Профілактика передачі вірусу імунодефіциту людини від матері дитині

Загальні відомості про епідеміологію, діагностику та лікування ВІЛ-інфекції у дітей викладено нами в розділі XXIV підручника Дитячі хвороби (СПб: Питер, 2002). Більш детальну інформацію про ВІЛ-інфекції у дітей можна отримати в книзі А. Г. Рахмановой, Е. Е. Вороніна і Ю. А. Фоміна ВІЛ-інфекція у дітей (СПб: Питер, 2003).

В даний час ніхто не сумнівається, що в Росії спостерігається епідемія ВІЛ-інфекції. Згідно з даними В. В. Покровського і співавт. (2002), щотижня в Російський центр боротьби зі СНІДом надходить інформація про 1 0 0 0 - 1 5 0 0 нові випадки зараження ВІЛ, а за весь період епідемії в Росії зареєстровано більше 6000 ВІЛ-позитивних вагітних. На жаль, надалі цифри наростання числа інфікованих збільшилися. До с е р е д и н е 2 0 0 3 р. в Санкт-Петербурзькому науково-практичному центрі профілактики і лікування ВІЛ інфекції у жінок і д е т е й МОЗ РФ у ж е б и л о зареєстровано 4 6 0 ВІЛ -інфікованих д е т е й (Р а х м а н о в а А. Г. , 2 0 0 3). За даними ЮНЕЙДС, у світі щодня інфікується ВІЛ 1 6 0 0 - 1 8000 новонароджених (близько 600 000 в рік), і до кінця 2000 р. в світі померло від СНІДу 3, 8 млн. дітей і 1, 3 млн. живих дітей були хворі на ВІЛ / СНІД. У Росії ж в 2 0 0 0 р. було близько 8 0 0 ВІЛ-інфікованих дітей. 90% дітей заразилося від своїх матерів.

Як відомо, перинатальна ВІЛ-інфекція є основним джерелом ВІЛ в педіатричній практиці. Перинатальне ВІЛ-інфікування поділяють на:

антенатальної (ВІЛ проникає через плаценту);

інтранатальному (під час пологів ВІЛ може проникнути трансплацентарно і через пошкодження на шкірі при контакті з інфікованими материнською кров'ю або виділеннями, або в результаті заковтування материнської крові та інших рідин);

постнатальний при грудному вигодовуванні.

За даними численних досліджень, під час вагітності, особливо в другій її половині, зараження В И Ч відбувається в 1 5 - 2 3% всіх випадків перинатального ВІЛ-інфікування, під час пологів - в 6 3 - 7 0% випадків і при грудному вигодовуванні , залежно від о г о п р о д о л ж і т е л ь н о с т і, - близько 1 2% (Покровський В.В. та ін, 2002), хоча, за даними Європейського бюро ВООЗ (2000), грудне вигодовування практично подвоює частоту ВІЛ-інфекції. Розробка і впровадження в практику профілактичних заходів, спрямованих на зниження ризику перинатальної передачі ВІЛ, дозволили зменшити число народжень ВІЛ-інфікованих дітей від ВІЛ-інфікованих матерів з 2 5 - 5 0 до 2 - 1 0% і менше (табл. 16.12).

Фактори ризику передачі ВІЛ представлені в таблицях 1 6. 1 3 - 1 6. 1.5.

Діагностика. Схема обстеження дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, наведена в таблиці 1 6. 1 липня, а лабораторні тести та їх інтерпретація - у таблиці 16.18.

Дитина до 18 міс. вважається інфікованим, якщо у нього в двох або декількох тестах отримана культура ВІЛ, позитивна ПЛР або виявлено р24-антиген ВІЛ. Дитина, народжена від ВІЛ-інфікованої матері, вважається неінфіці-рова, якщо отримані два або більше негативних результатів ІФА на ВІЛ-антитіла у віці від 6 до 18 міс. або один негативний результат - у віці старше 18 міс. при інших негативних по відношенню до ВІЛ лабораторних тестах і немає СНІД-індикаторних хвороб (Рахманова А. Г. , Воронін Е.Е., Фомін ЮА, 2003).

Профілактика перинатального інфікування ВІЛ, за даними Європейського бюро ВООЗ (2000), зводиться до:

первинної профілактики ВІЛ-інфекції у жінок репродуктивного віку, а також попередження небажаних вагітностей у ВІЛ-позитивних жінок;

Таблиця 16.13 Потенційні фактори ризику перинатальної ВІЛ-1 трансмісії (Lynne M., WilfertC, 1999)

Материнські поведінкові фактори:

незахищений сексуальний контакт під час вагітності,

куріння,

наркоманія Харчові / пов'язані з ВІЛ:

низький рівень вітаміну А,

просунута стадія захворювання Імунологічні:

низький рівень СО4-лімфоцитів,

високий рівень CD8,

низький титр або низька активність ВІЛ-1-специфічних антитіл,

низький ВІЛ-1-специфічний клітинний імунітет Вірусологічні:

високе вірусне навантаження,

вірусний гепатит,

виборча трансмісія іммуноускользающіх вірусних мутантів,

вірусний фенотип,

продукція синцития,

повільна / низька реплікація,

тропізм макрофагів Плацентарні фактори:

диференціювання СО4-рецепторів, які подаються плацентарними клітинами,

чутливість плацентарних клітин до ВІЛ-1,

експресія цитокінів плацентарними клітинами,

хоріоамніоніт,

сифіліс та інші інфекції, що передаються статевим шляхом,

інші причини (паління, кокаїн) Фактори плода:

незріла імунна функціональна комплементарність,

чутливість лімфоцитів плоду до ВІЛ-1-інфекції,

генетичні,

HLA-гаплотип,

генотип ВІЛ-1 Фактори в пологах: Цервіковагінальние / маткові:

цервіковагінальная вірусне навантаження,

ВІЛ-1-специфічна імунна відповідь слизової,

ВІЛ-1 IgG, IgM, секреторний I g A,

клітинний,

мікро / макро трансфузії крові від матері плоду. Акушерські фактори:

тривалість розриву мембрани,

вид розродження,

інвазивні акушерські процедури / моніторинг плоду. Фактори новонародженого:

цілісність шкіри,

рівень секреції шлункового соку,

ВІЛ-1-специфічна імунна відповідь,

генотипічну

Внутрішньоутробні інфекції

Таблиця 16.13 (продовження)

Фактори грудного вигодовування:

асоційована з клітинами вірусне навантаження в молоці,

вірусне навантаження поза клітин у молоці,

час прикладання, тривалість вигодовування,

  ВІЛ-1-специфічний локальний імунна відповідь (ВІЛ-1 IgG, IgM, секреторний IgA),

  неспецифічна захист (лактоферрітін)

Таблиця 16.15

Фактори, що впливають на ризик передачі В И Ч інфекції від матері дитині

(Європейське бюро ВООЗ, 2000)

Рівень віремії матері. Чим вище концентрація вірусу в крові у матері, тим вище ризик перинатальної передачі ВІЛ.

Родоразрешение ВІЛ-позитивної жінки шляхом планового кесарева перетину знижує ризик передачі ВІЛ приблизно в 2 рази.

Передчасний розрив / розтин плодового міхура (більш ніж за 4 години до пологів) майже в 2 рази збільшує ризик передачі ВІЛ.

Зниження кількості клітин CD4 + (див. табл. 16.16) свідчить про збільшення ризику передачі ВІЛ.

Патологія плаценти збільшує ризик передачі ВІЛ (внутрішньоутробно). Фактори, пов'язані з плодом (маса тіла при народженні менше 2500 г або гестації-онний вік менше 38 тижнів.), Підвищують ризик передачі ВІЛ.

добровільного і конфіденційного консультування вагітних жінок до і після аналізу на ВІЛ, консультування щодо можливості переривання вагітності та грудного вигодовування;

призначенням вагітної профілактичного лікування антіретрові-вірусні препаратами при виявленні у неї ВІЛ-інфекції, а також її дитині після народження, безпечного родопомочі (табл. 16.19);

догляду та допомоги ВІЛ-інфікованим дітям, жінкам та їх сім'ям, зокрема, до забезпечення необхідним дитячим харчуванням, медикаментами для профілактики та лікування опортуністичних інфекцій.

Дослідження проводиться у разі виявлення при попередньому обстеженні клінічних та лабораторних ознак ВІЛ.

Дослідження проводиться при позитивному результаті попереднього дослідження.

Дослідження проводиться при негативному результаті попереднього дослідження.

Дослідження є обов'язковим для зняття дитини з обліку (або для початку антіретро-вірусної терапії).

Таблиця 16.19

Тактика розродження для ВІЛ-інфікованих

(Європейське бюро ВООЗ, 2000)

Уникати тривалого безводного періоду, оскільки передача ВІЛ від матері дитині зростає при безводному періоді більше 4 ч. Не проводити амніотомія, якщо пологи протікають без ускладнень. Уникати будь-якої процедури, при якій порушується цілісність шкірних покривів, слизових оболонок і підвищується можливість контакту плода із кров'ю матері (інвазивного моніторингу).

Не проводити епізіотомію або перінеотомію як рутинну методику. Уникати накладення акушерських щипців, вакуум-екстрактора. Небажано проводити родовозбуждение і родоусіленіе. Проводити санацію родових шляхів протягом усього пологового акту (лаваж 2% розчином хлоргексидину кожні 2 год).

