Профілактика

Миття рук до і після контакту з кожним пацієнтом залишається єдиним найважливішим у повсякденній практиці методом контролю розповсюдження нозокоміальних інфекцій.

Основою профілактики нозокоміальних інфекцій є рішення деяких соціальних проблем, поліпшення матеріальної бази пологових будинків, створення стаціонарів мати і дитя, пологових будинків з режимом доброзичливого ставлення до дитини, раннє прикладання до грудей матері та стимулювання грудного вигодовування. 

Ведення пологів. Акушер працює в одноразових рукавичках. Новонароджений поміщається на стерильний лоток; підготовлений стерильний, індивідуальний пакет. Дужки Роговина для обробки пуповини - у стерильному пакеті. Первинна обробка шкіри новонародженого проводиться стерильним ватним тампоном, змоченим стерильною рослинною або вазеліновою олією з індивідуального пакета разового використання.

Обробка пуповини і використання плівкообразних препаратів після попередньої обробки 0,5% розчином хлоргексидину в 70% спирті.

Прикладання до грудей - в перші півгодини. Відсмоктування слизу робиться балоном або катетером одноразового використання.

У відділенні для новонароджених, при спільному перебуванні матері та новонародженого - годування на вимогу новонародженого. Не використовувати ніяку іншу їжу або пиття, крім грудного молока. Докорм і допоювання - тільки за медичними показаннями.

При використанні будь-яких лікарських форм за показаннями повинні застосовуватися одноразові форми в дрібних розфасовках. Дезінфекція, перед-стерилізаційна очистка і стерилізація.

У фізіологічному пологовому будинку нозокоміальної інфекції бути не повинно.

Найбільш складною стає ситуація у відділеннях з тривалим перебуванням дітей, особливо у відділеннях першого і другого етапів виходжування недоношених. Особливу відповідальність набуває дотримання епідеміологічного контролю в реанімаційних відділеннях, де перебувають маловагі діти, які потребують вентиляційної терапії, і де проводиться катетеризація вен та інші втручання.

Майже всі діти цих відділень отримують антибіотики, і епідеміологічний нагляд стає не традиційно контролюючою формою, а пошуковою - аналізує раціональну антибіотикотерапію.

Основними шляхами передачі інфекції в стаціонарі для новонароджених, є контролююча, що підтримує і лікувальна апаратура, катетери, різні розчини, що використовуються при догляді за дитиною, а також (і це головне!) руки персоналу.

Обробка рук. Багаторічна дискусія, як краще обробляти руки, закінчилася тим, що фахівці переконалися в достатності миття рук з милом і антисептичним витиранням одноразовим стерильним рушником по приході на роботу з подальшою їх обробкою антисептиком і подальшою 15-30-секундною обробкою перед оглядом кожної дитини. Персонал з дерматитами або пошкодженнями шкіри не повинен допускатися до роботи з новонародженими. 

Перед звичайним миттям рук знімають кільця, персні та інші прикраси і далі під помірно теплим струменем води намилюють руки, проводячи протягом 10 - 60 с наступні руху:

труть долонею об долоню, долонею правої руки проводять по тильній стороні лівої кисті та навпаки;

труть внутрішні поверхні пальців рухами рук вгору і вниз;

труть тильною стороною пальців по долоні іншої руки;

труть пальці круговими рухами;

по черзі круговими рухами труть долоні.

Після цього руки витирають і проводять гігієнічну їх антисептику, використовуючи 3-5 мл антисептика (спиртові антисептичні розчини 0,5% хлор-гексідіна або 1% повідон-йоду, 70% етиловий спирт, 45-60% ізопропанол, 4% хлоргексидин, 7,5% півідон-йод, 2% триклозан), налитого на долоню, і далі протягом 15-20 с повторюючи вищеописані рухи.

Рекомендації з профілактики нозокоміальної інфекції в перинатальних центрах з урахуванням досягнень вітчизняної епідеміології і на основі досвіду зарубіжних центрів полягають в наступному:

Треба докладати максимальних зусиль по зниженню тривалості перебування в стаціонарі, скорочення кількості інвазивних, агресивність цих діагностичних і лікувальних маніпуляцій, неухильному виконанню обов'язкового мінімуму бактеріологічного обстеження.

Кожне відділення перинатального центру повинно мати збірник інструкцій з виконання всіх маніпуляцій, догляду за катетерами, за санітарно-епідеміологічним режимом, затверджених центральними органами Держсанепідемнагляду.  

