Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


Ретинопатія недоношених вперше була описана в 1 9 4 2 м. m. Т е р р і під назвою ретролетальна фіброплазія. Це захворювання зустрічається переважно у дітей з масою тіла при народженні менше 1 5 0 0 г, так як вражає незрілу сітківку. Частота його зростає зі зменшенням терміну гестації (табл. 8.21). Частота діагностики ретинопатії в лікарні для недоношених дітей Санкт-Петербурга представлена ??в таблиці 8.22.

Ретинопатія недоношених - це судинно-проліферативне ураження сітківки, що може призвести до необоротної сліпоти. Відомо, що в США щорічно в зв'язку з ретинопатією недоношених втрачає зір близько 500 дітей.

Ретинопатія недоношених

В 1 9 Травня 1 м. були опубліковані дані клінічних спостережень К.Кембел-ла, в яких висловлено припущення, що важливим етіологічним фактором розвитку ретинопатії недоношених є інтенсивна кіслородоте-рапія.

У 70-і роки XX століття в неонатології значно підвищився рівень контролю за вмістом кисню в крові і в вдихуваних газах. З'явився ряд праць, в яких доводилося, що ретинопатія розвивалася у дітей, напруга кисню в крові яких не перевищувала нормальних величин. Більше того, у деяких з них, найбільш незрілих, ретинопатія розвивалася, навіть якщо вони зовсім не отримували додатково кисень. Нарешті, в 1980 р. з'явилося повідомлення, що ретинопатія розвинулася у дитини з уродженим пороком серця, у якого напруга кисню в крові не досягало нормального рівня.

Надалі науково-експериментальними роботами була доведена пошкоджує роль гіпоксії в розвитку проліферативних стадій ретинопатії і тим самим у погіршенні результату захворювання. Відсутність об'єктивних методів контролю гіпоксичних станів, використання все ще в деяких відділеннях патології недоношених дітей як критерію гіпоксії такої ознаки, як ціаноз шкіри, призводить до розвитку більш важких стадій хвороби, що вимагають оперативних втручань. Вплив гіпоксії в пісна-Тальному періоді призводить до більш важкого перебігу хвороби, обозначаемому діагнозом ретинопатія недоношених плюс хвороба.

Недавні рандомізовані перспективні дослідження, проведені у багатьох неонатальних центрах, чітко продемонстрували значну варіабельність частоти виникнення захворювання як в різних областях однієї країни, так і в різних центрах для недоношених дітей. На сьогодні немає чіткого уявлення, які економічні і соціологічні фактори, які особливості виходжування можуть призводити до такої значної різниці у частоті виникнення ретинопатії.

Патогенез. Класична теорія патогенезу ретинопатії недоношених була опублікована в 1953 р. А. Петзом і Н. Аштон; в ній представлена ??наступна послідовність розвитку процесу:

Початковим ланкою є вазоконстрикція судин незрілої клітковини внаслідок відносного підвищення Ро2 в крові в результаті переходу дитини на легеневий тип дихання після народження і додаткової оксигенації в порівнянні з внутрішньоутробною життям, а також додаткової оксигенотерапії.

Звуження просвіту судин і подальша перманентна оклюзія судин, якщо вазоконстрикція зберігається.

У міру повернення напруги кисню в артеріальній крові до рівня, який існує при диханні навколишнім повітрям, відзначається проліферація ендотелію з резидуальних судинних сплетінь, прилеглих до спавшиеся судинах в період відносної гіпероксіі.

Триваюче поширення цих судинно-проліферативних елементів до сітківки і, в деяких випадках, в склоподібне тіло приводить

до появи крововиливів, сприяє фіброзу і розростання глиальной тка ні з подальшими вітреоретінальние тракції і остаточної відшаруванні сітківки.

Ця теорія патогенезу була доведена на експериментальних тварин (новонароджених кошенят і цуценят).

В 1 9 8 8 р. Ф. Кремзером і Х. Хіттнер запропонована альтернативна теорія, яка вказує на найбільш важливу роль веретеноподібних клітин в неоваску-лярні процесі склоподібного тіла.

У дослідженні, виконаному Е. Е. Дубініної та Л. Н. Софронової (1994), показано, що активність основних ферментів антиоксидантного захисту (АОЗ) - супероксиддисмутази (СОД) і каталази (Кат) початково нижче у хворих (у яких згодом розвивається ретинопатія ) недоношених в порівнянні з доношеними дітьми. У недоношених з ретинопатію, у порівнянні з дітьми, її не мають, активність СОД і Кат еритроцитів в період між 1 0 - м і 3 0 - м днем ??життя була особливо низькою, що стало підставою для пропозиції методу раннього виявлення групи недоношених високого ризику по розвитку ретинопатії (до появи офтальмологічних ознак) на підставі визначення активності ферментів-антіоксідан-тов. Ведення цієї групи дітей вимагає особливо ретельного контролю окси-генотерапії, попередження гіпоксичних кризів для зменшення частоти і зниження тяжкості захворювання.

Класифікація. У 1987 р. прийнята міжнародна класифікація ретинопатії недоношених. Ця класифікація дозволяє визначити два параметри захворювання: його локалізацію і ступінь розвитку судинної реакції.