Новонародженого бажано вимити в дезінфікуючому (0,25% розчині хлогек-Сидін) або мильному розчині, уникати пошкоджень шкіри і слизових оболонок. Кесарів розтин виконувати по акушерським показаннями або в плановому порядку, зважуючи ризик і переваги для матері та плоду. Рішення щодо операції кесаревого розтину повинно прийматися в індивідуальному порядку з урахуванням наявності доступних засобів лікування, стану здоров'я матері і прогнозу для плода. При виборі методу ведення шляхом операції кесаревого розтину рекомендується внутрішньовенне призначення азидотимідин (АЗТ) вагітної за 3 год до початку операції і новонародженому - АЗТ-сиропу протягом перших 6 тижнів. життя, згідно з протоколом 076. Операцію рекомендується виконати до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок. Невірапін (замість АЗТ) призначають за 4-8 год до початку передбачуваної операції з подальшим призначенням сиропу новонародженому в перші 4 8 - 7 2 год життя. В післяопераційному періоді рекомендується профілактика інфекційних ускладнень шляхом призначення антимікробних препаратів.

Ефективний метод профілактики вертикальної передачі ВІЛ - лише призначення антиретровірусної терапії.

Схеми хіміопрофілактики перинатальної п е р е д а ч і В І Ч з доведеною е. ф-бництва (Європейське бюро ВООЗ, 2000):

тривалий курс АЗТ (матері - з 14 тиж. вагітності, в пологах; новонародженому - протягом перших 6 тижнів. життя);

короткий курс АЗТ без або в поєднанні з ламівудином (матері - з 36 тиж. вагітності, в пологах; новонародженому - протягом першого тижня життя);

короткий курс АЗТ в поєднанні з ламівудином (матері - в пологах; новонародженому - протягом першого тижня життя);

короткий курс невірапіну (матері - в пологах; новонародженому - протягом першого тижня життя).

А. Г. Рахманова - науковий керівник Центру профілактики та лікування ВІЛ-інфекції у жінок та дітей МОЗ РФ, узагальнюючи дані літератури та власний досвід (2001), рекомендує, відповідно до протоколу ACTG 076, для профілактики передачі ВІЛ призначати противірусну терапію:

до пологів: орально АЗТ - 3 0 0 мг 2 рази на день або 1 0 0 мг ? 5 разів на день, починаючи з 14-34 тиж. вагітності аж до пологів;

в період пологів: АЗТ - внутрішньовенно в дозі 2 мг / кг в першу годину, далі в дозі 1 мг / кг / год аж до народження дитини;

  новонародженому: АЗТ орально в сиропі - 2 мг / кг маси тіла кожні 6 годин протягом перших 6 тижнів. життя, починаючи з 8 - 1 2 год після народження. Якщо дитина не може приймати препарати орально, АЗТ вводять внутрівен але в дозі 1,5 мг / кг маси тіла кожні 6 ч. В англійській неонатальної фармакопеї (Neonatal Formulary 3, BMJ, 2000) рекомендовано Недоній шенним дітям гестаційного віку 3 2 - 3 6 тижнів. у перші 4 тижні. життя давати ту ж дозу препарату кожні 8 год, а дітям гестаційного віку менше 32 тижнів. - Кожні 12 год В. В. Покровський і співавт. (2002) вважають, що якщо хіміопрофілактика не було розпочато дитині протягом перших трьох діб життя, призначення її надалі безглуздо. Побічними ефектами зидовудину можуть бути анемія, лейкопенія, крім того, пре парат має гепатотоксичними властивостями.

Під час пологів одним з варіантів хіміопрофілактики є призначення невірапіну - 200 мг одноразово на початку пологової діяльності та новонародженому в одній дозі - 2 мг / кг протягом 72 годин від народження. Така профілактика доцільна у жінок з вперше виявленою в пологовому будинку ВІЛ-інфекцією. За даними А. Г. Рахмановой (2001), призначення невірапіну в такій ситуації більш ефективно, ніж АЗТ.

Схеми хіміопрофілактики передачі ВІЛ постійно вдосконалюються, зокрема А. Г. Рахманова (2001) пише, що, за даними літератури, повний курс лікування ВІЛ-інфікованих вагітних здійснюється за наступною схемою: поєднання двох нуклеозидних інгібіторів зворотного транскрипту-зи - АЗТ + ламівудин з ненуклеозидними інгібітором зворотного транскріп-тази, наприклад невірапіном, і інгібітором протеази, наприклад саквіна-ром, більш ефективний щодо вертикальної передачі ВІЛ, ніж описані вище тривалий курс АЗТ або короткий курс невірапіну.

Більш детальну інформацію про профілактику вертикальної передачі ВІЛ можна знайти в книзі А. Г. Рахмановой Противірусна терапія ВІЛ-інфекції. Хіміопрофілактика і лікування ВІЛ-інфекції у вагітних і новонароджених (СПб: 2001), а про лікування дітей з доведеною ВІЛ-інфекцією - у вищезгаданій книзі А. Г. Рахмановой і співавт. (2003).

Профілактика професійного інфікування ВІЛ не входить у завдання цього видання; вона детально викладена в керівництвах та монографіях В. В. Покровського і співавт. (2000), А. Г. Рахмановой і співавт. (2000-2003) та ін