Лабораторна служба повинна здійснювати постійний і вибірковий бактеріологічний контроль. Постійному аналізу підлягає мікробіологічний моніторинг етіологічної структури внутрішньолікарняних штамів з визначенням видового складу збудників, тестами патогенності і стійкості до антибіотиків і дезінфікуючих засобів. 

Епідеміологічно значимі об'єкти повинні перебувати під найсуворішим бактеріологічним контролем. До них відносяться вироби медичного призначення, рідкі лікарські препарати, розчини для ін'єкцій, а також молочні суміші і питні розчини, їх стерильність потрібно постійно контролювати. Дослідження матеріалів від хворих також повинні бути цілеспрямованими. Це, в першу чергу, аналіз гемокультур, мокротиння, ендотрахеальних змивів, ліквору, сечі, плевральних і перитоніальних ексудатів, виділень з ран. Тільки при епідеміологічному неблагополуччі бактеріологічний нагляд доцільно розширити дослідженням рівня мікробної контамінації пацієнтів, персоналу та навколишнього середовища. Інформація про наявність умовно-патогенних бактерій без кількісних характеристик, визначення спектру резистентності до антибіотиків і видової приналежності втрачає сенс.

Передвісниками епідеміологічного неблагополуччя за ВЛІ є поява штамів бактерій із множинною антибіотикостійкістю в біологічних середовищах від одного або кількох хворих. Виявлення множественно антибіотикорезистентного збудника від двох хворих повинно бути сигналом для закриття відділення та проведення профілактичної дезінфекції. Початок спалаху зазвичай характеризується погіршенням стану одного або кількох хворих, підвищенням вимог на антибіотики резерву, раптовою летальністю.

Якщо у новонародженого даного стаціонару або переведеного з пологового будинку виділено збудник, стійкий до багатьох антибіотиків, дитина повинна бути ізольована. Бокс, де знаходиться такий хворий, повинен мати маркований інвентар, доцільно введення гнотобіологіческого (стерильного) режиму. Новонароджені, що народилися від матерів, які є носіями маркерів гепатиту В, С, BD, ВІЛ-інфекції, сифілісу, обслуговуються в рукавичках і масках. 

Частота інфекцій, що передаються контактним шляхом (стафілококова, стрептококова тощо), в значній мірі знижується при дотриманні правил з миття рук та обробки поверхонь та предметів, що контактують з дитиною.

Всі палати та бокси, процедурні, перев'язувальні і функціональні кабінети повинні мати підведення гарячої і холодної води, забезпечені ліктьовим краном і педальним пристроєм для подачі рідкого бактеріоцидного мила. Витирати руки слід одноразовим рушником або стерильними серветками. При огляді новонароджених знезараження рук проводиться одним з таких способів: протирання рук тампоном, змоченим етиловим спиртом або 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину біглюконат, або 0,5% розчином хлораміну (занурення рук на 2 хв). Розчин змінюється після 10 обробок.

Всі маніпуляції з хворими новонародженими (особливо в перший тиждень життя або у хворих з сепсисом) необхідно проводити в одноразових рукавичках. У деяких відділеннях патології новонароджених навіть над ліжечком інфікованої дитини вивішують плакатик: Обережно! Я інфікований, будь ласка, надіньте рукавички!

При поширенні внутрішньолікарняної кишкової інфекції вимоги до обробки контактуючих поверхонь і рук повинні бути особливо суворими. 

Пеленальні столики, фонендоскопи, сантиметрові стрічки та інший інвентар, що контактує з дитиною, протирається 1% розчином хлораміну. Може бути використаний склад, що містить 3% перекис водню і 0,5% миючого засобу Прогрес, Айна, Лотос або Марічка.

Прибирання приміщень повинно проводитися 2 рази на добу. 

У відділеннях першого і другого етапу виходжування недоношених контактний шлях поширення нозокоміальної інфекції може залежати від порушення правил обробки кувезів. Кувез слід обрабляти кожні три дні і після останнього дня перебування в ньому дитини. Для зовнішньої обробки поверхні кувез використовують одну з таких засобів: 3% розчин перекису водню з 0,5% розчином миючого засобу або 1% розчин хлораміну. Обробка проводиться шляхом протирання стерильною ганчіркою з подальшим ополіскуванням її стерильною водою і висушуванням. Сухий кувез у відкритому вигляді опромінюють бактерицидною лампою протягом 60 хв. 

