують ефективний рефрактерний період. Препарати 1с групи - етмозін, етацизін, пропафенон, аллапинин, флекаїнід, екаінід, боннекор - мало впливають на ефективний рефрактерний період. Препарати II класу - блокатори р-адренорецепторів (про-пранолол, метопролол, атенолол та ін) - обмежують симпатичні впливу на серце, уповільнюють проведен ня імпульсів в АВ-вузлі, пригнічують синусовий автоматизм. Препарати III класу - блокатори калієвих каналів (орнід, аміодарон, соталол) - рівномірно подовжують фази репо-ляризации і потенціал дії. Препарати IV класу - антагоністи кальцію (верапаміл) - уповільнюють повільний кальцієвий струм, тобто гальмують деполяризацію клітин з повільним електричним відповіддю, подовжуючи час проведення і рефрактерність в АВ-вузлі і сповільнюючи автоматизм синусового вузла.

При очевидних недоліки (зокрема, деякі препарати мають властивості, що відносяться до різних класів) класифікація Е. Vaughan-Williams відрізняється доступністю і чіткої практичною спрямованістю.

Препарати 1а класу ефективні при шлуночкових і над-шлуночкових тахіаритмія, але відрізняються токсичністю і вираженим проаритмогенну дією. Препарати lb класу ефективні тільки при шлуночкових порушеннях ритму, небажані ефекти при їх використанні розвиваються рідше, ніж при прийомі антиаритмічних засобів 1а і 1с класів. Препарати 1с класу відрізняються високою ефективністю при шлуночкових і надшлуночкових аритміях, проте

ймовірність розвитку тяжких проаритмогенну ефектів при їх застосуванні особливо велика. Препарати II класу ефективні при надшлуночкових і деяких шлуночкових (при інфаркті міокарда, синдромі подовженого QT) аритміях, їх часто використовують і для зменшення частоти шлуночкових скорочень. Лікування препаратами цієї групи у порівнянні з застосуванням інших антиаритмічних засобів найбільш фізіологічно і безпечно. Препарати III класу (аміодарон, соталол) високоефективні при надшлуночкових і шлуночкових аритміях і відносно безпечні. Орнид використовують виключно при шлуночкових аритміях, що не піддаються іншим методам лікування. Препарати IV класу ефективні при надшлуночкових та-тахікардія, їх часто призначають для зменшення частоти шлуночкових скорочень, вони добре переносяться і відносно безпечні. Крім власне антиаритмічних засобів для лікування та екстреної допомоги при порушеннях серцевого ритму широко використовують лікарські препарати інших груп: серцеві глікозиди, АТФ, препарати калію і магнію, атропін, еуфіл-лин, фенкарол.

Відомості про дію і дозах основних антиаритмічних засобів узагальнені в табл. 2.5.

Прокаїнамід (новокаїнамід) у невідкладних випадках вводять внутрішньовенно струминно зі швидкістю не більше 100 мг / хв або дрібно по 200 мг через 5 хв до купірування аритмії. Сумарна доза новокаїнаміду не повинна перевищувати 1000 мг (10 мл 10% розчину) або 17 мг / кг. Перевищення дози в 1000 мг при внутрішньовенному введенні препарату мало впливає на його антиаритмічну активність, але різко збільшує частоту і вираженість побічних реакцій. При вихідної тенденції до артеріальної гипотен-зії новокаїнамід вводять з одного шприца з 0,25-0,5 мл 1% розчину мезатону або 0,1-0,2 мл 0,2% розчину норадреналіну. Для точного дозування зазначених коштів необхідно їх попередньо розвести, додавши в шприц до 1 мл мезатону або норадреналіну 9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Якщо необхідно ввести 0,2 мл препарату, то для ін'єкції залишають 2 мл отриманого розчину, якщо 0,3 - 3 мл і т. д.

Препарати для невідкладного лікування аритмій

Під час введення препарату важливо орієнтуватися на відчуття хворого, періодично контролювати артеріальний тиск, тривалість комплексу QRS та інтервалу QT. Слід враховувати, що антиаритмічний ефект при призначенні препарату внутрішньовенно може розвиватися вже після введення 100-200 мг новокаїнаміду, але іноді проявляється через 15-20 хвилин після закінчення вливання всієї дози.

При появі побічних реакцій ін'єкцію новокаїнаміду слід негайно припинити. У важких випадках рекомендують ввести внутрішньовенно струменево 50-100 мл 3,5% розчину натрію гідрокарбонату. За нашими даними, при брадикардії, резистентної до застосування атропіну, ефективно внутрішньовенне введення 240 мг еуфіліну.

