Профілактика ранніх ускладнень

Профілактика ранніх ускладнень, насамперед фібриляції шлуночків, особливо важлива в перші години інфаркту міокарда. Чим менше часу пройшло від початку ангінозного нападу, тим більше небезпека раптового різкого (аж до зупинки кровообігу) погіршення перебігу хвороби. Тому у всіх випадках (навіть якщо стан хворого формально задовольни-

валий) необхідно забезпечити постійне спостереження і мо-ніторіровать серцевий ритм.

У перші години захворювання або при нестабільному стані пацієнта показана профілактична катетеризація периферичної вени. Апарати, інструменти, розчини та лікарські засоби для ускладненою СЛР повинні перебувати в постійній готовності до негайного застосування.

Основу попередження ускладнень, в т. ч. і фібриляції шлуночків, у хворих з інфарктом міокарда становить комплекс лікувальних заходів: своєчасне повноцінне знеболювання, раннє і адекватне призначення блокаторів р-адре-норецепторов і нітрогліцерину, стрептокінази або гепарину і аспірину, корекція артеріального тиску і серцевого ритму, щадна транспортування, оксигенотерапія і чуйне ставлення до хворого.

Пропранолол. Про високу терапевтичної цінності блокаторів р-адренорецепторів при інфаркті міокарда було сказано вище. У дослідженні PREMIS доведено, що внутрішньовенне введення 2-8 мг пропранололу на догоспітальному етапі в перші 4 год захворювання сприяє зниженню частоти фібриляції шлуночків.

Лідокаїн. В результаті мета-аналізу 14 контрольованих досліджень виявлено, що профілактичне введення лідокаїну при гострому інфаркті міокарда зменшує частоту фібриляції шлуночків на 35%, але не знижує летальність внаслідок значного збільшення числа випадків розвитку асистолії [Травні Mahon S. і співавт., 1988]. Тому в рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства та Європейської ради з реанімації (1998) підкреслюється, що профілактичне призначення лідокаїну при гострому інфаркті міокарда не показано.

Магнію сульфат. У ряді досліджень встановлено, що застосування магнію сульфату в перші години інфаркту міокарда достовірно знижує частоту важких шлуночкових аритмій (включаючи фібриляцію), надшлуночкових аритмій і леталь ність [Spath G., 1988]. У контрольованому дослідженні LIMIT-2 виявлено зниження ранньої летальності та частоти серцевої недостатності при внутрішньовенному введенні магнію сульфату в першу добу інфаркту міокарда.

При гострому інфаркті міокарда магнію сульфат може бути ефективний у перші години захворювання, при шлуночкових або

надшлуночкових аритміях, рефрактерних до лікування лідокаі-ном або пропранололом, або при наявності протипоказань до їх призначення. Для придушення аритмій магнію сульфат вводять внутрішньовенно струйіо дуже повільно в дозі 2 г (8 мл 25% розчину). При необхідності ін'єкцію повторюють.

Для профілактики аритмій (за наявності показань) в першу добу інфаркту міокарда магнію сульфат рекоменду ють вводити внутрішньовенно крапельно в добовій дозі до 7,5 г (30 мл 25% розчину).

Профілактика серцевої недостатності. При великому ураженні міокарда або появі перших клінічних ознак серцевої недостатності з великою обережністю (щоб не викликати надмірного зниження артеріального тиску!) призначають інгібітори АПФ.

Інгібітори АПФ. У зв'язку з спостерігається при інфаркті міокарда нейрогормональної активацією (підвищенням активності ренін-апгіотензін-альдостеронової системи, концентрації норадреналіну, передсердного натрійуретичного гормону) при великому ураженні серцевого м'яза (зокрема, при субендокардіальному інфаркті міокарда) навіть без явних ознак серцевої недостатності показано призначення інгібіторів АПФ . Також лікарські препарати цієї групи слід використовувати при початковій або розвилася дисфункції лівого шлуночка або серцевої недостатності. Доведено, що призначення інгібіторів АПФ всім хворим з інфарктом міокарда достовірно знижує летальність (GISSI-3, ISIS-4). При застосуванні цих коштів у пацієнтом з гострим інфарктом міокарда, ускладненим серцевою недостатністю, зниження летальності виражено в ще більшому ступені (SAVE, AIRE, AIREX).

На початку лікування краще використовувати короткодіючий препарат каптоприл. На перший прийом каптоприл призначають у дозі 6,25 мг, далі - по 12,5 мг 3-4 рази на добу. Після стабілізації стану пацієнта переходять на інгібітори АПФ другого покоління (раміприл, еналаприл, периндоприл).

Для попередження рецидивів захворювання всім пацієнтам з інфарктом міокарда, які не мають протипоказань, призначають ацетилсаліцилову кислоту та блокатори (3-адренорецепторів.

При проведенні вторинної профілактики у хворих з інфарктом міокарда вельми обнадійливі результати по-

лучени при тривалому (1 рік) застосуванні глікозаміногліка-нов. У дослідженні IPO-V 2 призначення пацієнтам з інфарктом міокарда сулодексид (Вессел Дуе ф) по 600 LRU протягом 1 міс внутрішньом'язово, а в наступні 11 міс всередину призвело до достовірного зниження летальності, частоти виникнення серцевої недостатності та тромбозу лівого шлуночка. Ще більш перспективним може виявитися використання препарату у хворих з інфарктом міокарда, які страждають на цукровий діабет, тому що Вессел Дуе ф особливо ефективний для попередження і лікування діабетичних ангіопатій [Agrati AM і со-авт., 1992; Ernst E. і співавт., 1993; Colette F. і співавт., 1994].

Препарати з кардіопротекторною дією для профілактики ранніх ускладнень інфаркту міокарда мають другорядне значення. Їх вплив на результат захворювання, незважаючи на позитивні результати окремих досліджень, не можна вважати встановленим.

Фосфокреатінін (неотон) підвищує енергетичний потенціал клітини. Запропоновано для захисту серцевого м'яза від іше-мічного ушкодження.

Вважають, що при гострому інфаркті міокарда неотон може сприяти обмеженню розмірів некрозу, попередження аритмій та серцевої недостатності, поліпшенню перебігу і наслідків захворювання [перепеч Н. Б. і співавт., 1990; Голіков А. П., Горобина В. А., 1993 ].

Неотон призначають внутрішньовенно краплинно з перших годин інфаркту міокарда. Доза неотон, рекомендована для введення в першу добу інфаркту міокарда, варіюється від 10 до 70 р.

Ефективність і безпеку цього методу лікування поки не підтверджена у великих контрольованих дослідженнях.

L-карнітин відноситься до аналогічної групи лікарських засобів. У дослідженні CEDIM показано, що його призначення в дозі 9 г / добу в перші 5 днів захворювання і по 6 г / добу в наступні 12 міс може справити позитивний вплив на процеси постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка.