Профілактика

При анте-і перинатальної патології профілактика комплексна і починається ще до вагітності, вона повинна носити державний характер і бути первинною і вторинною (табл. 3.12).

Кожна дівчинка і дівчина повинні розглядатися при диспансеризації як майбутня мати. У комплексі оздоровлюючих заходів важливо робити акцент на стан сечостатевої сфери і раннє призначення коригуючих або лікувальних заходів, у зв'язку з чим важлива рання діагностика та направлення до дитячого гінеколога при дисгармонійному статевому розвитку. Слід

Таблиця 3.12

Схема профілактики ВВР (ЖученкоЛ.А., 2001)

проводити санацію хронічних вогнищ інфекції, оберігати від препаратів, що сприяють сенсибілізації (імуноглобуліни, вливання крові, плазми та ін), своєчасно призначати щеплення проти краснухи (якщо дівчинка нею не хворіла), виховувати почуття необхідності материнства. Заходи, спрямовані на раціональне фізичне і статеве виховання дівчаток, створення спеціалізованих кабінетів при жіночих консультаціях для дівчаток-підлітків і дитячих гінекологічних відділень, широке медико-генетичне консультування - важливі ланки профілактики антенатальної патології.

При передачі хворої дівчинки-підлітка у доросле поліклініку педіатр, терапевт, гінеколог і, при необхідності, вузькі фахівці повинні розробити конкретний індивідуальний комплекс оздоровчих заходів.

Центри планування сім'ї є осередками медичної освіти населення, що допомагають молодому подружжю раціонально вирішувати питання запобігання та планування народження дитини, а тим самим і зменшити вірогідність антенатальної патології. Кожна вагітність, що закінчується народженням дитини, повинна бути бажаною. Прикладом загальнодоступних рекомендацій з профілактики антенатальної патології в центрі планування сім'ї можуть бути 10 заповідей Едуардо Кастільо для профілактики вроджених вад розвитку (табл. 3.13).

Живлення: Дефіцитне харчування і вітамінодефіціта грають важливу роль у формуванні антенатальної патології. Детально особливості харчування вагітної жінки вивчають на кафедрі акушерства та гінекології.

Індивідуальна періконцепціонная профілактика ВПР мультіфакторіаль-ної природи, зокрема, полягає в прийомі протягом 2-3 міс. до зачаття і 2-3 міс. після настання вагітності мультивітамінів з високим вмістом фолієвої кислоти (0,4 м г, а краще - 0, 8 мг при нормі 0, 2 мг).

Періконцепціонная профілактика ВПР обов'язкова в таких випадках:

Цукровий діабет та інші ендокринні та метаболічні захворювання матері.

Повторні спонтанні аборти і народження мертвих дітей.

Генетичний ризик мультифакторіальних вад розвитку.

Народження при попередніх вагітностях дітей зі ЗВУР та недоношених.

Таблиця 3.13

Декалог заповідей для профілактики ВВР

Будь фертильна жінка може стати вагітною.

1 намагався завершити комплектування своєї родини, поки ти молодий. Здійснюй пренатальний контроль в установленому порядку. Зроби вакцинацію проти краснухи до вагітності. Уникай медикаментів, за винятком строго необхідних.

1 Уникай алкогольних напоїв.

1 Уникай куріння та місць куріння. Їж добре і різноманітно, вважаючи за краще фрукти та овочі.

1 Запитай ради щодо ризику для вагітності на своїй роботі.

1 Якщо сумніваєшся, проконсультуйся у свого лікаря або у лікаря спеціалізованої служби.

Хронічні хвороби матері (гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, епілепсія та ін.)

Розлади харчування (ожиріння).

Довготривале вживання лікарських препаратів.

Деякі інфекційні захворювання матері, викликані опортуністичними збудниками або їх носійство (краснуха, токсоплазмоз, цитомегалія та ін.)

Ефективність застосування фолієвої кислоти як засобу профілактики ВВР представлена ??в таблиці 3.14.

В Англії в результаті масового періконцепціонного лікування та ультразвукового скринінгу за останні 2 роки не з'явилося жодної дитини з дефектом нер ної трубки, у Франції - за останні 5 років.

З 1 9 9 8 р. в США і з 2000 р. у Великобританії додають в борошно фолієву кислоту - 240 мг на 1 ? борошна, завдяки чому збільшився вміст вітаміну Вс у хлібі і кашах.