Рідше для придушення аритмії новокаїнамід призначають всередину: перший раз у дозі 1 г (при високій ЧСС - разом з 20 -

40 мг пропраполола), потім по 0,5 г через 1-2 год до отримання ефекту, але сумарно не більше 4 м.

Для підтримуючої терапії препарат застосовують внутрішньом'язово по 0,5 г через 4-6 год або всередину по 0,5 г через 4 ч.

Побічні ефекти проявляються зниженням артеріалиюЕТ тиску, порушенням внутрішньошлуночкової провідності, нудотою, відчуттям жару, міалгією, рідко - шлуночковою тахікардією, асистолией, фібриляцією шлуночків; при тріпотіння передсердь можливе різке збільшення ЧСЖ.

Протипоказано призначення новокаїнаміду при артеріальній гіпотензії, брадикардії, СССУ, СА-або АВ-блокаді, порушенні внутрішньошлуночкової провідності, синдромі подовженого інтервалу ?)-Т, непереносимості новокаїну, гіпокалі-еміі, вагітності, аритмії, зумовленої передозуванням серцевих глікозидів. При серцевої або ниркової недостатності дозу препарату необхідно зменшувати на 25-50% від середньої терапевтичної.

Аймалін (гілурітмал) у невідкладних випадках вводять внутрішньовенно в дозі 50 мг (до 1 мг / кг) зі швидкістю до 10 мг / хв. Ефект настає не пізніше ніж через 5 хвилин після закінчення ін'єкції.

Для підтримуючої терапії аймалін призначають всередину по 100 мг через 6-8 ч.

Побічні ефекти проявляються зниженням артеріального тиску, збільшенням тривалості комплексів QRS, почуттям жару, нудотою, холестазом, рідко - асистолией або фібриляцією шлуночків,

Протипоказано призначення аймалина при порушенні АВ-і внутрішньошлуночкової провідності, брадикардії, СССУ, артеріальної гіпотензії, тяжкої серцевої недостатності, вагітності.

Дизопірамід (рітмілен) у невідкладних випадках вводять внутрішньовенно протягом 3-5 хв у дозі до 2 мг / кг, в середньому 100-150 мг. Дія препарату може проявитися відразу або через 10-15 хвилин після закінчення ін'єкції. Всередину на перший прийом призначають 300 мг рітмілен, а потім - по 100-200 мг через 4-6 год до 800 мг / сут.

Побічні ефекти проявляються зниженням артеріального тиску, порушенням АВ-і внутрішньошлуночкової проводімос ти, нудотою, сухістю в роті, підвищенням внутрішньоочного тиску, зрідка - асистолией або фібриляцією шлуночків.

Протипоказано призначення рітмілен при артеріальній гіпотензії, порушенні АВ-і внутрішньошлуночкової проводь мости, СССУ, вираженої гіпокаліємії, синдромі подовженого інтервалу QT, важкої серцевої недостатності, глаукомі, гострій затримці сечі, вагітності.

Лідокаїн (лігнокаін, ксілокаін) при шлуночкової тахікардії вводять внутрішньовенно струйно в дозі 1 мг / кг протягом 2-3 хв, при необхідності призначають повторно по 0,5 мг / кг кожні 5 хв до появи ефекту або до досягнення загальної дози 3 мг / кг. У літніх хворих дозу лідокаїну зменшують на 30-50%. Від застосування лідокаїну з профілактичною метою практично повністю відмовилися (глава 6).

Побічні ефекти проявляються онімінням губ і язика, утрудненням мови, запамороченням, порушенням свідомості, судомами, асистолией і особливо часто виникають у літніх хворих при швидкому внутрішньовенному введенні препарату.

Протипоказано призначення лідокаїну при СССУ, мерехтінні, тріпотіння передсердь, АВ-блокаді II і III ступеня, непе реносімості новокаїну. З обережністю слід використовувати лідокаїн при серцевій недостатності, тяжкому ураженні печінки, в старечому віці.

Пропранолол (обзидан, індерал, анаприлін) у невідкладних випадках вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 0,1 мг / кг або дрібно по 1 мг через 5 хв до досягнення ефекту (сумарна доза не повинна перевищувати 6 мг). По можливості пропранолол призначають під язик в дозі 20-40 мг, тому що при внутрішньовенному введенні препарату побічні ефекти виникають частіше, ніж при застосуванні його під язик або всередину. При підтримуючої терапії пропранолол використовують всередину по 20-40 мг через б ч.