Профілактика катетер-асоційованих ускладнень проводиться відповідно до правил догляду за катетером. Прийнято ведення протоколу катетера, де фіксується дата його постановки, описується хід маніпуляції і подальше спостереження. Канюлі і заглушки катетера обробляють 70% етиловим спиртом, ранка ведеться відкритим способом і місце входу катетера обробляється 1 раз на добу 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину або 1 - 5% розчином повідону-йодіна протягом 30 с і далі 70% спиртом також у протягом 30 с. Всі маніпуляції з катетером персонал повинен здійснювати в одноразових рукавичках. Введення ізотонічного розчину натрію хлориду (фізіологічного розчину) для промивання катетера і гепарину для заглушки повинно проводиться з стерильних флаконах. Середня тривалість перебування катетера в порожнині не повинна перевищувати 7-10 днів, підключичний катетер підлягає зміні через провідник після 5 діб. При появі ознак запалення у країв ін'єкційного отвору катетер слід видалити, а ранку обробити антисептичним розчином. Після видалення катетера слід упевнитися в його стерильності, для чого кінчик катетера відправляють на бактеріологічне обстеження. Протокол ведення катетера закінчується датою видалення, характеристикою пункційної ранки, судини і результатом бактеріологічного посіву.

Профілактика госпітальних пневмоній полягає в попередженні можливості мікробного контамінирування дихальних шляхів. Це досягається, по-перше, забезпеченням стерильності при проведенні ендо-трахеального туалету, по друге, - правильною обробкою всіх елементів і блоків інгаляційної і дихальної апаратури, по-третє, - проведенням інтубації і всіх маніпуляцій з інтубаційною трубкою, перехідниками тощо з використанням одноразових рукавичок. Всі вироби з металу, скла, гуми, полімерних матеріалів повинні проходити передстерилізаційну підготовку: промивають, замочують у знезаражувальних розчинах типу 4% лізетола або інших миючих засобів, що містять перекис водню, обполіскуватися водою, висушуватися в сушильній шафі. Ретельність очищення від слідів дезинфікуючих засобів перевіряють фенолфталеїновою пробою. Дозволені до застосування з метою знезараження 2% розчин Виркон, 2% розчин Сайдекс, 2,5% розчин Глутерол. Після обробки знімних частин апарат збирають, дезінфікують у зібраному вигляді корпус, вентиляційні та наркозний блоки. Стан вентиляційної апаратури повинен контролюватися біопроба в плановому і вибірковому порядку. Звичайно, оптимально мати можливість заміни одноразовими всі трубки апарату ШВЛ.

Профілактика поширення інфекції харчовим шляхом забезпечується збереженням природного вигодовування. Збір, зберігання грудного молока, використання догодовування і штучних сумішей вимагають суворого санітарного регламенту. У приміщеннях для зціджування грудного молока повинні бути створені умови для миття, переодягання, обробки грудей. Всі ріжки зі зцідженим грудним молоком повинні маркуватися стерильними ярличками з прізвищем матері-годувальниці і датою зціджування. Молоко від донорів треба пастеризувати. Особливі вимоги пред'являються до роботи молочних кухонь, які повинні мати приміщення для миття посуду, стерилізації та зберігання молочних сумішей. Приготування, розлив і зберігання молочних сумішей повинно проводитися на молочній кухні спеціально виділеною медичною сестрою. Забруднення молочної суміші може відбутися на етапі її приготування, розливу і роздачі, а також при зберіганні. Можливі випадки інфікування фабричної упаковки. Не слід допускати до використання для пиття нестерильні розчини глюкози і сольові розчини.

Ще раз повторимо, що найважливішими шляхами зменшення госпітального інфікування в стаціонарах для новонароджених є:

використання матеріалів для одноразового застосування (пелюшки, шприци, голки, катетери, предмети догляду та ін);

централізоване приготування всіх розчинів, що вводяться новонародженому (!);

ретельна дезінфекція кувезів, апаратів для ШВЛ, інгаляторів (оптимально камерна обробка їх, але за відсутності її особливо важливо регулярно обробляти і змінювати воду в зволожувачах, а також змінювати після застосування у кожної дитини всі трубки, по яких йде зволожена киснево- повітряна суміш);

раціональна обробка рук персоналу (мийте руки! - мийте руки!! - мийте руки!) і використання одноразових рукавичок при будь-яких маніпуляціях з порушенням цілісності шкірних покривів, контактах з слизовими оболонками і їх виділеннями;

щоденне систематичне прибирання приміщення, де перебувають діти, з використанням антисептиків і періодична його повна санітарна про работка;

максимальне скорочення термінів перебування дитини в стаціонарі.