Згідно з даними A. Czeizel (1998), прийом Елевіта за місяць до і під час вагітності 5500 жінками дозволив знизити частоту ДНТ на 100%, інших ВПР - на 47%; нудоти, блювоти і запаморочення у жінок - на 54%.

Враховуючи широке розповсюдження гіповітамінозів серед населення Росії і, зокрема, у вагітних (див. розділ Етіологія), показано профілактичне застосування полівітамінно-мінеральних препаратів (табл. 3.15).

Перинатальне виховання (перинатальна психологія). У середині 70-х років минулого століття в багатьох країнах світу виникли суспільства допологового виховання, логічним підставою для створення яких послужили численні роботи і гіпотези вчених минулого, узагальнені Мішелем Оденом в 1 9 червня 2 р. в поняття перинатальна психологія.

Уже при створенні сім'ї необхідно мати грамотні уявлення про гігієну шлюбних відносин, усвідомлювати надзвичайну важливість підготовки до вагітності, здорового зачаття, народження дитини (планування сім'ї). У зв'язку з цим медичну освіту підлітків, відвідування молодим подружжям центрів планування сім'ї - істотне ланка профілактики перинатальної патології.

При настанні вагітності в даний час вважають за доцільне відвідини подружжям спільно школи майбутніх батьків і матерів. Слово б у д у щ и х з д е с ь не в п о л н е у м е с т н о, і б о плід - людина з інтересами, з правами якого необхідно рахуватися.

Встановлено, що шкірна чутливість виявляється вже на 7-му тижні з моменту зачаття, функція вестибулярного апарату - з 12-ї, смакових сосочків - з 14-ю, органів зору і слуху - з 1 6 - 1 8 - го тижня, а значить , задовго до народження плід здатний сприймати інформацію з навколишнього світу. Ультразвукові дослідження вагітних показали, що у ж е до 6 - 7 - й неделегестаціі ембріон може рухати руками і тулубом, головою, кивками і гримасами висловлюючи свої позитивні і негативні емоції. Всі екрани світу обійшов фільм Безмовний крик, в якому за допомогою ультразвукового зображення відображена реакція дитини на приготування (!) до аборту. До 5-го місяця гестації у дитини з'являється здатність посміхатися і хмуритися у відповідь на погладжування батьком живота матері з метою спілкування з ним. З 16-го тижня з'являється чутливість до світла, і дитину турбує світло, спрямований на оголений живіт матері. Все це говорить про необхідність допологового виховання дитини.

Основою допологового виховання є перебудова всього укладу життя родини з постійним акцентом на інтереси дитини, загальним повагою його прав, добротою і любов'ю до нього. У літературі наводять приклади диференційованого ставлення плода в III триместрі вагітності до різної музики: зазвичай Моцарт і Вівальді заспокоюють плід, а Бетховен і Брамс - збуджують, що позначається на частоті його серцебиття та рухової активності. Рок-музика погано діє на плід! Великий нейрофізіолог академік Н. П. Бехтерева робить висновок, що рок-музика підкачує підкірку, негативно впливаючи на стан кори головного мозку. Аудіології Мішель Клементе в результаті своїх досліджень дійшла висновку, що у дитини до народження є своя улюблена і зненавиджена музика, і мати повинна це відчути (!) і частіше слухати саме улюблені їм твори. Є повідомлення, що вказують на те, що хребці плода вібрують в унісон зі звуками, які оточують матір. Вкрай бажано слухати твори класиків, бо генії відображають позаземну гармонію і не можуть нашкодити (А геній і лиходійство - дві речі несумісні. Чи не правда? А. С. Пушкін).

Вважають, що спів-матері (особливо сопрано) для плода сприяє доброму розвитку верхніх кінцівок і дрібних рухів кисті у дитини, а батька (басом) - розвитку нижніх кінцівок (діти раніше починають ходити, ходять не втомлюючись). Спів матері і батька дуетом для плоду найбільш сприятливо стимулює психомоторне розвиток дитини - діти виростають сильними, врівноваженими. Існує точка зору, що якщо на останніх місяцях вагітності мати і батько говорять іноземною мовою, то і дитина надалі легше освоює цю мову.

