Препарування верхніх двох третин довжини каналу

Розширення верхніх 2/3 довжини каналу можна проводити або за методикою крок назад (step-back), або від коронки вниз (crown-down). Слід добре уявляти собі різницю між цими методиками. Техніка step-back, не залежно від типу використовуваного набору інструментів, полягає в послідовному використанні інструментів, починаючи з меншого розміру, поступово збільшуючи розмір. Техніка crown-down - послідовне використання інструментів від більшого до меншого розміру. Загальна думка, що NiTi файли для машинної обробки краще застосовувати в техніці crown-down, a ISO ручні файли і GG в техніці step-back. Є дві переваги використання файлів і GG в техніці step-back для попереднього розширення каналу:

Менший інструмент може легше проникнути в канал і на велику глибину, де він працює в малоамплітудній пиляй техніці. У методиці crown-down дана техніка застосовується для більш великих інструментів, що може привести до ненавмисно зсуву дентіклів і сполучної тканини пульпи об простір каналу.

Обробку верхніх 2/3 каналу простіше провести в техніці step-back, обережно обходячи область фуркації і працюючи з боку більшого обсягу дентину. Це особливо важливо в клінічних випадках, коли ручка інструмента розташовується не паралельно подовжньої осі багатокореневого зуба (див. мал. 8-58). При наявності фуркації велике значення має рухливість стінки каналу від цієї небезпечної зони (мал. 8-61, А). Поперечний зріз верхньої третини таких коренів демонструє, що просвіти каналів розташовуються не по центру кореня. Замість цього вони часто відхилені в сторону фуркаціонної угнутості (мал. 8-61, В). GG застосовують для видалення дентину одним-двома рухами з зовнішніх стінок каналу далеко від фуркації (мал. 8-61, С). Часто необхідно розширення порожнини доступу за рахунок переміщення стінки медіально, що створює прямолінійний доступ до апікальної третини каналу (мал. 8-61, D). Використання GG в техніці step-back охороняє структури зуба, переміщує канал від небезпечного місця в області фуркації і відповідає механічним вимогам до формування та очищення каналів (мал. 8-61, Е). У разі, коли відсутній прямолінійний доступ до кореня, досвід показує, що будь-які машинні інструменти (використовуються від більшого до меншого), під час препарування зміщують канал у бік фуркаціонної угнутості. Це відбувається тому, що машинні інструменти в техніці crown-down рівномірно видаляють дентин по всьому колу каналу (мал.8-61, F).

Для попереднього розширення верхніх 2/3 довжини каналу можуть застосовуватися різні техніки.

Ручні інструменти. Якщо лікар вирішив використати для розширення верхніх 2/3 каналу ручні інструменти, то найкращий спосіб видалення дентину в цій галузі - техніка збалансованих сил. Модифікація цієї техніки включає всі її кращі сторони, в той же час з неї виключені небажані моменти, такі як:

Використання NiTi файлів з безпечною верхівкою з 35 по 60 номер.

Обмежене застосування тільки на прямолінійній ділянці каналів з різкими вигинами і роздвоєння.

Обережне застосування в апікальних 2-3 мм каналу зі складною анатомією.

Мал. 8-61 А. Передбачуваний шлях створення доступу демонструє, що система мезіальних каналів відходить від пульпарної камери під різким кутом, і особливої уваги заслуговує увігнутість на фуркаціонній стінці мезиального кореня. В. Поперечний перетин мезиального кореня показує, що канали і зв'язуючий їх перешийок відхиляються в сторону фуркації. С. GG - ідеально підходять для обробки однієї або відразу двох стінок. Їх стрижень дугоподібно згинається, що дозволяє обробляти стінки каналу далеко від фуркації. D. Довгий хірургічний алмазний бор використовується для вирівнювання і усунення мезиально стінки порожнини доступу. Є. GG використовуються для переміщення каналу від небезпечної області фуркації за методикою крок-назад. F. Поперечний перетин мезиального кореня демонструє, що GG забезпечують більш центральне розташування каналу, на відміну від Nil i машинних файлів, які рівномірно по всьому колу каналу зрізають дентин зі стінок.

Згідно техніці збалансованих сил інструменти використовуються в step-back послідовності, формуючи попереднє розширення і швидко створюючи доступ до апікальної третини каналу. Далі описані окремі фази, складові один інструментальний цикл збалансованих сил.

