Релаксаційна терапія

Причиною підвищення артеріального тиску нерідко є стресові фактори. Більше того, у хворих ЕАГ та їх найближчих родичів часто відзначають підвищення тонусу симпатичної нервової системи і посилення вегетативних реакцій на психологічний стрес. Не дивно, що при лікуванні хворих АГ рекомендовано застосовувати методи релаксаційної терапії (медитація, метод зворотного біологічного зв'язку). Ефективність цих методів значною мірою залежить від бажання хворого і його готовності слідувати призначенням лікаря.

Існує велика кількість немедикаментозних методів лікування хворих АГ. Ці методи позбавлені таких недоліків медикаментозної терапії, як висока вартість препаратів і їх побічні ефекти.

Ефективність нелікових методів лікування має викликати здивування, враховуючи, що в розвитку АГ важливу роль відіграють несприятливі зовнішні фактори. Лікування, в основі якого лежить зміна способу життя, в першу чергу показано хворим з легкою та помірною АГ, що не представляє безпосередньої загрози для життя і здоров'я.

Антигіпертензивні препарати застосовують для зниження артеріального тиску, коли методи немедикаментозної терапії виявляються неефективними. В даний час доступні більше 100 різних антигіпертензивних препаратів, але в клінічній практиці найбільш широке розповсюдження отримали лікарські засоби чотирьох класів: діуретики, симпатолітики, вазодилататори та препарати, що впливають на активність ренінангіотензінової системи (таблиця 13.4). Механізми антигіпертензивної дії препаратів цих класів показані на мал. 13.10.

Діуретики протягом багатьох років з успіхом застосовували в лікуванні хворих АГ. Препарати цього класу знижують об'єм циркулюючої крові, СВ, середній АТ; вони найбільш ефективні у хворих легкої та помірної АГ без порушення функції нирок. Діуретики високоефективні при лікуванні хворих похилого віку і негрів (хворі цих груп найбільш чутливі до рівня натрію). За даними довгострокових клінічних досліджень, терапія діуретиками сприяє зниженню частоти ускладнень і смертності серед хворих АГ, при цьому вартість діуретиків нижче, ніж інших антигіпертензивних препаратів. Тіазидні (гідрохлортіазід) та калійзберігаючі (спіронолактон) діуретики посилюють виведення Na + і С1 нирками. Петльові діуретики (фуросемід) надають занадто виражену і короткочасну дію, що обмежує їх застосування в якості антигіпертензивних засобів.

До типових побічних ефектів діуретиків відносять підвищення рівня глюкози, холестерину і тригліцеридів у плазмі крові. Більше того, у хворих на тлі прийому діуретиків нерідко розвивається гипокліемія, гіперурикемія і порушується статева функція. Призначення препаратів цього класу у мінімальній дозі дозволяє досягти бажаного антигіпертензивного ефекту і знизити ризик побічних реакцій.

Симпатолитики перешкоджають звуженню периферичних судин, знижують ЧСС і зменшують скоротність міокарду. Альфаадреностімулятори центральної дії (метилдопа, клонідин) послаблюють симпатичний тонус серця, судин та нирок. Ці препарати мають виражену побічну дію і в сучасній клінічній практиці застосовуються рідко. Антагоністи адренергічних рецепторів, що використовуються у якості антигіпертензивних засобів, діляться на два класи: ар і р-адреноблокатори. агадреноблокатори (празозин) викликають розслаблення гладких м'язів і тим самим знижують ЗПСО. р-адреноблокатори (пропранолол) зменшують ЧСС і скоротність міокарда, що призводить до зниження СВ. Крім того, препарати цього класу інгібують секрецію реніну (і, отже - ангіотензину II), в результаті чого зменшується ЗПСО. Типовими побічними ефектами р-адреноблокаторів є слабкість, імпотенція і гіперглікемія. Препарати цього класу несприятливо впливають на метаболізм ліпідів: на тлі прийому більшості р-адреноблокаторів підвищується рівень тригліцеридів і знижується концентрація холестерину ЛВР. Необхідно зазначити, що р-адреноблокатори з внутрішньою активністю або здатні також блокувати а-адренорецептори, не чинять несприятливого впливу на рівень холестерину ЛВП.

Крім того, в повсякденній клінічній практиці широко застосовуються периферичні вазодилататори - антагоністи кальцію, гідралазин і міноксидил. Антагоністи кальцію блокують вхід Са + + в кардіоміоціти і гладком'язові клітини, знижуючи їх здатність до скорочення. Хворим АГ часто призначають антагоністи кальцію пролонгованої дії (препарати, що приймаються один раз на добу). Препарати короткої дії для терапії АГ в даний час не використовують, оскільки вони менш зручні (прийом 2-3 рази / добу) і можуть збільшувати ризик серцево-судинних ускладнень (є дані про збільшення частоти інфаркту міокарда на тлі прийому антагоністів кальцію короткої дії). Гідралазин і міноксидил здійснюють пряму розслаблюючу дію на гладкі м'язи прекапілярних артеріол. Після впровадження в практику препаратів нових класів, які володіють менш вираженими побічними ефектами, гідралазин і міноксидил стали все рідше використовувати при лікуванні хворих АГ.