Мати повинна встановити творчий контакт з плодом, розповідати е м у, як красива і гармонійна майбутнє життя, які людські якості вона найбільш цінує в людині і хотіла б бачити у своєї майбутньої дитини. Вона повинна вибачатися перед дитиною, якщо має фізичне навантаження або якщо вона незадоволена батьком і лає його. Батько теж повинен розмовляти з плодом, але основне його вплив на плід - через матір, створення для неї оптимальної психологічної обстановки. У той же час ультразвуковими дослідженнями показано, що голова дитини в утробі рухається за рукою батька, поглаживающего живіт матері.

Показано також, що не тільки хімічний склад їжі (раціональне співвідношення білків, жирів, вуглеводів, вітамінів та електролітів, мікроелементів), а й обстановка прийому їжі, якість її приготування і продуктів можуть вплинути на апетит, харчові звички і навіть імовірність харчової алергії у дитини під позаутробного життя. Жінка повинна відчувати задоволення при їжі, уникати в III триместрі вагітності продуктів промислового консервування, високоаллергогенних продуктів (шоколад, міцний чай і кава, жовті та червоні фрукти, горіхи, рибу, квасолю, свинину і баранину, надлишок молочних продуктів, яєць і ін) , неякісних продуктів.

І все ж головне - це позитивний психоемоційний тонус вагітної жінки, радісне очікування всією сім'єю народження дитини, творчий підхід матері до встановлення контакту з плодом, повсякденний, постійний облік його прав та інтересів, любов до нього. Внутрішньоутробний дитина перебуває в психоемоційному резонансі з матір'ю, відчуваючи її ставлення до себе, психічне напруження. Бажано, зокрема, різке обмеження перегляду телевізійних передач, відмова від фільмів жахів і таких, де показується насильство, жорстокість, бо це, можливо, породжує як у матері, так і у ще не народженої дитини байдужість до насильства над іншим і прийняття його як факту нормального життя. Сюзан Лудінгтон-Хоз у своїй книзі Як мати більш розумну дитину пише: Якщо і не можна вважати поки повністю доведеним, що спеціальні пренатальні заняття покращують інтелект дитини, безперечно, однак, що ці заняття значно зміцнюють емоційний зв'язок матері і батька (якщо він брав у них участь) з дитиною. Такі діти більш спокійні, менше плачуть без приводу, активніші, більш комунікабельні, раніше починають посміхатися, сидіти, говорити, ходити.

У психологічній літературі є багато робіт, в яких йдеться про наявність у людини перинатальної пам'яті. Вважається доведеною зв'язок неврологічних і психологічних проблем дорослих з неблагополуччя перинатального періоду, у тому числі з депресіями, психічними травмами і стресами у матері під час вагітності. Американський психіатр Станіслав Гроф в книзі, перекладеної на російську мову, За межами мозку. Народження, смерть і трансценденція в психотерапії (М., 1993) висловлює гіпотезу, згідно якої у формуванні особливостей психіки і свідомості людини важливу, а може бути ключову роль, відіграють функціональні структури, що організують перинатально, - чотири перинатальні матриці. Перша матриця формується в кінці вагітності, друга - в момент початку пологів, третя - у другому періоді пологів, при проходженні дитини по родових шляхах і четверта - відразу після народження. Згідно С. Грофу, перинатальні матриці можуть бути парадигмою - дисциплінарної матрицею для організації особливостей психіки дорослої людини.

При домінуванні у людини першої перинатальної матриці з позитивним знаком, у разі сприятливого психосоціального перебігу вагітності аж до пологів, дорослий - інфантильний, безтурботний, бесконфліктен, незворушний, задоволений навіть тим малим, що має і чого досяг. При парадигмі У дорослих перший перинатальної матриці з негативним знаком (бажання матері на ранніх етапах перервати вагітність, постійні конфлікти в сім'ї, безбатченки, велика кількість негативних емоцій у матері з дефіцитом уваги та любові до носимом нею дитині) дорослий - самотній, вважає себе весь час чимось -то обділеним, покинутим, відкинутим, вправі вирішити цю несправедливість самому шляхом вилучення у більш благополучних, з його точки зору, того, чого він не має {психологія злодія, злочинця з матрицею невинності).

Друга перинатальна матриця формується в перший період пологів, коли людина стикається з необхідністю завершення періоду спокійного, безпечного і захищеного періоду розвитку і необхідністю початку нового життя в інших, невідомих йому умовах, поза матері. При домінуванні у дорослі здобувають другу перинатальної матриці і гладкому перебігу періоду початку пологів, спокої, любові до дитини матері дорослий - незалежний, спокійно ставиться до будь-якої виникає проблеми, бо вважає, що нерозв'язних проблем немає. При негладко же течії (паніка матері, конфлікти в родині тощо) будь-яка напружена ситуація дорослим сприймається як безвихідна, що породжує іноді навіть неусвідомлене прагнення до самогубства {матриця жертви).