Фаза 1 - введення файлу. При введенні інструменту ручкою файлу здійснюють зворотно-поступальні рухи до відчуття опору. Потім рукоятку файлу слід повернути на 45-90 °. Обертаючи інструмент за годинниковою стрілкою, просувають інструмент вниз, занурюючи його ріжучі грані в дентин (мал. 8-62, А).

Фаза 2 - зрізання. У процесі цієї фази лікар прикладає одночасно дві сили до файлу. Одночасно повертаємо файл проти годинникової стрілки і натискаємо апікально (мал. 8-62, В). Коли відбувається обертання файлу проти годинникової стрілки, прагнення файлу вийти з каналу збалансовано силами, занурюючим його в канал. Вважається нормою, якщо під час зрізання дентину зі стінок каналу чути потріскування і поклацування. Після першого ріжучого циклу інструмент без зусиль необхідно просунути глибше, відповідно до методики, описаної в фазі 1; і далі повторюємо ріжучий цикл фази 2. Фази 1 і 2 можуть повторюватися 2-4 рази; це обмежується, в кінцевому рахунку, діаметром каналу, або кількістю дентинної тирси, або і тим і іншим.

Фаза 3 - виведення дентинної тирси. Дентин, зрізаний в процесі фази 2, розташовується частково між ріжучими гранями файлу, а частково в каналі апікальної верхівки інструменту. Ця дентинна тирса можє бути видалена з каналу обертанням файлу за годинниковою стрілкою, з одночасним підтягуванням інструменту вгору (мал. 8-62). Файл не може просунутися апікально, так як це прагнення збалансовано силами, що витягає файл назовні. Після двох-трьох ротацій файл виводять з каналу; на його верхівці будє дентинна тирса.

Техніка збалансованих сил одна з найбільш ефективних і має три переваги в порівнянні з іншими ручними способами розширення верхніх 2/3 канала. Ці переваги полягають в наступному:

Файл зрізає дентин верхівковою частиною, а не всією поверхнею. Це дає лікарям контроль над інструментом і дозволяє вибірково зрізати і видаляти дентин в певних областях каналу.

Безпечна верхівка NiTi файлу залишається в центрі каналу під час фази 2. Таким чином, це дозволяє безпечно і рівномірно прибрати дентин уздовж поздовжньої осі каналу, не заглиблюючись у бік фуркаціонної стінки в багатокореневих зубах.

Немає необхідності попередньо згинати NiTi файли згідно анатомії каналу; їх можна використовувати такими прямими, якими вони були зроблені. Це обгрунтовано тим, що їхні технічні характеристики та методика використання дозволяє файлам завжди розташовуватися по центру каналу; таким чином, файл ефективно проходить навіть самі зігнуті канали.

Розширення проводять 35, 40 і 45 NiTi файлами, зрізаючи дентин і формуючи канал або за допомогою зворотно-поступальних рухів, або відповідно до техніці збалансованих сил (мал. 8-63). У цих підходах немає заданої глибини, на яку повинен занурюватися конкретний файл. На кожному рівні каналу працюють інструментами кілька разів, повільно і без виражених зусиль. Якщо даний файл перестає занурюватися в дентин, значить або ступінь конусності файлу перевершує ступінь конусності каналу, або його ріжучі грані забиті дентинною тирсою.

У процесі розширюючих маніпуляцій необхідно проводити іригацію, потім рекапитуляції очищаючим файлом № 10, руйнуючи скупчення дентинної тирси і переводячи їх у розчин, і знову іригацію, вимиваючи всю тирсу з каналу (мал. 8-64). Коли велика частина каналу розширена, файл № 10 може зануритися в канал набагато глибше (часто до верхівки), потім формування можна продовжити 50, 55 і 60 файлами (мал. 8-65). Лікар може вибрати метод з описаних вище для поступового розширення і очищення верхніх 2/3 довжини каналу. Після зміни трьох інструментів необхідно провести іригацію, рекапитуляцію і повторну іригацію (мал. 8-66). Поступово в процесі формування іригаційну голку можна буде ввести глибше в канал. Пасивна іригація вимиває і видаляє дентинну тирсу. Нова порція ірріганта може проникнути далі в дентинні канальці і латеральні канали, додатково покращуючи очистку.