Побічні ефекти проявляються гіпотензією, брадикардією, СА-і АВ-блокадами, трансформацією екстрасистол під вставні (що може бути передвісником гноблення СА-вузла) бронхоспазмом, порушенням периферичного крово обігу; можливі спазм коронарних артерій, гипогликеми-етичні стану на тлі лікування інсуліном, порушення сну.

Якщо на введення {3-адреноблокаторів розвивається виражена брадикардія, то призначають атропін, при неефективності атропіну застосовують еуфілін, при можливості проводять ЕКС. При тяжкій артеріальній гіпотензії використовують інфу-зійної терапію і внутрішньовенне введення дофаміну і норад-

реналіна. При бронхоспазмі застосовують стимулятори р2-адре-норецепторов (сальбутамол, тербуталін) і еуфілін.

Протипоказано призначення пропранололу при брадикар-дії, СА ~ і АВ-блокаді, СССУ, мерехтінні передсердь при синдромі WPW, вираженої серцевої недостатності, схильності до бронхоспазму, порушення периферичного кровообігу, інсулінзалежному цукровому діабеті, що передує лікуванні верапамілом, клоіідіпом, препаратами раувольфії.

Бретиліум тозілат (орнід, бретілол) при фібриляції шлуночків вводять внутрішньовенно швидко спочатку в дозі 5 мг / кг, потім - 10 мг / кг за 1 хв до нанесення електричного розряду. При шлуночкової тахікардії здійснюють внутрішньовенне вливання орнід в дозі 5 мг / кг протягом 10 хв або вводять половину вказаної дози внутрішньовенно, а половину - внутрішньом'язово. Максимальна добова доза 30 мг / кг.

Побічні реакції проявляються гіпотензією (особливо ортостатичної), нудотою, блювотою. При призначенні великої дози орнід внутрішньом'язово існує ймовірність виникнення некрозу, тому її рекомендують вводити по частинах в різні місця.

Протипоказано призначення орнід при артеріальній ги-потензіі, гострому порушенні мозкового кровообігу, важкої ниркової недостатності, аритміях, викликаних передозуванням серцевих глікозидів, гострому порушенні мозкового кровообігу, феохромоцитомі. З обережністю слід застосовувати орнід у хворих зі стенозом гирла аорти або гіповолемією.

Аміодарон (кордарон) у невідкладних випадках вводять внутрішньовенно в дозі 5 мг / кг, тобто 300 мг (6 мл 5% розчину) струменево протягом 10 хв або крапельно зі швидкістю 10 мг / хв; суточ ва доза до 1200 мг. Дія аміодарону виявляється протягом 10 хв після закінчення ін'єкції.

При переході на підтримуючу терапію важливо враховувати, що при призначенні аміодарону всередину терапевтична дія розвивається не раніше ніж через 7-10 діб, тобто значно відстрочено. Зазвичай перші 2 тижні аміодарон застосовують всередину по 200 мг через 6-8 год (600-800 мг / добу) або протягом 1 тижня по 400 мг через 8 год (1200 мг / добу), потім знижують дозу на 200 мг кожні 10 днів до досягнення підтримуючої дози (200 мг / добу). При тривалому курсі лікування препарат приймається

ють по 5 днів на тиждень для уникнення передозування внаслідок кумуляції.

Побічні ефекти проявляються брадикардією, порушеннями СА-, АВ-і, рідше, внутрішньошлуночкової провідності, тош нотою, порушенням функції щитовидної залози і, дуже рідко, двобічної шлуночковою тахікардією або фібриляцією шлуночків. При брадикардії показано призначення атропіну. При неефективності атропіну, за нашими даними, може бути корисний еуфілін.

Протипоказано призначення аміодарону при брадикардії, СА-, АВ-і внутрішньошлуночкових блокадах, з'дліненіі інтервалу QT, артеріальної гіпотензії, бронхіальній астмі, підвищеній чутливості до йоду, гіпотиреоїдизм, вагітності.

Соталол призначають всередину по 80 мг 2 рази на 1 добу. При необ ходимости добову дозу збільшують на 80 мт - до 240 мг / доб, а потім - до 320 мг / сут. У процесі лікування І при збільшенні дози необхідно контролювати інтервал ?> ^ Т (особливо ь момент відновлення синусового ритму).