При парадигмі в організації психіки дорослого третій перинатальної матриці, основний зміст якої - ідея шляху, руху, боротьби, у людини домінує уявлення, що життя є боротьба, і домогтися чогось у ній можна лише ціною напружених зусиль, страждань, тобто у дорослого домінує матриця боротьби, і він зазвичай стає професійним революціонером чи опозиціонером, процвітаючим спортсменом або бізнесменом, жорстоким бандитом. Нерідко у нього переплутані уявлення про добро і зло чи зло сприймається як неминучий шлях до добра.

Матриця любові і єдності світу в свідомості дорослої людини формується при оптимальному перебігу перших хвилин і годин життя, коли дитина після родового стресу відчуває доброту, любов світу, свою бажаність і потрібність у цьому світі. Якщо ж він зустрічає байдужість, холодність, байдужість до себе, формується матриця байдужості. На відміну від першої матриці, при формуванні четвертої дитина вже відокремлений від матері і запам'ятовує себе як частина єдиного світу. При ускладненому перебігу цього періоду (реанімаційні допомоги, особливо при неоптимальному організації; розлука з матір'ю та ін) дорослий байдужий, холодний до чужих переживань, страждань, вічно в усьому сумнівається, схильний нескінченно радитися, бачити переважно негативні якості в людях, вважає себе неоціненим і т.д.

Для перинатального імпринтингу (див. гл. IV) надзвичайно важливо створення оптимальних умов відразу після народження (див. гл. VII). Виключне значення має ранній (відразу після народження) контакт матері і дитини (оптимально викласти новонародженого на живіт матері) - дотику, шкіра до шкіри, очі в очі, душа в душу, тепло, голос, запах, біополе матері сприяють відчуттю захищеності, потрібності в цьому світі й любові, запечатлению (імпринтинг) образу матері. Мати - синхронізатор біоритмів новонародженого. Такий контакт надзвичайно корисний і для матері. Відзначимо, що присутність батька на пологах сприяє оптимальному імпринтингу відразу після народження. В Інституті педіатрії РАМН встановили, що класична музика (особливо твори Моцарта), у дітей з перинатальними енцефа-лопатами в підгострому і реабілітаційному періодах покращує самопочуття і адаптацію до навколишнього середовища і навіть сприяє підвищенню активності ферментів в лейкоцитах. Показано також, що у дітей перших днів життя включення фонограми серцебиття матері (для внутрішньоутробного дитини самий радісний звук - серцебиття матері!) сприяє заспокоєнню.

французький акушер Ф. Лебойе писав про ідеальні пологах, при яких в пологовій кімнаті - розсіяний і неяскраве світло, тепло, приглушені звуки, а дитину відразу після народження викладають на живіт матері. Говорячи про роль матері в пологах, він писав: Нічого не потрібно. Тільки терпіння. І скромність. Світ у серце. Тиша. Трохи розуміння, уваги до Іншого ... Потрібна любов. Важливо, щоб жінка відчувала гордість за виконання великого її призначення - продовження життя на Землі, причетність до великого чуда - народження нового життя. Л. Н. Толстой згадував, що на початку було все темно, а потім його сповили, обмеживши можливість рухів, і тодішній протест проти цього він зберіг на все життя. Давайте не будемо так сповивати, а залишати можливість новонародженому рухати ручками і ніжками! Мій друг (професор, завідувач кафедрою, один з лідерів своєї спеціальності в Росії) згадав, що після народження його турбував яскраве світло, і до цих пір він його не переносить.

Підкреслимо, що викладене вище - лише гіпотеза. Звичайно, величезну роль у формуванні особливостей психіки і свідомості, розумових здібностей людини відіграє виховання в перші місяці і роки життя. Що ж до перинатального періоду, то все ж, як нам здається, він не має вирішального значення в процесі оптимального формування психіки та свідомості людини. Але тим не менш згадаємо слова Ісуса Христа: Поправді, поправді кажу вам: якщо пшеничне зерно, впавши в землю, не помре, то залишиться одне, а якщо помре, то принесе багато плоду. Чи не так і з перинатальними почуттями? Не зайве нагадати і притчу Ісуса Христа про сіяча і зернах, занепалих на дорогу, в кам'янистий грунт, терни і грунт добру. Зрости і дати гарні плоди може лише зерно, що впало в добрий грунт!