Рекапитуляциї між стадіями формування дозволяє просувати інструменти все глибше і глибше. З кожним кроком конусність каналу збільшується, що є доказом поступового, рівномірного збільшення розміру. Інструменти з одночасним зменшенням глибини проникнення. Відповідно до даного методу формування, ручні інструменти, хоча вони і менш ефективні, ніж машинні, можуть застосовуватися як для часткової, так і для повної обробки верхніх 2/3 довжини каналу.

GG Використання інструментів серії GG значно прискорює проведення процедури розширення верхніх 2/3 канали. Досвід показав, що більшість каналів можна розширити за допомогою GG. GG слід поміщати в канал лише після того, як проведена його діагностика файлами № 10 і № 15. Діаметр D6 файлів № 10 і № 15 становить 0,42 і 0,47 мм відповідно. Максимальний діаметр головки GG-1 по ISO відповідає D0 50 файлів (50,0 мм). Якщо після проходження діагностичними файлами канал ще недостатньо широкий для GG-1, слід продовжити розширення каналу, поки не вийде достатній простір. Якщо в процесі діагностичної процедури в канал вносили RC Ргер, надзвичайно важливо перед використанням GG рясно промити канал гіпохлоритом натрію.

Техніка розширення за допомогою GG починається з пасивного введення GG-1 без обертання в канал до легкого зіткнення з нависаючим дентином. Потім слід відтягнути GG вгору на 1 -2 мм, щоб він не контактував зі стінками. Далі, полум'яподібною головкою GG вимітаючим рухом видаляють дентин з потрібної стінки каналу. Стрижень GG повинен згинатися дугою, що буде пропорційно знижувати тиск ріжучої головки GG на обрану стінку, і в результаті відбувається переміщення каналу від зовнішньої угнутості та небезпечної зони фуркації. Далі слід навмисно, повільно 

11 файлом працюючим на меншій глибині, поступово розширюючи канал. С NiTi файлом № 45 працючим на ще меншій глибині, поліпшуючи доступ до апікальної третини каналу.

Мал. 8-64 А. Після процедури попереднього розширення, каналу для іригації можна просунути глибше в канал, пасивно доставляючи нову порцію ірріганта. В. Рекапітулюючий файл застосовується з маленькою амплітудою ходу, не доходячи до верхівки, для розбивання скупчень дентинної тирси і переведення їх у розчин. С. Повторна іригація після очищаючого файлу виводить більше тирси; це дозволяє новій порції ірріганта проникнути в систему кореневого каналу.

Мал. 8-65 A. NiTi файл № 50 можна застосувати для зрізання та видалення нависаючого дентину у середній третини каналу. В. NiTi файл № 55, хоча його DQ всього лише на 10% більше, ніж у файла № 50, може використовуватися для більшого розширення каналу (якщо це потрібно). С. NiTi файл № 60 прогресивно розширює і очищає канал для поліпшення доступу до апікальної третини.

Мад. 8-66 А. Іригація дозволяє видалити дентинну тирсу і залишки пульпи з каналу і поповнити його свіжою порцією розчину. В. Файл № 10 застосовується малоамплітудними рухами, що пиляють, руйнуючи скупчення тирси і переводячи її у розчин. С. Процедура повторної іригації після рекапитуляції файлом N 10 дозволяє видалити більшу кількість дентинної тирси і поповнює запас свіжим іррігантом, і методично вимітаючими рухами, вивести головку GG з каналу дотримуючись механічної вимоги № 1. Існуюча техніка вигину стрижня GG дугою невеликих розмірів не виключає випадкової поломки інструменту, але це легко виправити. Процедури попереднього розширення за допомогою GG збільшують кореневий доступ, покращують іригацію та сприяють видаленню дентинної тирси.

Коли канал розширюється і створюється простір хоча б у кілька міліметрів, GG можна просунути в канал трохи глибше. Для цього обертовим GG злегка постукують, застосовуючи тиск, аналогічне тиску при листі гострим графітовим олівцем. Це легке постукування або клюючий рух просуває GG на кілька міліметрів глибше в канал. Просування GG апікально повинно проводитися на підставі трьох діагностичних знімків, що дозволяють отримати уявлення про розміри кореня, його викривленні і угнутість.