Побічні ефекти в основному пов'язані з (^ блокує активністю препарату (брадикардія, бронхоспззм), при застосуванні у високих дозах і збільшенні інтервалу QT можливе виникнення шлуночкової тахікардії типу torsades de pointes; лейкопенії, еозинофілії, синдрому відміни.

Протипоказано призначення соталолу при АВ-блокаді, синусової брадикардії, подовженні інтервалу QT (коригований інтервал QT більше 500 мс), бронхоспазмі, неконтрольованою серцевої недостатності, алергічних реакціях на соталол або сульфаніламіди, вираженої гіпокаліємії.

Верапаміл (изоптин, фіноптін) у невідкладних випадках при реципрокних надшлуночкових тахікардіях вводять внутрівен але струйно в дозі 2,5-5 мг протягом 40-60 с, при необхідності ін'єкцію повторюють в дозі 5-10 мг через 10 хв. Препарат настійно рекомендують вводити без додаткового розлучений ня. Можна підвищити ефективність лікування, поєднуючи введення верапамілу з вагусним прийомами.

При осередкової надшлуночкової тахікардії, а також для термінового зменшення ЧСС при мерехтінні передсердь верапаміл вводять внутрішньовенно в дозі 10 мг протягом 3-5 хв або призначають всередину.

При ідіонатіческой шлуночкової тахікардії - внутрішньовенно зі швидкістю 1 мг / хв.

Для підтримуючої терапії верапаміл використовують всередину по 80 мг через 6-8 год (240-320 мг / добу).

Побічні ефекти: артеріальна гіпотензія, СЛ-і АВ ~ блокади, посилення серцевої недостатності. При тривалому застосуванні - запори, набряки нижніх кінцівок кропив'янка.

При виникненні побічних ефектів насамперед показано введення кальцію хлориду внутрішньовенно. Деякі автори при небезпеці зниження артеріального тиску рекомендують вливання 10 мл 10% розчину кальцію хлориду або глюконату безпосередньо перед ін'єкцією верапамілу, що не зменшує антиаритмічний ефект останнього [Salerno D. і співавт., 1987]. Якщо розвивається виражена брадикардія, то призначають атропін, при повній АВ-блокаді - атропін, еуфілін, ЕКС. У випадках тяжкої гіпотензії вдаються до внутрішньовенного введення дофаміну або норадреналіну.

Протипоказано призначення верапамілу хворим з мерехтінням передсердь при предвозбужденія шлуночків, з бради-кардіо, АВ-блокадою, СССУ, вираженою серцевою недостатністю, попереднім лікуванням 0-адреноблокаторами. У разі сумнівів у характері аритмії щоб уникнути важких побічних реакцій не слід призначати верапаміл при тахикар-діях з широкими комплексами QRS.

З інших лікарських засобів для надання невідкладної допомоги при аритміях найбільш часто використовують препарати калію, АТФ, серцеві глікозиди, а останнім часом - магнію сульфат. При брадикардії, що загрожують життю, ефективне застосування еуфіліну.

Калію хлорид у невідкладних випадках вводять внутрішньовенно дуже повільно в добовій дозі не більше 1,5 ммоль / кг (1 ммоль калію хлориду відповідає 74,5 мг калію хлориду, 1 г відповідає 13,4 ммоль калію хлориду). Гранична концентрація калію в розчині не повинна перевищувати 40 ммоль / л, а швидкість введення - 20 ммоль / ч. Максимальна добова доза - 100 ммоль (7,5 г) калію хлориду. При наданні екстреної медичної допомоги зазвичай вводять 20-30 ммоль (1,5-2 г) калію хлориду. Для посилення ефекту препарати калію застосовують разом з ра створами глюкози, інсуліном та магнію сульфатом (поляризують-

щая суміш): калію хлориду 20 ммоль (1,5 г), глюкози 5% розчину - 500 мл, інсуліну ~ 6 ОД, магнію сульфату - 2,5 г.

Побічні ефекти проявляються зниженням артеріального тиску, урежением серцевого ритму, порушенням провідності, нудотою, рідко - асистолией або фібриляцією желу донькою. При швидкому внутрішньовенному введенні виникає печіння по ходу вени, можливий розвиток асистолії. Один з ранніх ознак передозування препаратів калію - поява парестезії.

Протипоказано застосування препаратів калію при нирковій недостатності, СССУ, АВ-блокаді.

Панангін - препарат калію і магнію, містить в 10 мл 0,452 г калію аспарагінату (103,3 мг калію) і 0,4 г магнію АВПАУ-рагіната (33,7 мг магнію).