Гостра фаза захворювання по даній класифікації має 5 стадій:

- Демаркаційна лінія (початковий ознака ретинопатії недоношених) ще вузька, відокремлює передню аваскулярний частина сітківки від васкуляр-ної задньої частини;

- Демаркаційна лінія розростається, стає вище і ширше, отримує назву демаркаційного валу;

- Демаркаційний вал з екстраретінальной фіброваскулярной проліферацією. У цій стадії захворювання стає видимою фіброваскулярной полі-фераціі в тканини на додаток до демаркаційної валу. Дуже важливо, щоб діагностика була проведена саме в даній стадії, тому що нові дані з вивчення ефекту кріотерапії вказують, що це найбільш підходяща стадія для її проведення;

- Часткова відшарування сітківки;

V - повна відшарування сітківки.

Надалі настає рубцева фаза, яка також має кілька стадій і розвивається або шляхом активного процесу, або шляхом регресії.

Діагностика. Найбільш суттєвим аспектом офтальмологічного спостереження за недоношеними новонародженими є ефективний скринінг ретинопатії і, при виявленні захворювання, лікування в гострій фазі шляхом кріопексіі, лазерокоагуляции.

Непряма офтальмоскопія повинна бути проведена у віці 3-4 тижнів. і в подальшому кожні 7-10 днів, якщо є активна фаза захворювання. Без сумніву, важливо діагностувати захворювання на ранніх стадіях, проте огляд до 4-го тижня життя рідко виявляє ознаки ретинопатії. У більшості дітей захворювання вперше виявляється між 7-й і 9-м тижнями життя (46,2%).

Профілактика. Уважний контроль за оксигенотерапией (моніторування F92 крові, Fio2 вдихається суміші) має певний ефект в предуп-нов частоти захворювання ретинопатію, але кисень не є єдиним чинником ризику розвитку цього захворювання. Небезпека розвитку ретинопатії в першу чергу пов'язана з малим гестаційним віком дитини, тому профілактика передчасних пологів буде і профілактикою захворювання.

Крім того, збільшенню частоти ретинопатії сприяють переливання крові, недостатність вітамінів Е та А, гіперкапнія і ацидоз, інфекції, лікарські речовини (індометацин), перинатальні анемії недоношених. Так як переливання донорської крові дорослої є одним з найбільш небезпечних факторів, що сприяють розвитку ретинопатії, рекомендується недоношеним дітям з масою тіла менше 1500 г на першому місяці життя після замінних переливань крові та будь-яких інших трансфузій крові протягом двох днів призначення всередину вітаміну Е в дозі 40 -50 мг / кг (звичайна профілактична доза - 10-20 мг / кг протягом місяця).

Припущення про провідну роль недостатності антиоксидантного захисту в генезі ретинопатії недоношених, що виникає внаслідок накопичення активних форм кисню (супероксидний аніон-радикал, синглетний кисень, гіпохлорид перекису тощо), було підтверджено експериментальними даними на моделях ретинопатії недоношених (кошенята, щурята). У тканинах очей цих тварин виявлено знижене кількість супероксиддисмутази. На підставі цих даних в дитячій міській лікарні № 17 Санкт-Петербурга проведено рандомізоване подвійне сліпе із застосуванням плацебо пілотне клінічне дослідження з профілактичного застосування екзогенної супероксиддисмутази у дітей з ОНМТ. Препарат ерісод закопували по 1 краплі 6 разів на день з 7-10-го дня життя протягом 1, 5 -2 міс. Отримано достовірні позитивні результати: зниження тяжкості патологічного процесу (стадії захворювання), зменшення агресивності необхідного додаткового офтальмологічного лікування. Крім того, у дітей, які отримували ерісод, захворювання розвивалося в більш пізні терміни, коли стан дитини був більш стабільним і він досягав вже більшої зрілості, що також покращувало результат. Дані висновки потребують підтвердження більш розширеним дослідженням.

Лікування. Рандомізовані дослідження останніх років, що стосуються ефективності застосування кріотерапії або лазеропексіі в лікуванні гострої фази ретинопатії, довели, що цей метод повинен застосовуватися у хворих, у яких захворювання досягло II-III стадії. Попередні дані свідчать, що частота відшарування сітківки в результаті цього лікування зменшується на 50%. Можливо, у деяких хворих це оперативне втручання слід проводити на більш ранніх стадіях.

Приблизно у 25% дітей після оперативного лікування патологічний процес не припиняється, і відшарування сітківки прогресує. У лікуванні рубцевої стадії використовується вітректомія, однак з приводу її результатів існують суперечливі думки. Успішне анатомічне повернення відшарованої сітківки може бути виконано, але надії на функціональне відновлення не виправдалися. В даний час вважається, що використання вітректоміі, лензектоміі недостатньо ефективно.

Прогноз. У значної частини дітей з ретинопатією розвиток захворювання припиняється на першій стадії, і є позитивна динаміка без лікування (близько 80%). Проте порівняльне вивчення функції зору у недоношених дітей, які перенесли ретинопатію в період новонароджене ™, і у дітей, у яких не було ретинопатії, показало, що до 6-10 років у 55% ??дітей з регресувати ретинопатію в анамнезі були страбізм, амбліопія і значні аномалії рефракції. Необхідно зазначити, що у 36% дітей з масою тіла при народженні до 1 1 0 0 г, не перенесли ретинопатію, мають місце ті ж порушення зору. Тому всі маловагі недоношені діти з будь-якою стадією ретинопатії повинні надалі дуже уважно спостерігатися офтальмологом.

Неврологічні порушення, затримка розумового розвитку та психосоціальні проблеми, які виявляються у дітей, які перенесли важку ретинопатію недоношених, переконують в тому, що таких дітей слід якомога раніше направляти в усі відповідні служби підтримки, включаючи ті установи, які здійснюють виконання програм раннього втручання та консультування сім'ї , щоб забезпечити їх оптимальне пізнавальний і емоційний розвиток.