Коли GG перестає рухатися вниз по каналу, слід припинити тиск і відтягнути GG вгору приблизно на 1 мм. Далі необхідно повторити серію вимітаючих рухів, що розширюють канал в нависаючій області. У круглих каналах обпилюючими рухами по колу обробляють одну або одночасно дві стінки каналу. В однокореневих і багатокореневих зубах із зовнішньої інвагінації лікарям слід завжди проводити вимітаючі рухи, згинаючи стрижень дугою, таким чином, щоб головка GG перебувала в області найбільшого обсягу дентину і подалі від фуркації. Коли GG виколистовують в багатокореневих зубах, треба не забувати про правило: назва каналу вказує, в напрямку якої стінки проводитиметься розширення.

Секрет формування верхніх 2/3 каналу з допомогою GG полягає в первинному розширенні окремої області з подальшим просуванням GG вниз по каналу клюючими рухами. Повторення цього циклу безпечно і поступово розширює канал до заздалегідь передбачених кордонів. Після використання GG-1 в прямолінійному каналі, вважається нормою, коли головка наконечника розташовується близько до оклюзійної поверхні зуба, у той час як ріжуча частина GG знаходиться глибоко в каналі (мал. 8-67, А). Після кожного GG лікар повинен промити канал гіпохлоритом натрію, провести рекапитуляцію файлом № 10 для руйнування скупчень дентинної тирси і повторити іригацію для видалення тирси.

Заповнивши простір системи кореневого каналу гіпохлоритом натрію, лікар переходить до наступного номера GG. Без обертання GG вводять в канал до тих пір, поки головка інструменту не стикнеться зі стінками каналу. Потім відтягують GG вгору, щоб звільнити його голівку, і працюють згідно з описаною вище методикою. GG-2, GG-3, GG-4 використовують послідовно, поступово зменшуючи з кожним наступним номером GG глибину його проникнення (мал. 8-67, BD). У загальних випадках, GG-I вводять в канал на 16-17 мм від рівня анатомічного орієнтира. Кожен наступний GG, більший за розміром, вводять в канал, рівномірно зменшуючи глибину проникнення на 2-3 мм, таким чином, GG-4 занурюють в багатокореневих зубах на глибину його робочої частини. GG-5 і GG-6 використовують вище гирла каналу, для розширення порожнини доступу, створюючи гладкий перехід між пульпарною порожниною і каналом. Введення декількох або всіх GG на однакову глибину призводить до надмірного видалення дентину, без потреби послаблюючого стінки каналу; на рентгенограмі після лікування канал в цьому випадку буде виглядати як пляшка кока-коли.

Мал. 8-67 A. GG-1 використовується для видалення нависаючого дентину малоамплітудними рухами, що пиляють В. GG -2 вибірково зрізає дентин зі стінок і покращує форму каналу. С. GG -3 відступивши крок назад продовжує розширювати верхні 2/3 каналу. D. GG-4 згладжує перехід між стінками доступу і верхньою мастю каналу.

При формуванні каналу за допомогою GG слід керуватися здоровим глуздом і тактильною чутливістю, глибина занурення інструментів залежить від морфології каналу і його викривленості. Зрештою, лікарі повинні виробити раціональну послідовність препарування кореневого каналу, що специфічно для кожного кореня. GG згладжують, очищають і спрямляют верхні 2/3 каналу, утворюючи при цьому значну кількість дентинної тирси. Після використання кожного GG, або максимум двох GG, необхідно провести іригацію, рекапитуляцію очищаючим файлом № 10 для руйнування скупчень тирси і знову повторити іригацію. Якщо файл № 10 зустрічає на шляху опір, слід пробитися крізь нього, за допомогою легких повторюваних клюючих рухів з невеликою амплітудою (1-2 мм), поки файл не стане просуватися вільно. Файл № 10 буде переміщати дентинну тирсу в розчин, таким чином, буде потрібно ще раз провести іригацію. Прямолінійні великі канали можна сформувати однократним проходженням серії GG. Однак у більш важких каналах може знадобитися проведення 2-х рекапитуляцій через серію GG для створення однорідної конусності, а складні системи кореневих каналів вимагають ще більшої кількості рекапитуляції.