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) та антагоністи рецепторів ангіотензину II - це препарати, що впливають на активність ренінангіотензинової системи. Інгібітори АПФ перешкоджають перетворенню ангіотензину I в ангіотензин II (потужний вазоконструктор, мал. 13.6) і знижують секрецію альдостерону. На тлі прийому інгібіторів АПФ знижується ЗПСО і реабсорбція натрію в ниркових канальцях. Крім того, антигіпертензивний ефект інгібіторів АПФ пов'язують з підвищенням в плазмі крові концентрації вазодилататора брадикініну. Як правило, хворі добре переносять препарати цього класу, і в останні роки інгібітори АПФ все частіше застосовуються в повсякденній практиці. Показано, що терапія інгібіторами АПФ сприяє зниженню смертності серед хворих на інфаркт міокарда та хронічної систолічної серцевої недостатністю. Більш того, ці препарати можуть покращувати функцію нирок у хворих з діабетичною нефропатією. Найбільш часті побічні ефекти терапії інгібіторами АПФ - минущий сухий кашель (мабуть, внаслідок підвищення концентрації брадикініну), гіпокаліємія і азотемія.

Антагоністи рецепторів ангіотензину II - це новий клас антигенів пертензівних препаратів, які блокують зв'язування ангиотензина II зі специфічними рецепторами (наприклад, ATt) в кровоносних судинах і інших органах (мал. 13.6). Антигіпертензивний ефект цих препаратів пов'язаний з інгібуванням дії ангіотензину II, що супроводжується розширенням судин та зниженням секреції альдостерону. За результатами клінічних досліджень, антигіпертензивна ефективність інгібіторів АПФ і антагоністів рецепторів ангіотензину II приблизно однакова. До переваг антагоністів рецепторів ангіотензину II слід віднести відсутність такого побічного ефекту як сухий кашель.

Велика кількість доступних антигіпертензивних препаратів нерідко ускладнює вибір найбільш ефективного лікарського засобу для початку лікування даного хворого. Відповідно до рекомендацій the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, до препаратів першого ряду відносяться діуретики, р-адреноблокатори інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, проадреноблокатори та препарати, що блокують як а-, так і р-адренорецептори. Разом з тим, наголошується, що лікування хворих АГ слід починати з призначення діуретиків або р-адреноблокаторів. Результати клінічних досліджень вказують на те, що терапія цими препаратами супроводжується зниженням захворюваності та смертності, а їх вартість значно нижче вартості інших антигіпертензивних засобів. Ці рекомендації залишаються предметом дискусій, оскільки існують антигіпертензивні препарати інших класів, не менш ефективні і краще переносяться, ніж діуретики і р-адреноблокатори. У більшості випадків медикаментозна терапія АГ проводиться протягом багатьох років, тому при виборі антигіпертензивного препарату вкрай важливо враховувати його побічна дія і вплив проведеного лікування на якість життя хворих.

Існують і інші принципи вибору антигіпертензивного препарату. По-перше, пропонована схема лікування повинна відповідати стану хворого. Наприклад, хворому молодого віку з симптомами тривоги і АГ в гиперкинетичній фазі доцільно призначити р-адреноблокатори. У більш старшому віці, коли рівень АТ буде залежати, в основному, від опору периферичних судин, той же хворий може отримувати терапію вазодилататорами (наприклад, антагоністами кальцію пролонгованої дії).

Іншим важливим принципом антигіпертензивної терапії є призначення кількох препаратів в комбінації, оскільки дія одного лікарського засобу може бути ослаблена в результаті активації природних компенсаторних реакцій організму. Наприклад, зниження кровопостачання нирок на тлі прийому гідралазину (прямий вазодилататор) може супроводжуватися компенсаторною активацією ренінангіотензинової системи, затримкою води в організмі і, отже, зменшенням антигіпертензивного ефекту. Призначення препаратів з різними механізмами дії дозволяє вирішити цю проблему. Наприклад, для запобігання небажаного збільшення об'єму циркулюючої крові прямі вазодилататори нерідко призначають в комбінації з діуретиками в низьких дозах.

Артеріальна гіпертензія - це одна з найбільш важливих проблем сучасної медицини. Артеріальна гіпертензія характеризується високою поширеністю, часто призводить до тяжких ускладнень і нерідко має неясну етіологію. Обстеження і лікування хворих АГ неможливо без розуміння причин порушення нормальної фізіології серцево-судинної системи. Однак, оскільки етіологія АГ у більшості хворих невідома, це захворювання залишається предметом творчих роздумів та інтенсивних наукових досліджень.

Висновок

Артеріальна гіпертензія - стійке підвищення діастолічного (> 90 мм рт.ст.) та / або систолічного (> 140 мм рт.ст.) артеріального тиску.

У 95% випадків етіологія АГ невідома (есенціальна АГ). Типові причини вторинної АГ: 1) поразка паренхіми нирок, 2) рено-васкулярная гіпертензія, 3) феохромоцитома, 4) коарктація аорти, 5) первинний альдостеронізм.

У більшості хворих АГ протікає безсимптомно, аж до розвитку ускладнень. Ускладнення АГ: 1) мозковий інсульт, 2) інфаркт міокарда, 3) серцева недостатність, 4) аневризма і аневризма аорти, 5) ураження нирок, 6) ретинопатія.

Лікування хворих АГ включає зміну способу життя, характеру харчування і, при необхідності, медикаментозну терапію. До препаратів першого ряду в даний час відносять діуретики, р-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію пролонгованої дії і 04-адреноблокатори.