Підготовка жінки до пологів, психопрофілактика, зменшення травматичності родового акта, у тому числі зниження до мінімуму акушерських маніпуляцій, індивідуальні пологи (індивідуальні пологова кімната і акушер, присутність на пологах чоловіка або компаньйона, яким, за визначенням експертів ВООЗ, може бути будь-який родич або подруга ) - важливі аспекти сучасного допомоги при пологах. Н.М.Максимович-Амбодик ще в 1 7 5 4 м. писав: Воістину щасливі дружини, котрі з посібником природи народжують дітей благополучно самі, не маючи потреби в допомозі чужий. Ще більш радикально в кінці минулого століття висловлювався професор А. Ю. Ратнер: Щасливий дитина, до якого не доторкнулася рука акушера.

Згідно з нормативними документами, після клінічного і лабораторного обстеження вагітної жінки (до 12-го тижня вагітності) визначається її належність до тієї чи іншої групи ризику. У Індивідуальної карти вагітної і породіллі складається індивідуальний план спостереження вагітної з використанням сучасних методів стеження за станом матері та плоду. Вагітних високого ризику необхідно направляти на пологи в спеціалізований пологовий будинок (відділення). Перинатальна смертність у групі вагітних високого ризику в 20 разів вище, ніж у групі низького, і в 3, 5 рази вище, ніж у групі середнього ризику.

Ведення жінок з вагітністю високого ризику докладно розглядається на заняттях з акушерства. З точки зору педіатра, важливо підкреслити значення комплексу заходів, спрямованих на стимуляцію процесів репарації у плода під час його внутрішньоутробного життя у першій половині вагітності: абдомінальна декомпресія, вітаміноглюкозотерапія (особливо важливий вітамін Е, піридоксальфосфат), засоби, що поліпшують матково-плацен-тарний кровотік (сігетін, бета-миметики тощо), чітка рання діагностика та лікування внутрішньоутробної гіпоксії при об'єктивних методах реєстрації стану плода. Особливо слід відзначити велику практичну значимість виявлення та корекції дисбактеріозів кишечника і піхви у вагітних. Це в першу чергу відноситься до жінок з кольпітами, загрозою переривання вагітності і тривалими гестозами. При виявленні дісбіоце-ноза вагітним призначають всередину біфідумбактерин (10 доз на добу) або його препарати - лактобактерин вагінально (ацилакт) один раз на добу протягом 7 - 8 днів. Таких курсів доцільно провести 3 з інтервалами між ними 1 0 - 1 2 днів. Дана терапія призводить до зниження частоти інфекційно-вос-палітельних захворювань у новонароджених в 8 - 1 0 разів у порівнянні з дітьми, що народилися від матерів з дісбіоценозом, які не отримували лікування під час вагітності.

Методи, що використовуються при обстеженні вагітних груп високого ризику, різні: ультразвукові дослідження положення і передлежання плоду з оцінкою відповідності його розмірів терміну гестації (порівнюють біпаріетальний діаметр голови дитини і окружність живота, довжину стегнової кістки), нормативним величинам табличним; визначенням біофізичного профілю плода (оцінюють в балах при ультразвуковому дослідженні кількість навколоплідних вод, рухову активність і дихальні рухи плода, його м'язовий тонус, нестрессовий тест), виявленням вже в II триместрі вагітності більшості грубих вроджених вад розвитку, а також з визначенням локалізації, товщини і структури плаценти; біохімічні та інші дослідження сироватки крові матері, включаючи сс-фетопротеїн, естріол, хоріо-нічний гонадотропін; крім того, при високому ризику спадкової патології у плода (вік матері старше 35-40 років, спадкові хвороби в сім'ї та ін) після медико-генетичного консультування здійснюють амні-оцентез, біопсію хоріона і кордоцентез з подальшим проведенням цитогенной-тичні, біохімічних досліджень або ДНК-діагностики.

При лікуванні вагітних важливо уникати ліків, які можуть несприятливо впливати на плід. Рентгенодіагностичне обстеження вагітних повинно проводитися тільки за життєвими показаннями.

Комплексне обстеження жінок з вагітністю високого ризику в кабінетах антенатальної діагностики дозволяє уточнити тактику ведення вагітності та пологів, у ряді випадків дає підставу перервати вагітність.