Мал. 8-68 А. Діагностичний файл підтверджує прямолінійність доступу, калібрує діаметр каналу і виявляє анатомію системи кореневого каналу. В. Файл № 15 проходить шлях файла № 10, згладжуючи його, і визначає перехід до наступного клінічного кроку.

Обертові NiTi інструменти. NiTi файли для машинної обробки істотно вдосконалять формування верхніх 2/3 практично всіх каналів. Лікарі можуть вибрати ProFile з конусностью 0,04 або 0,06, формувачі гирл, GT обертаючі файли, ProTapers, Quantec файли, або комбінацію цих інструментів з будь-якими іншими інструментами з цієї чи іншої серії.

Інструкція з користування машинних інструментів. Існує кілька встановлених правил щодо використання NiTi інструментів для машинної обробки. Важливо сформувати порожнину доступу таким чином, щоб утворився прямолінійний підхід до усть каналів. Далі машинні інструменти поміщають в частину каналу, попередньо пройдену діагностичними ручними файлами (мал.8-68). Тонкий, гнучкий сталевий ручний файл 0,02 конусності визначає прямолінійність доступу, діаметр поперечного перерізу і анатомію каналу; це дає лікарям подання щодо можливості застосування машинних інструментів. До того ж, існують певні стандарти до NiTi машинним інструментам, що стосуються швидкості їх обертання, послідовності і методу застосування. Керівні принципи можна підсумувати наступним чином:

Прямолінійний доступ. Кращий спосіб визначити прямолінійність доступу по положенню ручки інструменту: паралельна вона поздовжньої осі зуба чи ні (див. мал. 8-58). Коли коріння розташовуються під клінічною коронкою і ручка файлу, вставленого в канал, перетинає поздовжню вісь зуба, використання машинних інструментів може призвести до перелому кореня або створити лінійну перфорацію на бічній стінці. Для вирівнювання становища файлу щодо поздовжньої осі зуба, переважно використовуються GG. Як тільки ручка файлу стане паралельної осі зуба можна переходити до машинної обробці NiTi файлами.

Діаметр поперечного перерізу. Діаметр поперечного перерізу визначається ручним файлом перед використанням машинних інструментів. Необхідно достатній простір для проходження безпечної або частково ріжучої верхівки машинними інструментами. Наприклад, якщо проведена діагностика каналу файлами № 10 і № 15 з конусністю 0,02 на 2-Змм менше передбачуваної робочої довжини, то у верхній частині каналу утворилося більше простору, ніж передбачає назва файлів. Довжина ріжучої частини 10 та 15 файлів становить 16 мм, а діаметр D - 0,42 і 0,47 мм відповідно. Ці тонкі інструменти забезпечують достатне розкриття для використання машинних інструментів.

Анатомія системи кореневого каналу. Анатомія системи кореневих каналів може бути систематизована за допомогою п'яти найбільш часто зустрічаючихся форм. Діагностичний файл дозволяє отримати важливу інформацію щодо кривизни, подвійного вигина, або роздвоєння каналу. Далі перед використанням машинних інструментів лікар повинен визначити розділяється чи одиночний канал, або це два канали, що зливаються в межах кореня. Канали з такою анатомічною формою не підходять для обробки машинними інструментами. Діагностичні файли не призначені для вимірювання довжини каналу, швидше, їх треба представляти як важливе джерело інформації перед процедурами формування каналу.

Швидкість і послідовність. Зменшити імовірність поломки машинних інструментів можна, використовуючи їх в понижувальних електричних моторах, які автоматично регулюють торк (крутний момент), специфічний для кожного інструменту (мал. 8-69). Машинні інструменти повинні використовуватися згідно керівним принципам, заснованим на практичному досвіді. Для зменшення ймовірності поломки, їх краще використовувати, починаючи з інструментів з більшою конусністю або діаметром D 0, поступово переходячи до менших за розміром інструментам. Використання машинних інструментів у послідовності crown-down дозволяє мінімізувати площу зіткнення файлу з дентином, що зменшує торсіонне навантаження на інструмент. NiTi обертаючиєся файли з різними діаметрами D 0 здатні зрізати дентин обмеженою ділянкою ріжучої поверхні. Однак, NiTi файли з фіксованим (незмінний) діаметром D зрізають дентин частиною ріжучої поверхні, розташованої ближче до хвостовика (тобто найпотужнішою частиною інструменту). Використання інструментів після послідовно від більшого до меншого, допомагає уникнути небезпеки блокування, яка відбувається, коли інструменти зрізають дентин всією ріжучою поверхнею.