Вводять внутрішньовенно струйно повільно чи крапельно.

Кислоту аденозинтрифосфорну (АТФ) для придушення пароксизму тахікардії вводять внутрішньовенно швидко в дозі 10 мг. При необхідності ін'єкцію 20 мг АТФ повторюють через 2 хв. Може бути ефективне поєднання введення АТФ з ва-Гусний прийомами. Практично відразу після АТФ можна використовувати антиаритмічні препарати.

Побічні ефекти розвиваються часто і проявляються нетривалим відчуттям утруднення в грудях, нудотою, го ловокруженіем, гіперемією особи, іноді - алергічними реакціями, короткочасної брадикардією, АВ-блокадою або асистолией.

Протипоказано призначення АТФ хворим з непереносимістю препарату.

Серцеві глікозиди (дігоксіі, строфантин) при невідкладних станах вводять внутрішньовенно крапельно або повільно струминно 1-2 мл 0,025% розчину дигоксину або 0,5-1 мл 0,05% розчину строфантину (0,25-0,5 мг) в 5% розчині глюкози, можна з 10 мл панангина. При тахіаритміях перевагу слід віддавати дигоксину, а не строфантину.

Побічні реакції проявляються надмірним урежением ритму, порушеннями СА-і АВ-провідності, поліморфної шлуночкової екстрасистолією, фібриляцією шлуночків.

Протипоказано призначення серцевих глікозидів при бра-дікардіі, СА-і АВ-блокади, аритмії, пов'язаних з передоз терівкой серцевих глікозидів, пароксизмі мерехтіння передсердь при предвозбужденія шлуночків.

Магнію сульфат при невідкладних станах призначають у дозі 2,5 г (10 мл 25% розчину) внутрішньовенно повільно. При необхідності ін'єкцію повторюють або переходять на внутрішньовенне вливання магнію сульфату (до 8-10 г / добу).

Побічні ефекти зазвичай пов'язані зі швидким введенням великих доз магнію сульфату і можуть проявлятися пригніченням дихання аж до його зупинки. Антагоністом магнію сульфату є кальцію хлорид. При недотриманні правил виконання внутрішньом'язових ін'єкцій можуть розвиватися абсцеси.

Амінофілін (еуфілін) для термінового збільшення ЧСС вводять в дозі 240-480 мг (10-20 мл 2,4% розчину) внутрішньовенно за 5-7 хв, при асистолії - внутрішньовенно швидко. У хворих з вираженою коронарною недостатністю еуфілін слід призначати за життєвими показаннями на тлі оксигенотерапії.

Для підтримки необхідної ЧСС використовують внутрішньовенне вливання препарату або призначають еуфілін всередину.

Ефективне застосування еуфіліну всередину для профілактики синкопальних станів у хворих з Протипоказання.

Побічні ефекти: при внутрішньовенному введенні - нудота, тахікардія, запаморочення, головний біль, зниження артеріального тиску; при прийомі всередину (особливо натще) можливі диспепсичні явища.

Протипоказано призначення еуфіліну при епілепсії, судомної готовності, підвищеної чутливості до препарату, виразковій хворобі. З обережністю слід застосовувати еуфілін при низькому артеріальному тиску, стенокардії, гострому інфаркті міокарда, електричної нестабільності серця, гіпертрофічній кардіоміопатії, гіпертиреозі, важкому порушенні функції печінки або нирок. У цих випадках використовувати еуфілін можна тільки за життєвими показаннями.

Фенкарол - блокатор Нггістамінових рецепторів. Вважають, що антиаритмическая активність хіфенадину пов'язана як з прямою блокадою кальцієвих каналів, так і з гальмуванням вивільнення іонів кальцію з клітинної мембрани і мито Хондрит [Свистов А. С, 1991; Яковлєв Г. М. і співавт., 1993; Арда-шев В . Н. і співавт., 1994].

При наданні невідкладної допомоги фенкарол особливо ефективний у хворих з пароксизмами мерехтіння передсердь, для їх придушення фенкарол призначають всередину в дозі 200 мг. При необхідності прийом препарату в тій же дозі повторюють через 2 ч.

Можливо внутрішньовенне введення 10 мл 1% розчину хіфенадину [В. Н. Ардашев, В. І. Стеклов, 1998].

Побічні ефекти: сухість у роті, при наявності аденоми передміхурової залози може розвинутися затримка сечовипускання.