Змазування і простий контакт. Для зменшення ризику поломки, машинні інструменти завжди використовуються в присутності змащувальних іррігентів. Пульпарну камеру слід заповнити до країв розчином гіпохлориту натрію або хелатними сполуками, для зменшення тертя між інструментом і стінкою каналу. Машинні інструменти необхідно використовувати без зайвих зусиль в каналі, до тих пір, поки вони легко переміщуються. Як вже було описано вище, тиск на інструмент має бути еквівалентним тиску при листі гострим графітовим олівцем.

Існує два варіанти, коли NiTi машинний інструмент зустрічає на шляху просування по каналу опір. Перша ситуація, коли діаметр інструмента не дозволяє йому просуватися по шляху, створеному діагностичними файлами. У цьому випадку слід витягти інструмент, промити канал і провести рекапитуляцію найменшим файлом відповідно до діаметра поперечного перерізу і анатомічною конфігурацією каналу. Інший варіант, коли вільне просування інструменту обмежена - скупчення дентинної тирси між ріжучими гранями. Скупчення тирси між ріжучими гранями дезактивує інструмент, так як в цьому випадку його робоча поверхня не контактує зі стінками каналу. Якщо це сталося, лікар повинен видалити інструмент з каналу і очистити його ріжучі грані, промити канал, провести рекапитуляцію тонким ручним файлом, щоб підтвердити попередньо створений гладкий шлях, і повторити іригацію для видалення тирси з каналу.

Техніка формування верхніх двох третин довжини каналу. Після того, як проведена діагностика верхніх 2/3 каналу і порожнина заповнена вщерть гіпохлоритом натрію, слід вибрати машинний інструмент, який буде вільно входити в гирлі каналу. Незалежно від марки або серії інструментів їх використовують у послідовності crown-down. Якщо використання правильне, інструмент буде пасивно, поступово просуватися по каналу. Глибина, на яку пройде інструмент, залежить від діаметра поперечного перерізу, кривизни і анатомічної форми каналу. Ніколи не слід просувати інструмент далі, ніж пройшов діагностичний файл.

Коли машинний файл перестає просуватися в каналі, його слід видалити і перевірити, чи не скупчилася між ріжучими гранями тирса. Якщо інструмент був обраний грамотно, то скупчення тирси буде обмежено декількома міліметрами. Якщо робоча частина забита тирсою по всій довжині, це свідчить, що на інструмент припадає велике торсіонне навантаження. У цьому випадку лікар повинен обрати інше: більший, або менший інструмент, щоб попередити небезпеку блокування. Очищення інструменту від тирси дозволяє оглянути ріжучі грані для виявлення ознак втоми, напруги або істотних деформацій. Залежно від певної геометрії використовуваного файлу, тирса повинна розташовуватися на робочій частині ближче до хвостовика, де діаметр поперечного перерізу найбільший. Мається на увазі, що верхівкова частина інструмента близько D () буде вільна від тирси, так як вона йде по вже пройденого шляху. Після кожного NiTi файлу слід провести іригацію, рекапітуляцію тонким діагностичним файлом для переміщення тирси в розчин і повторити іригацію для видалення тирси.

Коли підтверджений рівний гладкий шлях через верхні 2/3 довжини каналу, слід ввести знову той же машинний інструмент, щоб перевірити чи буде він пасивно просуватися глибше або треба перейти до наступного меншого інструменту. У будь-якому випадку лікар повинен взяти те, що канал дасть, не перевантажуючи інструмент, що дозволить сформувати канал правильної форми. Після кожного машинного інструменту лікар повинен провести іригацію, рекапитуляцію для руйнування скупчень тирси з метою підтримки рівного, гладкого шляху, і повторну іригацію. У облітерованих каналах, або в каналах зі складною анатомією може знадобитися більш часте проведення рекапитуляції, щоб верхні 2/3 каналу були чистими, рівними і гладкими.